Рекомендуемая литература

1. Геронтология и гериатрия: (Учебник /Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, Н.О. Захарова) – М.: Медицина, 1997.

2. Практическая гериатрия. – Руководство для врачей: Под ред. Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного госпиталя ветеранов войн. – 1995.

3. Белоусова Е.А. Лечение запора у пожилых пациентов // Клиническая геронтология. - 2006. – Т. 12. - № 1. – С. 58-65.

4. Винокурова Л.В. Функциональная недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Клиническая геронтология. - 2006. – Т. 12. - № 1. – С. 23-26.

5. Ривкин В.Л. Запор у пожилых людей // Клиническая геронтология. - 2002. – Т. 8. - № 12. – С. 36-39.

6. Конев Ю.В. Дисбиоз в пожилом и старческом возрасте // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6. – ч. 12. – С. 905-906.

7. Лазебник Л.Б. Возрастные изменения пищеварительной системы // Клиническая геронтология. - 2006. – Т. 12. - № 1. – С. 3-8.

8. Шашкова И.А. Ишемические колопатии у пожилых больных // Клиническая геронтология. - 2006. – Т. 12. - № 1. – С. 41-48.

Тема занятия: «Заболевания почек у пожилых»

С возрастом увеличивается не только частота заболеваний, в том числе и почек, но и возрастает смертность от них. Сейчас уже считается недостаточно обоснованным существовавшее ранее представление о том, что заболевания почек и обусловленная ими смертность наиболее часто встречаются в молодом возрасте. По данным зарубежных и отечественных нефрологов, специально занимавшихся изучением этого вопроса, наиболее высокая смертность от патологии почек приходится на возраст старше 65 лет. В таких наиболее развитых странах, как США, Япония, ФРГ, Англия, Франция, смертность от заболеваний почек резко увеличивается с возрастом: у пожилых лиц (65-74 лет) и у лиц старше 75 лет она превышает по сравнению с молодыми (15-34 лет) в 50 раз и более (И. А. Борисов, В. В. Сура, 1995).

Чтобы понять причины столь существенных различий в показателях заболеваемости и смертности у лиц пожилого и старческого возраста с патологией почек по сравнению с таковыми у лиц молодого возраста, необходимо прежде всего учитывать возрастные особенности гистоморфологических и функциональных изменений, происходящих в почках по мере увеличения продолжительности жизни, т. е. по мере старения и старости.

Как свидетельствуют имеющиеся по этому вопросу, данные, с увеличением возраста в почках происходят следующие инволютивные структурные и функциональные изменения.

Уменьшение массы и размеров почек начинается примерно с 40 лет и с возрастом продолжает нарастать. Это происходит вследствие дистрофических, а затем и атрофических изменений со стороны структурных элементов почечной ткани. В результате гибели (атрофии) почечных нефронов уменьшается масса действующих нефронов и в связи с этим происходит уменьшение размеров почек. Поверхность их становится неровной, мелкозернистой, с участками западений (углублений) на месте погибших (склерозированных) нефронов и выбуханием в тех местах, где они сохранились.

По неизвестным пока причинам инволютивные процессы в структуре почечной ткани более отчетливо выражены у лиц мужского пола. В возрасте 80 лет и старше суммарная масса обеих почек снижается в среднем у женщин до 210 г, а у мужчин до 180 г, тогда как в молодом возрасте средняя масса их составляет 285 г. Общее количество нефронов к этому возрасту уменьшается в 2 раза. Инволютивные изменения со стороны нефронов наиболее отчетливо проявляются после 40 лет, хотя, как установлено, они начинаются уже в конце внутриутробной жизни плода. При этом в каждые последующие 10 лет число нефронов уменьшается примерно на 10 %. В результате к 70 годам жизни подвергается склеротическим изменениям, т. е. гибнет, до 30 % нефронов, а к 90 годам - почти до 50 % (И. А. Борисов, В. В. Сура, 1995). Таким образом, к 70-90 годам функционирующих нефронов остается 70-50 %.

По современным представлениям, возрастная перестройка структурных элементов почек, как и внутренних органов вообще, связана прежде всего с перестройкой базальных мембран капилляров клубочков и канальцев. Гистологически процесс старения почек в общем плане рассматривается как прогрессирующее накопление в их структуре соединительнотканных компонентов. Процесс склерозирования нефрона обычно начинается с гиалиноза клубочковых капилляров, которому предшествует накопление в клубочке и прежде всего в мезангие и в базальных мембранах клубочковых капилляров коллагена. Дистрофическим изменениям подвергаются и подоциты с последующей их гибелью, что сопровождается нарушением структуры щелевой диафрагмы - одного из важнейших элементов клубочкового фильтра, определяющего селективность фильтрации сывороточного белка. В результате уменьшается число петель клубочковых капилляров, а затем и количество самих клубочков. Как следствие этого постепенно снижается общая площадь фильтрационной поверхности почек, сокращаясь по сравнению с таковой у молодых людей почти на 40 %. При этом гиалиноз клубочков более выражен у мужчин, поэтому и гиалинизированных клубочков у них больше, чем у женщин соответствующего возраста.

Существовавшее в литературе на протяжении многих лет мнение о том, что возрастные изменения в почках имеют прежде всего сосудистый генез, в настоящее время не находит убедительного подтверждения. Специально проведенные исследования не подтверждают наличие отчетливой связи между изменениями сосудов почек и гломерулосклерозом у лиц пожилого и старческого возраста, не выявлено также четкой связи между нарастанием сосудистых изменений в почках и количеством клубочков, подвергшихся гиалинозу. Однако это не означает, что в стенках сосудов почек с возрастом не происходят морфологические изменения. Напротив, в процессе старения, даже при отсутствии артериальной гипертензии и атеросклероза, возникают и прогрессируют склеротические изменения внутрипочечных сосудов разного калибра, оказывая существенное влияние на инволютивные процессы в нефронах и приводя в конечном итоге к снижению клубочкового кровотока и клубочковой фильтрации.

Возрастные изменения в почечных канальцах проявляются утолщением базальных мембран и постепенно нарастающими дистрофическими изменениями в клетках эпителия. В результате по мере прогрессирования этого процесса уменьшаются длина и объем проксимальных канальцев.

В интерстициальной ткани почек, как и в мезангие, постепенно происходит накопление коллагена, что приводит к пространственному разобщению канальцев и перитубулярных капилляров.

В процессе старения организма инволютивным изменениям подвергаются и юкстагломерулярный аппарат почек (ЮГА). Развивающийся гиалиноз приносящих артериол клубочков приводит к нарушению ренинпродуцирующей функции клеток ЮГА, а в дальнейшем - к их атрофии.

Вышеперечисленные нарушения структуры стареющей почки влекут за собой прогрессирующее снижение ее функциональной способности - почечной гемодинамики, клубочковой фильтрации, канальцевого транспорта веществ. Нарушается также и ее инкреторная функция. Причем снижение функциональной способности почек начинает проявляться довольно рано (по имеющимся данным, уже с 20-летнего возраста), нарастая затем с каждым последующим пятилетием. Так, если в молодом возрасте скорость клубочковой фильтрации в среднем составляет 120 мл/мин, то у лиц пожилого возраста (особенно в возрасте 80 лет и старше) она не превышает 75-60 мл/мин, а эффективный почечный плазмоток снижается соответственно с 650 до 250 мл/мин. Считают, что после 40 лет в течение каждого последующего десятилетия клубочковая фильтрация снижается примерно на 7 % (А. С. Мелентьев, В. С. Гасилин и др., 1995). Снижение почечного кровотока имеет некоторые особенности в кортикальном и юкстамедуллярном круге. Так, если кортикальный кровоток у лиц пожилого и старческого возраста снижается по сравнению с таковым у молодых лиц на 40 %, то медуллярный - лишь на 15 %.

Необходимо отметить, что несмотря на существенное снижение клубочковой фильтрации (со 120 до 60 мл/мин) концентрация креатинина в плазме крови не превышает норму. Это объясняется снижением мышечной массы организма по мере его старения, а как известно, именно в мышцах происходит процесс образования креатинина. В то же время снижение клиренса мочевины у лиц 80 лет и старше до 20 мл/мин (против 60 мл/мин у лиц молодого возраста) в ряде случаев может сопровождаться повышением содержания мочевины в крови (например, при лихорадочных состояниях, новообразованиях и др.) при сниженной суточной экскреции ее с мочой.

Вследствие снижения концентрационной функции канальцевого аппарата почек в старческом возрасте в определенной мере теряется способность к сохранению достаточного количества жидкости в организме в результате увеличения диуреза. В то же время наблюдающееся в пожилом и старческом возрасте снижение клиренса осмотически свободной воды может сопровождаться задержкой жидкости в организме в ответ на водную нагрузку, вплоть до развития признаков "водной" интоксикации.

Нарушение функции канальцевого транспорта веществ в старческой почке проявляется снижением максимальной реабсорбции глюкозы и максимальной секреции ПАГ, которое к 80 годам достигает в среднем 30 %. Отмечается также (вследствие нарушения канальцевых функций) снижение общей экскреции кислот, что может сопровождаться нарушением КЩР с тенденцией к развитию у пожилых людей ацидоза. Инволютивные сдвиги в состоянии канальцевых функций старческой почки могут оказывать влияние на состояние углеводного обмена, экскрецию из организма чужеродных веществ, в частности лекарственных препаратов, особенно некоторых антибиотиков, что необходимо учитывать в клинической практике.

В процессе старения постепенно снижается и способность почек к адекватной регуляции электролитного баланса организма. В частности, старческая почка теряет способность к задержке необходимого для организма количества натрия при малосоленой диете и к сбалансированному выведению его из организма при избыточном поступлении в организм (например, с пищей). В результате такой задержки натрия могут происходить задержка в организме воды с увеличением объема жидкости и развитие артериальной гипертензии.

Нарушение инкреторной функции почек у лиц пожилого возраста проявляется изменением секреции ренина в клетках ЮГА с соответствующими сдвигами его активности в плазме крови. Это связано с изменениями характера активной реакции клеток ЮГА на воздействие стимулирующих их ренинобразующую функцию факторов (введение диуретиков, изменение положения тела, нагрузка натрием и др.).

Характерная особенность старческой почки - снижение ее реакции на нагрузку, замедленный тип такой реакции. Как следствие этого, конечный результат ее функции (хотя в целом и удовлетворительный) по сравнению с почкой в молодом возрасте достигается в среднем в 2 раза позже.

Таким образом, для старческой почки характерны следующие особенности: артериолосклероз, гиалиноз клубочков, дистрофия канальцев, склероз интерстиция; повышение почечного сосудистого сопротивления; снижение почечного кровотока, преимущественно за счет кортикального слоя; снижение клубочковой фильтрации, канальцевого транспорта веществ, осмотической концентрации и разведения мочи. Тем не менее функциональных резервов старческой почки, несмотря на уменьшение количества ее основных структурных элементов и снижение клубочковых и канальцевых функций, в обычных условиях жизни бывает достаточно для поддержания гомеостаза организма на физиологическом уровне, поскольку для пожилых и старых людей характерны снижение массы тела и активности обменных процессов. Однако в экстремальных условиях или даже близких к ним компенсаторных возможностей стареющей почки бывает недостаточно и может развиться ПН различной степени тяжести.

Происходящая в процессе старения организма перестройка структуры и функции его органов, в том числе и почек, а также наблюдающееся в старости снижение общей иммунобиологической реактивности со снижением защитных сил организма определяют своеобразие возникновения, клинических проявлений и течения почечных заболеваний у людей пожилого и старческого возраста. Этим в известной мере объясняется и относительно высокая распространенность у них почечной патологии. По сведениям различных авторов (Д. Ф. Чеботарев, 1982; И. А. Борисов, В. В. Сура, 1995 и др.), основанных на патологоанатомических данных, частота поражений почек у лиц пожилого и старческого возраста составляет около 65 % на 1000 вскрытий у лиц этой возрастной группы. Морфологические и функциональные особенности стареющего организма обусловливают и несколько иную, чем у молодых людей, структуру заболеваний почек. Ведущее место у лиц, этой возрастной категории среди болезней почек занимают воспалительные заболевания инфекционной природы (пиелонефриты), сосудистые поражения почек и новообразования. За последние десятилетия отмечается также заметный рост не только сосудистых, но и подагрических поражений почек, диабетического гломерулосклероза и миеломной нефроцатии.

Характерной особенностью патологии почек у них является частое сочетание различных заболеваний, например диабетического гломерулосклероза и пиелонефрита. Как уже отмечалось, почечная патология нередко протекает на фоне 3-5 заболеваний других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, суставов и т. п.). Все это существенно изменяет клиническую картину того или иного заболевания почек, и, следовательно, диагностика и лечение их часто связаны с большими трудностями.

Существенное влияние на структуру патологии почек оказывают и успехи терапии многих заболеваний, что позволяет пожилым людям дожить до более выраженных проявлений сосудистых поражений почек, участившихся в последние годы. Классическая картина различной патологии почек в старости встречается редко. В большинстве случаев у людей пожилого и старческого возраста заболевания почек протекают скрытно (латентно), с малой симптоматикой, а иногда вообще асимптомно. Нередко первыми клиническими проявлениями патологии почек у таких больных являются симптомы развивающейся ПН. В то же время, несмотря на малосимптомность и латентное течение, заболевания почек в этом возрасте приводят к тяжелым последствиям, которые проявляются такими рано возникающими осложнениями, как нарушения функции сердечно-сосудистой, нервной систем, печени и других органов. Нередко они и являются непосредственной причиной неблагоприятного исхода. Этому способствует и поздняя диагностика, а следовательно, и несвоевременно начатое лечение.

Все сказанное свидетельствует о необходимости знакомства врачей-терапевтов, и особенно нефрологов, с особенностями почечной патологии в пожилом и старческом возрасте.