Рекомендуемая литература

1. Геронтология и гериатрия: (Учебник /Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, Н.О. Захарова) – М.: Медицина, 1997.

2. Лекции проф. Т.П. Денисовой.

3. Практическая гериатрия. – Руководство для врачей: Под ред. Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного госпиталя ветеранов войн. – 1995.

4. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых /Под ред. Л.И. Дворецкого, Л.Б. Лазебника. – М.: Новая волна. Оникс, 2000. – 543 с.

5. Верютина Н.В. Сосудистая патология в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. - 2005. – ч. 9. – С. 70-75.

6. Кисляк О.А. Лечение изолированной систолической гипертензии у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология. - 2004. – Т. 10. - № 3. – С. 31-35.

7. Китнидзе Н.Н. Изолированная систолическая артериальная гипертензия у больных пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. – 2006. – Вып. 18. – С. 66-70.

8. Лазебник Л.Б. Лечение артериальной гипертензии у больных старших возрастных групп с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений // Российский кардиологический журнал. – 2006. - № 5. – С. 82-87.

Тема занятия: «Патология органов пищеварения у пожилых»

Актуальность темы.

С увеличением возраста человека повышается вероятность развития у него того или иного заболевания органов пищеварения. Заболевания органов пищеварения в настоящее время находятся на одном из ведущих мест в общей структуре заболеваемости лиц старше 60-ти лет. Пациенты с заболеваниями органов пищеварения находятся на третьем месте по частоте встречаемости после пациентов с основным кардиологическим и пульмонологическим диагнозом.

Развитие и течение заболеваний органов пищеварения у пожилых и старых людей во многом обусловлены инволютивными изменениями не только в пищеварительной, но и во всех системах и органах человека.

Инволютивные изменения пищеварительной системы при старении

С возрастом наблюдаются атрофические изменения во всех органах пищеварительной системы. Эпителий слизистой оболочки частично ороговевает, количество кератина увеличивается, пласты десквамированных клеток активно отторгаются, слизистая приобретает серовато-белый цвет.

В слюнных железах в старости происходит атрофия клеток секреторных отделов и выводных протоков паренхимы, уменьшаются размеры долек желез, происходит замещение паренхимы жировой и соединительной тканью. Количество слюны уменьшено. С возрастом снижается ферментативная активность слюны, нарушаются процессы пищеварения уже в полости рта.

Пищевод удлиняется и смещается в результате развития кифоза позвоночника, расширения аорты. Происходит атрофия тканей пищевода. В мышечной оболочке гладкие и поперечнополосатые мышечные волокна замещаются соединительной тканью. Отмечено уменьшение с возрастом тонуса мышечного слоя пищевода и снижение внутрипищеводного давления.

В процессе старения слизистая оболочка желудка претерпевает ряд изменений. Сокращается число главных и париетальных клеток, уменьшается толщина слизистой оболочки за счет уменьшения железистой зоны. У лиц пожилого возраста количество желудочного сока снижается в 1,6 раза, у лиц старческого возраста – в 2,1 раза, по сравнению с молодыми людьми. С возрастом снижается на 17% продукция соляной кислоты. Уменьшается кровоснабжение слизистой желудка, снижается на 70 % скорость кровотока в сосудах слизистой оболочки желудка. Развивается гипоксия, к которой чувствительны секреторные клетки желудка. Происходит атрофия слизистой оболочки, раньше она появляется в более поверхностном, позже – в более глубоком слое клеток. Мышечные волокна стенки желудка подвергаются жировому перерождению. В мышечном слое увеличивается количество соединительной ткани. Нередко у лиц пожилого и старческого возраста обнаруживают гастроптоз. В его развитии имеют значение изменения позвоночника, ослабление связочного аппарата, уменьшение жирового слоя, атрофические процессы не только в мышечной ткани желудка, но и брюшной стенки, тазового дна.

Общая длина кишечника у лиц пожилого и старческого возраста увеличивается. Часто у них обнаруживается удлинение отдельных участков толстой кишки. В связи с опущением желудка и кишечника слепая кишка нередко смещается в малый таз. Предпосылками к удлинению кишок являются возрастное ослабление их мышечного тонуса, употребление в течение жизни больших количеств грубой пищи.

В процессе старения происходит уменьшение толщины слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки за счет укорочения ворсинок и уменьшения криптального слоя. У людей старческого возраста нередко определяются «поля плешивости», представляющие собой участки слизистой оболочки с очаговой атрофией, на которых ворсинки почти полностью отсутствуют. С возрастом сглаживается рельеф слизистой оболочки, уменьшается количество функционирующих желез, секреторные клетки замещаются соединительной тканью. Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки служат одной из причин нарушения пристеночного пищеварения. Старение сопровождается изменением активности мембранных ферментов тонкой кишки.

У лиц пожилого и старческого возраста обновление эпителиального пласта слизистой оболочки тонкой кишки происходит в 1,5 раза медленнее, чем у молодых.

При старении уменьшается скорость всасывания в тонкой кишке. Не изменяется всасывание жирорастворимых витаминов, за исключением витамина D, всасывание которого уменьшается. Поглощение водорастворимых витаминов В₁₂, С, Е остается нормальным, но с возрастом уменьшается всасывание фолиевой кислоты. Всасывание железа при отсутствии ахлоргидрии не изменяется, всасывание кальция и цинка с возрастом снижается.

При старении нарастают гистологические изменения в толстой кишке: происходит атрофия мышечной пластинки, увеличивается количество коллагена и эластина, повышается пролиферативная активность, особенно в поверхностной части крипт. Уменьшается тонус мышечных волокон, снижается давление в просвете толстой кишки.

В процессе старения происходит уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря, увеличивается его объем, снижается двигательная активность желчного пузыря. Снижается реакция желчного пузыря на холецистокинин. У пожилых людей нередко встречается опущение желчного пузыря, атония его. Увеличивается объем остаточной желчи. Нарушается отток желчи, изменяется химический состав желчи: она делается более густой (в ней увеличивается содержание холестерина, снижается уровень билирубина, жечных кислот, фосфолипидов). При низкой концентрации желчных кислот и фосфолипидов уменьшается растворение холестерина, начинают формироваться холестериновые камни, на которые в дальнейшем могут откладываться соли кальция. Таким образом, у пожилых людей создаются благоприятные условия для камнеобразования.

Поджелудочная железа при старении тоже претерпевает ряд существенных изменений. Первые признаки морфологических изменений поджелудочной железы определяются в 40-45 лет. Уменьшается величина поджелудочной железы. К 80 годам масса поджелудочной железы уменьшается наполовину. Общее количество функционирующей ткани иногда снижается до 30-40%. Но при прогрессирующем увеличении жировой ткани масса железы может возрастать (ложная гипертрофия). У 10-15% лиц старше 80 лет отмечаются отложения амилоида в поджелудочной железе. Уменьшаются размеры ацинусов поджелудочной железы и их количество, происходит разрастание жировой и фиброзной ткани между дольками железы, происходит атрофия поджелудочной железы. В связи с этим, в пожилом возрасте нередко наблюдается отчетливая экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Отмечены наименьшие изменения содержания амилазы, наибольшие – липазы. При старении уменьшается количество островков Лангерганса, в них возрастает содержание альфа-клеток и уменьшается содержание бетта-клеток, что служит причиной эндокринной недостаточности и готовности к развитию сахарного диабета. Нарушается контакт между панкреатическими островками и кровеносными сосудами, что вызывает развитие дистрофических нарушений и снижение функции инсулярного аппарата поджелудочной железы. Помимо паренхиматозных изменений, в старости выявляются и изменения в протоковой системе. Это метаплазия эпителия панкреатических протоков, участки расширения и сужения протоков, их кистозные изменения, иногда с образованием конкрементов. Появляется перипроточный фиброз. Нарастание протоковой непроходимости и протоковая гипертензия могут способствовать развитию панкреатита. Метаплазия эпителия способствует повышению частоты опухолей поджелудочной железы у пожилых людей. Возрастная инволюция коллагена, нарушение его нормального соотношения с эластическими волокнами приводят к образованию кист. Сосудистая сеть становится более редкой. Нарушения в системе кровоснабжения поджелудочной железы являются одной из главных причин развития частичной атрофии паренхимы органа.

После 30 лет масса печени начинает постепенно уменьшаться (в 90 лет она составляет около 1 кг, тогда как в 30 лет – 1,6 кг), параллельно уменьшаются размеры печени. В гепатоцитах увеличивается количество ядрышек, часто встречаются двухядерные гепатоциты. Уменьшается количество митохондрий, но увеличиваются их размеры при старении. Это компенсаторная реакция, как и увеличение количества ядер. Отмечаются явления стеатоза, который охватывает 10-20% гепатоцитов. С возрастом изменяется мезенхима печени, наблюдается не резко выраженный портальный фиброз без фрагментации долек. Происходит накопление липофусцина в цитоплазме гепатоцитов. Отмечается пролиферация, фиброз и инфильтрация лимфоцитами желчных протоков. После 25 лет печеночный кровоток ежегодно снижается примерно на 1%. К 75 годам кровоток в печени ниже в 3-4 раза, по сравнению с 25-летним возрастом. Уменьшается площадь соприкосновения гепатоцитов с синусоидами и количество капилляров на единицу площади печени, возникает гипоксия органа. Нарушаются:

- белковообразовательная (уменьшение содержания альбуминов, протромбина, увеличение количества альфа1-, бетта- и гамма-глобулинов),

- гликогенобразующая и гликогенфиксирующая,

- антитоксическая (уменьшение синтеза гиппуровой кислоты, нарушения ферментативных процессов, обеспечивающих связь аминокислот с бензоатом натрия, снижается активность ферментов микросомального окисления, уменьшается содержание цитохрома Р-450, что приводит к снижению интенсивности метаболизма эндогенных и экзогенных химических соединений, обусловливает более частое возникновение лекарственных побочных реакций),

- энегрообразовательная (снижение уровня биохимических процессов в морфологически измененных гепатоцитах) функции печени.

Отмеченные возрастные изменения при нормальном образе жизни клинически не проявляются. Однако, в условиях повышенных требований к этому органу легко развивается его декомпенсация.

Абдоминальный болевой синдром в гериатрической практике

У пациентов пожилого и старческого возраста с болью в животе особенно часты диагностические ошибки, в связи с нередко атипичной картиной заболевания, возрастными анатомическими и функциональными изменениями органов, полиморбидностью. У пожилых и старых людей нередко слабо выражены боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом рикошета, повышение температуры тела, лейкоцитоз. В то же время у пожилых, и особенно старых людей, чаще, чем у молодых, встречаются деструктивные формы заболеваний (например, острого аппендицита, острого холецистита). Это связано с атеросклеротическим поражением и нарушением кровообращения внутренних органов. Состояние таких больных быстро может стать критическим.

Боль в животе по своему происхождению может быть трех видов: висцеральная, соматическая и отраженная.

Висцеральная боль возникает при непосредственном воздействии повреждающих факторов на внутренние органы. В паренхиматозных органах ноцицепторы расположены в капсуле, покрывающей орган, и активируются при быстром увеличении органа и растяжении капсулы. Если орган увеличивается в размерах постепенно, боль может не появиться.

Висцеральная боль может возникнуть в ответ на воспаление и ишемию органа, так как при этом в очаге повреждения образуются вещества, активирующие ноцицепторы (брадикинин) и повышающие их чувствительность (гистамин, простагландины).

Висцеральная боль, как правило, диффузная, нечетко локализуемая, так как органы иннервируются из нескольких сегментов спинного мозга, получая сенсорные волокна с обеих его сторон. Нередко эта боль сопровождается беспокойством, сердцебиением, потоотделением, тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов. Больные пытаются уменьшить боль, изменяя положение тела.

Соматическая боль вызывается раздражением париетальной брюшины либо натяжением корня брыжейки. Поскольку любая часть париетальной брюшины получает чувствительные волокна от одной стороны спинного мозга, соматическая боль четко локализована. Она резко усиливается при изменении положения тела, кашле, чихании, всвязи с чем больные стараются избегать лишних движений. Примером соматической боли является кинжальная боль в эпигастральной области, возникшая при прободении желудочной или дуоденальной язвы. Эта боль появляется не в результате разрыва органа, а за счет раздражения брюшины излившимся кислым желудочным содержимым.

Отраженная боль (иррадиирующая) ощущается не в месте нахождения вовлеченного в патологический процесс органа, а в иных участках тела. Она возникает при очень сильном раздражении пораженного органа, передается по всему нейросегменту, захватывая нередко и соседние. Это происходит вследствие существования отдельного центрального пути для афферентных нейронов из разных органов. Боль, испытываемая в животе, может быть вызвана заболеванием органа, локализованного не в брюшной полости. В то же время, поражение органа в брюшной полости может сопровождаться болью вне её. Как правило, отраженная боль хорошо локализована. Примером отраженной боли является боль в эпигастральной области при развитии инфаркта миокарда. Отраженная боль может возникнуть и при распространении импульсов на соседние структуры головного мозга при интенсивном их раздражении. Известна боль в животе при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек.

Боль в животе может иметь смешанное происхождение. Например, при остром холецистите она является висцеральной, а при распространении воспалительного процесса на брюшину добавляется соматический компонент.

У людей старческого возраста болевой синдром нередко сглажен по сравнению с молодыми, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Слабая выраженность боли обусловлена ареактивностью старых людей и инволютивными изменениями нервной системы (структурными, метаболическими) по всему пути прохождения сенсорного импульса, начиная от рецепторов (число рецепторов и их чувствительность уменьшены) и кончая корой головного мозга (количество нейронов коры меньше, трофика их снижена, функция изменена). Снижению болевой чувствительности в старости способствуют не только возрастные изменения сенсорного восприятия, но и последствия применения пожилыми и старыми людьми психотропных препаратов, а также развивающаяся с возрастом повышенная секреция опиатов.

При диагностике заболеваний брюшной полости у лиц пожилого и особенно старческого возраста вследствие снижения памяти, неправильной трактовки появившихся симптомов трудно бывает собрать анамнез. В этих случаях следует прибегать к расспросу родственников. Важно обращать внимание на следующие анамнестические данные: внезапность болей, интенсивность их, наличие предшествующей рвоты, задержка стула, газов, послабление стула, наличие в анамнезе заболеваний внутренних органов.

Необходимо выяснить локализацию боли, распространенность, иррадиацию её, характер, интенсивность, давность боли, её хронологические особенности.

Локализация боли может дать предварительный ориентир в отношении источника заболевания. Иррадиация абдоминальной боли в правое плечо характерна для острого холецистита (она указывает на раздражение диафрагмы), в левое плечо – инфаркта миокарда, инфаркта селезенки, разрыва селезенки, может быть при перфорации язвы, а также при диафрагмальном плеврите. Иррадиация боли в спину характерна для острого панкреатита, пенетрации язвы в поджелудочную железу, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыва аневризмы аорты. Иррадиация абдоминальной боли в пах, бедро, промежность возможна при камне мочеточника, а также при ретроперитонеальном абсцессе.

Интенсивность боли у пожилых и старых людей далеко не всегда коррелирует с тяжестью заболевания и опасностью его для жизни больного. При почечной, желчной колике боль может быть очень сильной, но, если отсутствует воспалительный процесс, после прекращения болевого приступа пациент может чувствовать себя абсолютно здоровым. При перфорации язвы у пожилых и старых людей не всегда возникает типичная «кинжальная» боль. Боль может быть умеренной по интенсивности или, из-за снижения чувствительности, вообще отсутствовать. Но прогрессивно ухудшается общее состояние больного, нарастают гемодинамические изменения. При расслоении брюшной аорты сначала может быть умеренная по интенсивности боль, иррадиирующая в спину, поясницу, постепенно её интенсивность увеличивается.

Боль в виде отдельных схваток характерна для поражения полых органов.

Боли, увеличивающиеся от движения, тряски, указывают на раздражение париетальной брюшины, а усиливающиеся от дыхательных движений, свидетельствуют об участии в патологическом процессе диафрагмы, например, при диафрагмальном плеврите. При раке поджелудочной железы иногда боль усиливается в положении больного лежа и уменьшается в сидячем положении, а также при наклоне туловища вперед. При ишемическом поражении органов пищеварения боль, подобно стенокардитической, возникает при нагрузке – на высоте пищеварения – через 0,5-1 часа после приема пищи. Боль внизу живота, усиливающаяся при мочеиспускании, встречается при тазовом абсцессе, локализованном вблизи мочевого пузыря.

При сборе анамнеза важно уделить внимание и сопровождающим боль симптомам: наличию изжоги, отрыжки, рвоты, вздутия живота, нарушения стула, наличию патологических примесей в стуле, дизурических расстройств, гематурии, повышению температуры тела. Хотя высокая температура тела не часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, тем не менее, нужно иметь в виду, что повышение температуры до высоких цифр в течение нескольких часов после появления боли в животе позволяет предположить у больного пиелонефрит, холангит или пневмонию скорее, чем острый аппендицит. Если у пожилого пациента с болью в животе отмечается потеря сознания, то это может свидетельствовать об артериальной гипотензии вследствие массивной кровопотери при разрыве селезенки, аневризме аорты. Потеря сознания возможна также при прободении язвы и при странгуляционной кишечной непроходимости.

Для больного с висцеральной болью характерно беспокойство, положение на боку с приведенными к животу ногами, реже – на спине, может быть частая смена положения тела. Больной с развившимся перитонитом лежит неподвижно. Характерна бледность, может быть субиктеричность, язык сухой, покрыт белым налетом. Отмечается нарастающее ухудшение состояния. Разница аксиллярной и ректальной температур больше 2°, тахикардия. Характерен метеоризм, в том числе местный. Через 5-6 часов от появления внезапной боли усиливается метеоризм, появляется «лицо Гиппократа». Характерно напряжение мышц живота, хотя в пожилом и старческом возрасте из-за снижения общего мышечного тонуса оно выражено в меньшей степени, чем у лиц молодого возраста. Отмечаются симптомы раздражения брюшины. Перкуссия может помочь в выявлении свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости) при перфорации полого органа. Перкуторно можно определить увеличение мочевого пузыря, которое при острой задержке мочеиспускания у пожилого мужчины указывает на обструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой. При аускультации: если боль отраженная или висцеральная, то слышимость перистальтических шумов (каждые 4-5 сек.) не изменяется; если развился перитонит, то шумы ослабевают или исчезают. Традиционно отсутствие кишечных шумов считается характерным признаком генерализованного перитонита и паралитической непроходимости, а громкие перистальтические кишечные шумы – свойственными механической непроходимости кишечника. В действительности дифференциально-диагностическая значимость этого симптома невелика: у пациентов с перитонитом часто сохраняется активная перистальтика, а на поздних стадиях механической кишечной непроходимости живот может стать «безмолвным». В первые часы перитонита появляется рвота, затем она исчезает, появляется снова, когда местный перитонит переходит в разлитой.

В гериатрической практике появление боли в животе, не связанной с заболеваниями органов пищеварения, встречается чаще, чем у людей молодого и среднего возраста. Например, такая ситуация возможна при развитии пневмонии, плеврита, инфаркта миокарда, острой правожелудочковой недостаточности, разрыва расслаивающейся аневризмы аорты, абдоминальной ишемической болезни, гипертонического криза, перикардита, эмболии легочной артерии, острой почечной колики, декомпенсации сахарного диабета, острого гастроэнтерита, межреберной невралгии.

Несмотря на то, что острый аппендицит чаще встречается у лиц молодого возраста, не стоит забывать и о возможности возникновения острого аппендицита у пожилого и даже старого больного. Причем, в этих случаях гораздо чаще, чем в молодом возрасте, (а именно, в 30% случаев) развивается перфоративный аппендицит, что приводит к повышению частоты перитонита и смертности. В то же время в старшей возрастной группе довольно часто наблюдается атипичная локализация абдоминальной боли при аппендиците. Например, при остром аппендиците 21% больных старше 60 лет имеют атипичную локализацию боли, в то время как у больных моложе 50 лет этот феномен встречается в 3% случаев.

Все известные признаки острого аппендицита у пожилых и старых лиц выражены слабо и поэтому распознавание их затруднено. В пожилом и старческом возрасте чаще, чем у лиц молодого возраста, встречаются нарушения моторной функции кишечника, задержка стула и парез кишечника.

Может появиться частый пульс при нормальной температуре тела. Появление озноба может свидетельствовать о деструктивном процессе.

Обязательным является ректальное и вагинальное исследование.

В общем анализе крови у старых людей количество лейкоцитов даже при развитии деструктивных форм аппендицита обычно не превышает норму.

Обязательна обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, позволяющая провести дифференциальную диагностику с острой непроходимостью кишечника, перфорацией полых органов.

У больных пожилого и старческого возраста кишечная непроходимость чаще всего является следствием рака толстой кишки, дивертикулита, диффузного перитонита, тромбоза брыжеечных сосудов, ущемления грыжи, заворота сигмовидной, слепой кишки. Она нередко развивается после операций на органах брюшной полости, особенно длительных и высокотравматичных. У многих больных непроходимость обусловлена спайками в брюшной полости.

В клинической картине ведущими симптомами являются боль, рвота, задержка газов и стула.

Ущемленные грыжи. Это – частая причина боли в животе у пациентов пожилого и старческого возраста. У пожилых и старых людей развитию грыж способствуют повышенное внутрибрюшное давление при аденоме предстательной железы, опухоли ободочной кишки, хронических заболеваниях легких. У старых людей боль иногда появляется только при прощупывании ущемленной грыжи.

Острый холецистит. Среди больных острым холециститом пациенты старших возрастных групп составляют 40-65%. Если ЖКБ у пожилых привела к развитию острого холецистита, то появляется сухость языка, рвота, желтушность склер и кожных покровов. Но, гораздо реже, чем у молодых наблюдаются такие симптомы, как типичная локализация и иррадиация болей, напряжение мышц живота, симптом Ортнера, высокая температура. Часто острый холецистит у пожилых сопровождается нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, загрудинные боли). В патогенезе этих нарушений ведущую роль играют висцеро-висцеральные рефлекторные влияния. Может развиться рефлекторная стенокардия, даже инфаркт миокарда. В силу нарушения кровообращения в стенках желчного пузыря у пожилых людей в 2,5 раза чаще, чем у молодых, встречаются деструктивные формы острого холецистита. Наблюдается склонность к быстрому прогрессированию, развитию тяжелых осложнений, таких как перфорация желчного пузыря, перитонит, панкреонекроз, абсцесс печени. У больных старческого возраста боль может быть слабо выраженной. У пожилых и старых людей нередко появляются признаки интоксикации (эйфория, дезориентировка, тахикардия, тенденция к снижению АД). В крови возможно увеличение количества лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом, позднее увеличивается СОЭ.

Острый панкреатит. Удельный вес больных старших возрастных групп среди пациентов с панкреатитом варьирует в пределах 30-60%. Частота острого панкреатита достигает пика между 60 и 70 годами жизни. Важно помнить, что в старости часто под маской острого панкреатита скрывается инфаркт миокарда. В тоже время развитие инфаркта миокарда иногда само по себе вызывает поражение поджелудочной железы. При развитии острых поражений поджелудочной железы возможно появление панкреатогенных плевритов, панкреатогенного отека легких, острых пневмоний, панкреатического шока, панкреатогенного перикардита, инфаркта миокарда.

Инфаркт селезенки. Он возникает в результате эмболии или тромбоза ветвей селезеночной артерии, нередко на фоне мерцательной аритмии.

Разрыв аневризмы брюшной аорты. Причиной аневризмы брюшной аорты у людей пожилого и старческого возраста является преимущественно атеросклероз. В большинстве случаев у этой категории больных имеется и артериальная гипертензия, которая является самым распространенным фактором риска разрыва аневризмы аорты. С увеличением длительности заболевания и повышением АД стенка аневризмы истончается. Наличие ИБС, сопровождающей аневризму, ухудшает прогноз заболевания. Хроническая аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно и впервые проявиться разрывом, но возможна и симптоматика.

Расслоение брюшной аорты. Эта патология возникает в пожилом и старческом возрасте вследствие тяжелого атеросклеротического её поражения и артериальной гипертензии. Оно начинается с надрыва внутренней оболочки. Проникающая под неё кровь расслаивает стенку аорты. Процесс расслоения приводит к полному разрыву внешней оболочки аорты с образованием в большинстве случаев забрюшинной гематомы.

О начале разрыва аорты свидетельствует появление очень сильных болей, завершается он шоком. АД вначале высокое, при разрыве – резко снижается. Возможно появление рвоты, выраженного метеоризма. При пальпации определяется пульсирующее болезненное выбухание в брюшной полости (выше или ниже пупка) слева от срединной линии. Может быть слабо выраженное напряжение брюшной стенки.

Дивертикулит. Отмечается боль, чаще всего в левой подвздошной области, сжимающая, распирающая, иногда жгучая, постепенно усиливающаяся. Характерны упорные запоры, иногда сменяющиеся непрофузными поносами с примесью слизи и/или крови. Характерен метеоризм, может быть повышение температуры. При пальпации отмечается болезненность пораженного участка кишки, возможны признаки раздражения брюшины. В крови иногда выявляется лейкоцитоз, позже – увеличение СОЭ, анемия.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. У старых людей это осложнение язвенной болезни нередко появляется при бессимптомном течении. Характерно появление сильной (иногда «кинжальной») боли в эпигастральной области, иногда в правом подреберье, реже – в левом подреберье. Позднее, иногда с самого начала могут появиться боли в правой подвздошной области (в результате затекания желудочного содержимого по правому боковому карману). Через несколько часов интенсивность боли может уменьшиться, но сохраняются признаки раздражения брюшины. У старых людей «кинжальной» боли может не быть. На первый план выступает резкое ухудшение общего состояния больного: снижение АД, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, появление испарины. В начале заболевания отмечается рефлекторная брадикардия, затем пульс становится частым и малым, нередко аритмичным. Живот в дыхании не участвует, втянут, передняя брюшная стенка напряжена («доскообразный» живот). У старых людей напряжение мышц может быть слабо выраженным. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости.

Таким образом, дифференциальная диагностика при наличии боли в животе у пациента пожилого или старческого возраста представляет собой серьезную задачу, сопряженную с многочисленными трудностями.