2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Медицинская_бактериология_Соколова_Т_Н_

Лямблиоз. Это заболевание, вызываемое простейшими, тип

Sarcomastigophora, вид Lamblia intestinalis (Giardia lamblia) (гиар-

доз). Заболевание проявляется поражением кишечника. Передается фекально-оральным путем.

Лабораторная диагностика лямблиоза

Диагноз ставят на основании микроскопии нативных препаратов, обработанных раствором Люголя из испражнений и дуоденального содержимого.

Мочеполовой трихомоноз. Это заболевание, вызываемое про-

стейшими; тип Sarcomastigophora, вид Trichomonas vaginalis.

Лабораторная диагностика мочеполового трихомоноза

Проводят микроскопию мазков из влагалища, шейки матки, уретры. В свежих нативных препаратах хорошо видны подвижные паразиты. Также мазки фиксируют и окрашивают по РомановскомуГимзе.

Ассоциативные инфекции простейших

схламидиями, микоплазмами, гонококком

Ворганизме человека могут развиваться заболевавния, вызван-

ные простейшими и микроорганизмами одновременно. Они называются ассоциативными инфекциями. Связанно это с тем, что хламидии, которые являются облигатными паразитами, микоплазмы и гонококки, которые являются факультативными внутриклеточными паразитами. Они способны проникать и размножаться внутри клеток простейших. В таком состоянии они находятся в органах и тканях человека. Это делает их неуязвимыми для фагоцитов и антител макроорганизма, а также снижает эффективность антибиотикотерапии. Такие смешанные инфекции трудно лечатся и чаще всего склонны к переходу в хронические.

КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ

Контрольные вопросы

1.Клиническая микробиология: определение, задачи, методы, объекты исследования.

2.Условно-патогенные микроорганизмы: основные группы, отличительные особенности.

3.Оппортунистические инфекции: определение, условия развития, микробиологическая диагностика.

4.Внутрибольничные инфекции: определение, причины широкого распространения, этиологическая структура, больничные эковары,

82

условия развития, патогенетические особенности, особенности иммунитета, диагностика, профилактика.

5.Бактериемия: определение, этиология, патогенез, особенности диагностики.

6.Сепсис: определение, условия развития, микробиологическая диагностика.

7.Токсико-септический шок.

Клиническая микробиология - раздел медицинской микробиологии, который изучает микробиологические аспекты этиологии, патогенеза и иммунитета микробных заболеваний в неинфекционных стационарах. Эти заболевания еще называют внутрибольничными,

госпитальными, ятрогенными или нозокомиальными инфекциями.

Основная задача клинической микробиологии - это разработка и реализация методов лабораторной диагностики, специфической профилактики и лечения этих заболеваний.

Объект исследования клинической микробиологии - патогенные и условно-патогенные для человека микроорганизмы, вызвавшие эти заболевания, а также механизмы их болезнетворного действия, общие закономерности развития инфекционных процессов.

Отличительной особенностью условно-патогенных микроорга-

низмов является их повсеместность обитания, они свободно живут на пищевых продуктах, почве, в воде, лекарственных препаратах. Ус- ловно-патогенные микроорганизмы могут обитать в различных биотопах организма человека и являются нормальной микрофлорой тела человека. Патогенность проявляется в способности быстро адаптироваться в биотопе, вырабатывать эндотоксин и ферменты-токсичности. Для популяции условно-патогенных микроорганизмов характерны такие признаки:

многочисленность особей,

гетерогенность,

высокая изменчивость,

формирование устойчивости к антибиотикам, дезинфектан-

там и антисептикам.

Условно-патогенные микроорганизмы способны вызывать ин-

фекционный процесс в любых тканях организма. Развитию таких заболеваний способствует снижение иммунитета, которое развивается при тяжелых соматических заболеваниях, большой кровопотере, переохлаждении и других факторах. В стационарных лечебных учреждениях создаются условия, благоприятные для распространения этих

83

микроорганизмов, имеется ослабленный контингент людей, восприимчивых к заражению. К ним относятся бактерии, грибы, простейшие и вирусы.

Основные группы условно-патогенных микроорганизмов, которые чаще всего вызывают заболевания:

1)грамположительные кокки,

2)энтеробактерии,

3)псевдомонады,

4)кандиды,

5)пневмоцисты.

Оппортунистические инфекции - это инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, являющимися нормальными обитателями нашего организма, и в нормальных условиях не способные вызывать заболевания. Термин «оппортунистические инфекции» появился в конец XX века и был связан с ростом иммунозависимых заболеваний, например, таких как СПИД. Для возникновения оппортунистической инфекции необходим важный фактор - снижение иммунитета, т. е. защитных свойств организма. Для здорового человека, как правило, такая микрофлора не представляет угрозы. Микроорганизмы, вызывающие оппортунистические инфекции, могут поражать любые органы и ткани (полиорганный тропизм). Часто заболевания вызываются ассоциацией микроорганизмов. Смешанные или микст-инфекции возникают в результате одновременного, а чаще последовательного заражения человека несколькими видами возбудителей. Клинические проявления таких заболеваний мало специфичны и будут зависеть не от вида микроорганизма, а от локализации процесса. Могут носить как бессимптомный характер, так и могут развиться тяжелые осложнения с распространением микроорганизмов по всему организму человека (генерализация процесса). Оппортунистические инфекции характеризуются длительным течением и склонностью к хронизации.

Заболевания, вызванные оппортунистическими инфекциями:

вирус папилломы человека (ВПЧ),

герпес,

кандидоз,

криптококкоз,

криптоспоридиоз,

лимфома,

МАК,

84

пневмоцистная пневмония,

саркома Капоши,

токсоплазмоз,

туберкулез,

цитомегаловирус и другие.

Микробиологическая диагностика оппортунистических инфекций

Микробиологическая диагностика оппортунистических инфекций основана, прежде всего, на установлении возбудителя (возбудителей) болезни с помощью культурального метода исследования, определении их количества и факторов вирулентности. В задачу исследования входит также определение иммунологического статуса больного, выяснение источника и факторов передачи возбудителя.

Лечить оппортунистические инфекции достаточно сложно, т.к. у микроорганизмов нередко развивается множественная лекарственная устойчивость к антибиотикам, а сопротивляемость макроорганизма снижена.

Гнойно-воспалительные оппортунистические инфекции сопровождаются развитием гнойного или серозно-гнойного воспаления микробной этиологии. По течению они могут быть:

а) острыми и б) хроническими.

По объему поражений:

а) местными (локальными), б) системными, в) генерализованными.

Оппортунистические инфекции также подразделяют по проис-

хождению, локализации и этиологии.

Причиной возникновения гнойно-воспалительных оппортунистических инфекций могут быть ожоги и раны. При нарушении целостности кожных и слизистых покровов возникает доступ условнопатогенным микроорганизмам во вглубь лежащие ткани и органы, которые не обладают такими защитными свойствами, как поверхностные покровы. Если больной находится в стационаре, то инфицирование раны может происходить больничными эковарами, которые отличаются устойчивостью к факторам неспецифической защиты организма хозяина и антибиотикорезистентностью. Они вытесняют внебольничные варианты из раны.

85

Операционные раневые инфекции подразделяют на эндогенные

и экзогенные, первичные и вторичные.

Эндогенные инфекции попадают в рану с кожи в области операционного поля и содержат собственную микрофлору.

Экзогенные инфекции содержат смешанную микрофлору, в которой к собственной присоединяются больничные варианты бактерий. Ожоговая инфекция подобна раневой. Чаще всего это смешанная микрофлора, высокоустойчивая к антимикробным препаратам. Она постоянно изменяет видовой и вариантный состав. При поверхностных ожогах преобладают стафилококки, пиогенные стрептококки, псевдомонады, энтеробактерии. При глубоких ожогах – анаэробные бактерии. Ожоговая инфекция часто осложняется сепсисом и при больших площадях поражения приводит к высокой летальности.

Этиология оппортунистических гнойно-воспалительных инфекций

Острые гнойные воспаления различных органов и тканей, как правило, вызывают грамположительные кокки. При хронических воспалениях к ним присоединяются грамотрицательные бактерии.

По локализации оппортунистические гнойно-воспалительные инфекции подразделяют на инфекции: брюшной полости и ЖКТ,

бронхолёгочных заболеваний, урологические.

Причиной оппортунистических гнойно-воспалительных инфекций брюшной полости и ЖКТ чаще всего является кишечная микрофлора, относящаяся к условно-патогенным бактериям рода Klebsiella,

Hafnia, Enterobacter, Enterococcus, Proteus, Сitrobacter, Сorynebacterium, Veillonella, Аcidominococcus, Аnaerovibrio, Вutyrovibrio, Vibrio, Campylobacter, Clostridium, Eubacterium, Wolinella и др.

Наиболее часто острые кишечные инфекции вызывают условно-

патогенные энтеробактерии, псевдомонады, кампилобактеры, парагемолитический вибрион, золотистый стафилококк, Enterococcus, C. perfringens.

Заболевания, вызванные этими микроорганизмами, чаще протекают как токсикоинфекции, реже – микробной интоксикации (стафилококковая и клостридиальная) и инфекционного заболевания (эшерихиозы, кампилобактериозы).

Причина бронхолёгочных заболеваний оппортунистических инфекций - прежде всего вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, ри-

86

новирусы, в ряде случаев – бактерии (пневмококк, гемофильная палочка), затем присоединяются другие условно-патогенные бактерии, микоплазмы (реже – грибки) и процесс приобретает гнойновоспалительный характер. Возникают бронхиты, пневмонии, абсцессы и гангрены лёгкого.

Острую пневмонию чаще всего вызывают пневмококки самостоятельно или в составе бактериальной ассоциации. У детей причина острых пневмоний до 30% - это вирусные и микоплазменные заболевания. Причина хронических бронхитов и пневмоний - микробные ассоциации, в состав которых входят пневмококки, гемофилы, легионеллы, эшерихии, клебсиеллы и др. Возможно присоединение услов- но-патогенных (атипичных) микобактерий.

Особую группу представляют больные пневмонией с иммунодефицитными состояниями. Эти пневмонии характеризуются высокой степенью летальности до 80%. Причиной ее возникновения являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Клинические проявления в сильной степени зависят от этиологии. Так, P.aeruginosa, S. pneumoniae вызывают бурное начало заболевания, в легких появляются единичные большие уплотнения, в крови уменьшается количество гранулоцитов (нарастает гранулоцитопения). L. pneumophila вызывает пневмонию с диффузными альвеолярными инфильтратами, присоединяется поражение ЖКТ и печени. Подострое начало, интерстициальный инфильтрат, в крови Т-клеточный иммунодефицит характерны для пневмонии, вызванной P. carinii. Медленное развитие, присоединение вторичной инфекции, Т- клеточный иммунодефицит, все это характерно для пневмонии, при-

чина которой туберкулёзная палочка, нокардии или патогенные грибки.

Причина оппортунистических урологических инфекций Этиологией гнойно-воспалительных инфекций мочевыводящих

путей чаще всего являются энтеробактерии, попавшие восходящим путем из ЖКТ через уретру. В почки и мочевыделительную систему они могут проникать гематогенным путем, при травмах, контакте с инфицированными органами малого таза. Поражение почечной паренхимы в основном вызывают грамположительные кокки. Причиной простатита у мужчин становятся бактерии из числа энтеробактерий и грамположительных кокков, а также небактериальные инфекции, вызванные трихомонадами и кандидами. Причиной невенерических инфекций женских половых органов являются пиогенные микроорга-

87

низмы, чаще анаэробы, реже актиномицеты, грамположительные кокки, энтеробактерии, которые часто присоединяются к анаэробам. Вульвовагиниты вызывают кандиды, трихомонады, микоплазмы. Туберкулёзная палочка может вызвать гранулематозные инфекции, попадая в половые органы гематогенным заносом из первичного очага в лёгких или кишечнике.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Внутрибольничные инфекции (синонимы: нозокомиальные,

госпитальные, ятрогенные) инфекции, которые возникают у пациентов вследствие оказания им медицинской помощи в больничном стационаре в амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому.

Источником внутрибольничных инфекций являются:

1.Пациенты (иногда посетители, студенты), имеющие клинически выраженную инфекцию, носители инфекции и колонизированные условно-патогенными микроорганизмами. При этом пациенты, как источники инфекции, могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала, или для самих себя.

2.Объекты окружающей среды: условно-патогенные микроорганизмы способны длительное время сохраняться и размножаться на

ив различных объектах больничной среды. Дистилляторы, системы отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательные устройства, увлажнители воздуха и тому подобные устройства, любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но и растворы для парентерального введения) могут послужить благоприятной средой для условно-патогенных (особенно грамотрицательных бактерий). Некоторые возбудители внутрибольничных инфекций способны активно размножаться в растворах, бедных питательными веществами (подобно тому, как размножаются в дистиллированной воде P. aeruginosa и другие псевдомонады), и даже расти в растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов.

3.Медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи

имягких тканей, а также медицинские работники, больные или носители традиционных инфекций (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.).

Заражение может происходить:

а) экзогенным путем (контактным, воздушно-капельным, алиментарным),

б) эндогенным путем в результате аутоинфекции,

88

в) при использовании инструментальных методов лечения и обследования больных (ятрогенный способ), когда микробы попадают непосредственно во внутреннюю среду организма, минуя естественные барьеры.

Заражение из окружающей среды наиболее характерно для внутрибольничных инфекций, вызываемых Aspergillus spp. и Legionella spp. Для них это, практически, единственно возможный способ распространения.

Широкое внедрение в лечебную практику антибиотиков приводит к нарушению нормальной микрофлоры организма, способствует появлению устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, так назы-

ваетых резистентных штаммов.

Резистентные штаммы ответственны за большинство случаев экзогенных инфекций, тяжелого течения заболеваний и вспышек внутрибольничных инфекций. В настоящее время резистентные штаммы сформировались у многих условно-патогенных бактерий, принадлежащих к различным семействам, родам, видам:

1)Staphylococcus aureus и S. epidermidis - резистентные к мети-

циллину (оксациллину) и/или ванкомицину и/или ципрофлоксацину и/или β-лактамазопродуцирующие;

2)Enterococcus faecalis и E. faecium - резистентные к ванкоми-

цину;

3)Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli,

Serratia marcescens - резистентные к цефтазидиму и/или цефтриаксону и/или гентамицину;

4)Pseudomonas aeruginosae - резистентные к имипенему и/или цефтазидиму и/или ципрофлоксацину;

5)Acinetobacter calcoaceticus - резистентные к цефтазидиму;

6)Streptococcus pneumoniae - резистентные к бета-лактамным антибиотикам.

Резистентные штаммы условно-патогенных бактерий обусловливают развитие госпитальных инфекций во всех типах больничных стационаров, но особенно часто - в отделениях интенсивной терапии

иреанимации, онкологических, ожоговых, травматологических, урологических, хирургических, пульмонологических и др. Эти микроорганизмы являются основными возбудителями внутрибольничных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, послеоперационных раневых инфекций у пациентов без вскрытия полых органов, нагноений ожоговых и травматических ран, бактериемий и сепсиса. Внут-

89

рибольничные инфекции, вызванные лечебными и диагностическими мероприятиями (катетеризация сосудов и мочевого пузыря, эндоскопические исследования, проведение искусственной вентиляции легких и др.) стали называть, соответственно, катетерассоциирован-

ные инфекции, связанные с внутрисосудистыми катетерами: ме-

стные, метастатические, инфекции крови (S. epidermidis и S. aureus, E. faecalis и E. faecium и др.); катетерассоциированные инфекции мо-

чевыводящих путей (E. faecalis, Enterobacteriaceae, S.epidermidis, P. aeruginosae и др.), вентиляторассоциированные пневмонии, свя-

занные с нахождением пациентов на искусственной вентиляции лег-

ких (P. aeruginosae, Enterobacteriaceae, S. aureus и S. epidermidis и

др.), послеоперационные пневмонии (S.pneumoniae, S. aureus и S. epidermidis, Enterobacteriaceae и др.) и другие заболевания.

Микробиологическая диагностика внутрибольничных инфекций

Для диагностики внутрибольничной инфекции, вызванной ус- ловно-патогенными микроорганизмами, очень важно отличить (дифференцировать) возбудителей инфекционного процесса от естественной микрофлоры, поэтому основной метод микробиологической диагностики - культуральный. Большое значение в исследовании причины внутрибольничной инфекции имеют количественные методы определения степени обсемененности исследуемого образца, когда из исследуемого материала выделяют микроорганизмы и подсчитывают их число. Разработаны количественные и полуколичественные критерии для определения основного возбудителя болезни. Обязательно определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. При наличии ассоциации микроорганизмов (нескольких видов) учитывают чувствительность к лекарственным веществам всех ассоциантов, присутствующих в исследуемом материале. На основании антибиотикограммы подбирают препараты, которые могут быть использованы для лечения.

Серологические методы диагностики значительно менее информативны, чем при заболеваниях, вызванных другими патогенными микробами (это объясняется медленным накоплением антител против этих микроорганизмов и их сравнительно невысоким титром). В основном используют реакцию агглютинации, реакцию непрямой гемагглютинации и некоторые другие методы.

Угрожающим для жизни пациента осложнением при оппортуни-

90