2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д
.pdfзначительным повышением температуры и сильными болями в крестце; продолжительность этого периода примерно 3 дня. При ветряной оспе повышения температуры, предшествующего высы панию, либо совсем не бывает, либо он продолжается не более суток; боли в пояснице, как правило, не наблюдаются. Высыпание сопровождается при натуральной оспе снижением, а при ветряной оспе повышением температуры.
При натуральной оспе сыпь появляется в определенной последовательности: на лице, кистях, туловище, конечностях; при ветряной оспе высыпание происходит без всякого порядка, толчками. При натуральной оспе сыпь особенно обильна на лице, руках; она почти всегда имеется на ладонях и подошвах; при ветряной оспе сыпь наиболее обильна на туловище, а на ладонях и подошвах она почти всегда отсутствует.
При натуральной оспе элементы сыпи имеют значительную плотность и расположены в глубине кожи на инфильтрированном основании; оспины многокамерные, не спадаются при проколе, имеют пупковидное вдавление.
При ветряной оспе элементы сыпи сидят поверхностно, основание их не инфильтрировано, при проколе они спадаются (так как являются однокамерными); пупковидные вдавления могут наблюдаться лишь у некоторой части элементов. При натуральной оспе на том или ином ограниченном участке кожи все элементы находятся в одной стадии развития (мономорфизм); при ветряной оспе вследствие толчкообразности высыпания элементы сыпи развиваются неодновременно, поэтому сыпь характеризуется полиморфизмом.
При натуральной оспе всегда имеется более или менее обильная сыпь на слизистых оболочках; при ветряной оспе высыпание на слизистых оболочках обычно скудно или отсутствует.
Для дифференциальной диагностики могут быть использованы лабораторные методы, описанные в разделе «Натуральная оспа». Наконец, большое значение для дифференциальной диагностики
имеют данные эпидемиологического анамнеза. |
|
|
Буллезная форма |
ветряной оспы может |
быть смешана с |
п е м ф и г у с о м . |
Она отличается наличием, |
помимо больших |
пузырей, типичных ветряночных везикул с нередкой локализацией на волосистой части головы.
И м п е т и г о отличается от ветряной оспы преимуще ственно локализацией на лице, руках, дряблостью пузырьков с быстрым нарушением их целости и последующим образованием гнойных корок.
С т р о ф у л ю с иногда может |
сопровождаться образованием |
пузырьков на вершинах папул. |
В отличие от ветряной оспы |
элементы сыпи имеют большую плотность, локализуются главным образом на пояснице, ягодицах, тыльной поверхности конечностей и сопровождаются сильным зудом; повышения температуры не наблюдается. Течение длительное.
201
В а к ц и н и ф о'р м н ы й i п у с т у л е з К а по ш и, или герпетическая экзема, может иметь большое сходство с ветряной оспой. Он возникает обычно у детей первого года жизни при наличии экземы или дерматозов. Высыпающие пузырьки сходны с ветряночными, но они локализуются главным образом на пораженной * экземой коже, имеют пупковидные втяжения. В отличие от ветряной оспы заболевание обычно протекает тяжело, с высокой температурой, которая держится до 10 дней.
Со с к а р л а т и н о й ветряная оспа может быть смешана в случае высыпания продромальной скарлатиноподобной сыпи. Обычно возникает мысль о двойной инфекции — об одновре менном развитии той и другой болезни. Скарлатина может быть исключена при отсутствии ангины, типичных изменений языка и, бледности носогубного треугольника. В некоторых случаях для уточнения диагноза необходимо наблюдение.
При распознавании ветряной оспы в случае необходимости могут быть использованы л а б о р а т о р н ы е м е т ю д ы (те же, что и при натуральной оспе).
П Р О Г Н О З
Ветряная оспа, как правило, заканчивается полным выздоровле нием. Смертельные исходы исключительно редки. Они наблюда ются лишь при развитии тяжелых осложнений, а также при гангренозной и геморрагической формах. Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. Тяжелые формы ветряной оспы и различные осложнения наблюдаются у истощенных и больных острыми и хроническими инфекциями детей. Ветряная оспа yxyдшaef течение многих инфекционных болезней (коклюш, корь, скарлатина, грипп и др.), способствуя развитию осложне ний; она может активировать хронически протекающие инфекции (туберкулез, дизентерию). Имеются многочисленные данные литературы, указывающие, что у детей, получивших гормоны коры надпочечников до заражения или в начале инкубационного периода, ветряная оспа иногда протекает очень тяжело, с геморра гическим синдромом; описаны смертельные исходы. Однако эту опасность не следует преувеличивать.
Д Е Ч Е Ц И Е ^ / |
1 |
Основой лечения является гигиеническое содержание больного, предупреждающее присоединение вторичной инфекции. Реко мендуется применение ванн из слабых растворов перманганата калия (необходимо избегать мацерации и повреждения ^везикул). Нужно следить за чистотой рук больного, ногти следует коротко подстригать. Применяют также смазывание везикул 1—2% раствором перманганата калия, 1—2% водным или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, смазывание индиффе-
202
рентными мазями. Полость рта следует прополаскивать слабыми дезинфицирующими растворами.
При развитии гнойник осложнений применяют антибиотики (пенициллин, эритромицин, тетрациклин и др.) При развитии гангренозной формы ветряной оспы, при затянувшейся вялой репарации следует применять стимулирующую терапию: пентоксил, гамма-глобулин и др. в сочетании с антибиотиками.
П Р О Ф И Л А К Т И К А
Основой профилактики ветряной оспы служат санитарные мероприятия. Больной ветряной оспой подлежит изоляции на 9 ^ней с мпмритадпя^^яия сыпи. Изопяттсто больного проводят в домашних условиях. В случае, появления заболевания ветряной оспой в больничном отделении или в доме ребенка, в детском доме больного изолируют в больничный бокс типа Мельцера. Опыт показал, что при условии ранней изоляции больного (при появлении у него первых пузырьков) можно предупредить появление новых заболеваний. После изоляции больного про ветривают помещение. Дезинфекцию проводить излишне, так как возбудитель болезни очень нестоек.
Для детей ясельного и дошкольного возрастало 3 лет), бывших в контакте с больными ветряной оспой и не болевших ранее этой инфекцией, применяют разобщение с 11-го до 21-го дня, считая с момента контакта.
С целью серопрофилактики рекомендовано внутримышечное введение гамма-глобулина (3—6 мл). По отзывам ряда клиници стов, этот метод снижает заболеваемость у привитых и смягчает течение болезни в случае, если она все же развивается.
Имеются попытки применения активной иммунизации. Разра ботаны живые аттенуированные вакцины, которые, по наблюде ниям их авторов, обеспечивают хороший эффект. Однако проведение вакцинопрофнлактики ветряной оспы в широких масштабах'нельзя признать обоснованным и целесообразным.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ (ЗАУШНИЦА, |
СВИНКА) |
||
(PAROTITIS ЕРШЕМ1СА) |
|
||
В о з б у д и т е / л е м |
э п и д е м и ч е с к о г о |
п а р о - |
|
т ит а |
Является вирус (Paramyxovirus parotitidis), |
относящий |
|
ся к |
хушксовирусам. Размер его вариабелен, в среднем 100— |
,200 нмГ Под электронным микроскопом имеет плоскосфериче скую или неправильную форму. Содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК). Вирус паротита обладает малой стойкостью: при воздействии высокой температуры, ультрафиолетового' облуче ния, слабых растворов формалина, лизола, спирта быстро инактивируется. Культивируется на развивающихся куриных зародышах. Вирус паротита патогенен для обезьян, у которых вызывает характерное воспаление околоушных желез.
203
Э П И Д Е М И О Л О Г И Я
И с т о ч н и к о м и н ф е к ц и и является больной человек. Исследования последнего времени показали, чтобольные пароти том выделяют вирус лишь в последние дни инкубационного пеРЙ5?5_ ^ЙН£ . ^ йь15олезни. Контагиозность больного заканчивается к 9-му дню болезни. Немаловажную эпидемиологи ческую роль играют больные стертой (рудиментарной) формой паротита. , . '
Вирусологическими методами доказано существование инаппарантной формы эпидемического паротита среди лиц, общавшихся с больными. Эпидемиологическая роль лиц, переносящих инфек
цию в скрытой форме, не доказана. |
|
|
|
П е р е д а ч а и н ф е к ц и и |
происходит |
главным |
образом |
в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы м |
п у т е м . |
Заражение |
может |
происходить, по-видимому, и через различные ослюненные больным предметы (посуда, игрушки и др.), если они в течение очень короткого периода переходят к здоровому ребенку и соприкасаются с его ртом.
В о с п р и и м ч и в о с т ь к эпидемическому паротиту ниже, чем к таким воздушно-капельным инфекциям, как корь и ветрйная оспа. Индекс восприимчивости составляет 0,5—0,7. Наибольшая восприимчивость наблюдается в возрасте от 5 до 15 лет. Дети более раннего возраста болеют паротитом относительно редко, а дети первого года жизни проявляют «замечательную невоспри имчивость к заушнице» (Н. Ф. Филатов). Взрослые, особенно в возрасте до 25 лет, нередко поражаются паротитом. Имеются многочисленные описания эпидемических вспышек в воинских частях.
После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет. В качестве косвенного показателя состояния иммунитета против паротита м о ж е т служить внутрикожная аллергическая проба, предложенная Эндерсом. Для этой цели используется инактивированная нагреванием культура вируса. У лиц, перебо левших эпидемическим паротитом и, стало б ы т ь , невосприимчивых к нему, отмечается положительная реакция. В настоящее время данная проба практически не применяется.
О с о б е н н о с т и э п и д е м и ч е с к о г о п р о ц е с с а . Наблюдаются как спорадическая заболеваемость паротитом, так и эпидемические вспышки в детских учреждениях, больницах, казармах и эпидемии, захватывающие цел»ые населенные пункты. Характерны замедленные темпы развития и течения вспышки, постепенный охват восприимчивых. Скученность и плохие гигиенические условия благоприятствуют развитию эпидемиче ских вспышек паротита.
Выявляется выраженная с е з о н н о с т ь |
з а б о л е в а |
е м о с т и : наибольшее повышение наблюдается |
в зимние и |
весенние месяцы. Указанная на рис. 48 сезонность остается и по настоящее время.
204
Рнс. 48. Сезонные колебания заболеваемости эпидемическим паротитом в Москве
с 1957 по 1959 г. (в процентах к годовому итогу).
П А Т О Г Е Н Е З
Патогенез и патологическая анатомия эпидемического паротита изучены еще недостаточно. Эпидемический паротит — общая инфекция, при которой вирус находится не только в слюнных железах, но также в крови и в других органах. Установлена воз можность , первичного поражения вирусом паротита мозговых оболочек и яичек. Все эти данные склоняют к признанию предположения, высказанного Н. Ф. Филатовы^: вирус проника ет в околоушные железы не через стенонов пробок, а через кровь. Входными воротами инфекиди, очевидно, служат слизистые оболочки полости рта, носа и глотки, отсюда йирус проникает в ток крови и вторично заносится в слюнные йселезы и другие органы, где преимущественно поражается интерстициальвая
ХКань.-..... Окгшпуггграя ямше.ча |
является* ^О-ВИДИМОМУ^. местом |
|||||
|
|
|
|
с о с л ю н о й в ы п е ^ т с я F окружаю- |
||
н а к о п л е н и я вируса, откуда он |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
щую среду. Уже с первых дней болезни в крови появляются анти тела, титр которых достигает максимума на 2—4-й неделях.
К Л И Н И К А
: И н к у б а ц и о н*н ый п е р и о д эпидемического паротита Длится в среднем 18—20 дней, иногда он укорачивается до 11 дней или удлиняется до 23 дней.
Н а ч а л о |
б о л е з н и |
характеризуется повышением темпе |
ратуры (до |
38—39° С) и |
появлением припухлости околоушной |
Железы (обычно с одной стороны, иногда одновременно с обеих сторон). Припухлость заполняет ямку между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком (fossa retromaxillaris); она
205
Рис. 49. Правосторонний паротит.
может распространяться вниз на область шеи, кпере ди и кзади (рис. 49). При значительных размерах опухоли ушная мочка при поднимается кверху. В цен тре опухоль эластичноплотновата на ощупь и бо лезненна при надавливании. По мере удаления от центра плотность и болезненность припухлости уменьшаются. По периферии определяется безболезненный или чувст вительный воспалительный отек, иногда распространя
ющийся на лицо и далеко на шею. Кожа над воспаленной желе зой напряжена, блестяща, но обычно сохраняет нормальную окраску. Появление припухлости околоушной железы сопро вождается болями, иррадиирующими по направлению к уху или шее и усиливающимися при жевании и глотании.
Нередко спустя 1—2 дня припухает другая околоушная железа. Примерно в половине случаев в процесс вовлекаются подчелю стные и изредка подъязычные слюнные железы. При субмаксиллите пальпацией непосредственно кнутри от края нижней челюсти определяется припухшая, плотноватая и болезненная на ощупь подчелюстная железа, имеющая продолговатую, округлую форму
(рис. 50). Субмаксиллит иногда со провождается обширным отеком шейной клетчатки. Наблюдаются случаи изолированного воспаления подчелюстной железы или первич ного ее поражения с последующим присоединением паротита.
Рис. 50. Правосторонний паротит и субмак силлит.
206
Припухлость пораженной околоушной железы в первые 3—5 дней увеличивается, а затем начинает уменьшаться й полно стью исчезает к 8—10-му дню. Изредка рассасывание воспали тельного инфильтрата затягивается на несколько недель. Как правило, при эпидемическом паротите железы не нагнаиваются. Одновременно с ликвидацией в слюнных железах воспалительного процесса снижается температура, исчезают боли, улучшается общее состояние. Если последовательно поражаются несколь ко слюнных желез, то болезнь может затягиваться до 2 нед и более.
Иногда болезнь сопровождается брадикардией, увеличением селезенки. Со стороны крови обычно отмечаются лейкопения или нормоцитоз, относительный лимфоцитоз и нередко моноцитоз. СОЭ обычно снижена или мало отклоняется от нормы.
В качестве клинических вариантов болезни следует указать на с т е р т ы е ф о р м ы , проявляющиеся ничтожным припуханием околоушной железы при небольшой температуре или даже без ее повышения.
Для эпидемического паротита типично вовлечение в патологи
ческий процесс |
н е р в н о й |
с и с т е м ы |
и р а з л и ч н ы х |
ж е л е з и с т ы х |
о р г а н о в . |
Поражение |
этих органов пра |
вильнее считать не осложнениями, а проявлением болезни, возбудителю которой свойствен определенный тропизм.
О р х и т наблюдается у 10—30% молодых мужчин и подро стков. Он развивается обычно на 6—8-й день болезни. Отмеча ются повышение температуры, нередко сопровождающееся озно бом, общее недомогание, адинамия, а иногда бред, возбуждение, явления сосудистой слабости. В одном из яичек появляется более или менее сильная боль, иррадиирующая в паховую область и поясницу. Яичко припухает, значительно увеличивается в размере, становится болезненным, мошонка отекает, кожа ее нередко оказывается напряженной, покрасневшей. Реже наблюдается двусторонний процесс. Через 2—3 дня эти явления постепенно начинают исчезать, и к концу 1-й или-к началу 2-й недели все кли нические симптомы обычно ликвидируются. Описаны случаи возникновения первичных паротитных орхитов без предвари тельного поражения слюнных желез.
О о ф о р и т ы , м а с т и т ы , б а р т о л и н и т ы как редкие проявления эпидемического паротита наблюдаются у девочек
старшего возраста и |
молодых женщин. |
Описаны паротйтные |
д а к р и о ц и с т и т ы , п а н к р е а т и т ы . |
||
П а н к р е а т и т |
в типичных случаях |
проявляется сильными |
боляЖи в эпигастральной области и левом подреберье; иногда боли бывают опоясывающего характера. Отмечается выраженная болезненность при пальпации. Наблюдаются тошнота, анорексия, нередко рвота, понос. Уровень диастазы в крови и моче резко повышен. Поражение поджелудочной железы может протекать и не при полном наборе этих симптомов и при слабой их-выражен ности.
207
Рис. 51. Левосторонний паротит, субмаксиллит, серозный менингит (температурная кривая).
Нередко при паротите отмечается о с т р ы й |
с е р о з н ы й |
м е н и н г и т , чаще возникающий 'при слабо |
или умеренно |
выраженном процессе в слюнных железах (рис. 51).
Менингит развивается обычно на высоте болезни и характеризу ется остро возникающим комплексом менингеальных явлений (го ловная боль, частая рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). При люмбальной пункции вытекает под нормальным или повышенным давлением прозрач ная или опалесцирующая спинномозговая жидкость. При исследо вании обнаруживается нормальное или незначительно увеличенное содержание белка, повышенный за счет лимфоцитов цитоз (30—700 клеток в 1 мм 3 , или 30—700 . 106/л в единицах СИ), нормальное содержание сахара и хлоридов. Нередко из спинно мозговой жидкости выделяют вирус паротита. Все эти симптомы
держатся 5—10 дней, а |
затем постепенно бесследно исчезают. |
У некоторых больных, |
однако, отмечаются длительные оста |
точные явления. Иногда наблюдается первичное развитие се розного менингита, лишь несколько позже присоединяется поражение слюнных желез. Встречаются также случаи парбтитного менингита без вовлечения в процесс слышных желез. Истинная природа таких менингитов доказывается наличием соответствую щих эпидемиологических связей и серологическими реакциями.
Редкими, но |
опасными осложнениями являются о с т р ы й |
э н ц е ф а л и т |
и м е н и н г о э н ц е ф а л и т , характеризую |
щиеся нарушением сознания, бредом и очаговыми симптомами (параличи, парезы, афазия и др.), и п о р а ж е н и е в н у т р е н н е г о у х а с быстрым развитием стойкой глухоты. Еще реже описываются случаи развития атрофии зрительного нерва.
208
Д И А Г Н О З . П Р О Г Н О З
Затруднения в распознавании эпидемического паротита возни кают при легких, стерто протекающих формах, а также при поражении лишь подчелюстных желез, при первичном возникно вении паротитного менингита или орхита. Диагноз устанавлива ют на основании описанных особенностей клинического течения и
учета эпидемиологических данных. |
* |
В т о р и ч н ы е п а р о т и т ы , |
изредка развивающиеся в |
течении тяжелых острых инфекционных болезней (брюшной и сыпной тиф, сепсис, пневмония и др.), отличаются тем, что бывают обычно односторонними и, как правило, дают нагноение.
Т о к с и ч е с к и е п а р о т и т ы , возникающие главным образом у взрослых при острых и хронических отравлениях ртутью, свинцом, йодом, развиваются медленно, не имеют циклического течения и часто сопровождаются изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта.
Ш е й н ы й л и м ф а д е н и т отличается о т эпидемического паротита наличием воспалительного очага в зеве и локализацией припухлости в области верхних шейных лимфатических узлов. При паротите припухлость прежде всего выполняет ямку между ветвью челюсти и сосцевидным отростком (непосредственно под ушной раковиной). В распознавании панкреатита может оказать помощь определение диастазы в моче.
Первично возникший паротитный менингит - может быть 'смешан с т у б е р к у л е з н ы м м е н и н г и т о м. Послед ний отличается медленным, постепенным развитием, более высоким давлением сйинномозговой жидкости, понижением со держания сахара в ней и, наконец, содержанием в спинномозговой жидкости микобактерий туберкулеза. Труднее отличить первич ный паротитный менингит о т о с т р о г о с е р о з н о г о м е н и н г и т а э н т е р о в и р у с н о й э т и о л о г и и . Рас познавание облегчается при присоединении в дальнейшем воспале ния слюнных желез или при наличии указаний на общение с больным эпидемическим паротитом. Точный диагноз устанавли вается с помощью вирусологических и серологических методов.
В качестве лабораторных методов диагностики эпидемического паротита предположены выделение возбудителя в культуре клеток, р е а к ц и я с в я з ы в а н и я к о м п л е м е н т а и р е а к ц и я т о р м о ж е н и я г е м а г г л ю т и н а ц и и . Обе реакции могут ставиться со стандартным антигеном—диаг- ностикумом, представляющим культуру вируса. Рекомендуется ставить их дважды: на 1-й неделе и в конце 2-й или на 3-й неделе болезни. Таким образом, выявляется нарастание антител, имеющее особое диагностическое значение для ретроспективного распознавания.
П о е л с к а з а н и е благоприятное. Смертельные исходы представляют исключительную редкость. Поражение внутреннего
209
уха может повести к развитию стойкой глухоты. Последствием двустороннего орхита может явиться атрофия яичек с последую щим нарушением генеративной функции.
Л Е Ч Е Н И Е
Лечение паротита симптоматическое. С целью создания покоя для пораженных слюнных желез больным назначают жидкую или полужидкую пищу. Пораженные железы подвергают прогреванию (теплая повязка, облучение лампой соллюкс и др.). Рекомендуют также УВЧ-терапию и ультрафиолетовое облучение. Больной должен соблюдать чистоту полости рта (полоскания слабо дезинфицирующими средствамц)г-При^тгяжелом течении болезни некоторые исследователи рекомендуют гамма-глобулин (3—6 мл). При развитии орхита необходимо строгое постельное содержание; применяют суспензории, холод на пораженный орган, гамма-глобулин внутримышечно. Рекомендовано лечение кортикостероидными препаратами. Эффект этого лечения про^ является значительным субъективным улучшением (уменьшение боли, улучшение самочувствия).
При присоединении менингита с целью уменьшения сильной головной боли и других менингеальных явлений может быть использована люмбальная пункция. Эта пункция рекомендуется также при развитии осложнения со стороны внутреннего уха. Проводится дегидратационная терапия.
П Р О Ф И Л А К Т И К А
Больного изолируют на дому. Госпитализацию проводят лишь при тяжелом течении болезни и по эпидемическим показаниям. Учитывая относительно кратковременную контагиозность боль ного эпидемическим паротитом, срок изоляции его сокращен до 9 дней.
Дети, бывшие в контакте с больными и ранее не болевшие этой инфекцией, подлежат разобщению на 21 день от начала болезни. При точном установлении времени контакта таких детей допускают в детские учреждения в первые 10 дней инкубационного периода и изолируют с 11-го по 21-й дещ> с момента контакта.
Рекомендована с е р о п р о ф и л а к т и к а — введение де тям, бывшим в контакте с больным, гамма-глобулина (1,5—3 мл). Разработан метод активной иммунизации против эпидемического паротита. А. А. Смородинцевым и Н. С. Клячко предложена живая противопаротитная вакцина, обладающая высокой эффек тивностью и низкой реактогенностью. Вакцину приготовляют в высушенном виде.
Иммунизацию проводят детям в возрасте 15—18 мес подкожно по 0,5 мл вакцины или внутрикожно путем введения того же препарата в дозе 0,1 мл.
.210