Рекомендуемая литература

1. Геронтология и гериатрия: (Учебник /Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, Н.О. Захарова) – М.: Медицина, 1997.

2. Лекции проф. Т.П. Денисовой

3. Практическая гериатрия. – Руководство для врачей: Под ред. Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного госпиталя ветеранов войн. – 1995.

4. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых /Под ред. Л.И. Дворецкого, Л.Б. Лазебника. – М.: Новая волна. Оникс, 2000. – 543 с.

5. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь у больных пожилого возраста: диагностика и лечение // Справочник поликлинического врача. – 2006. - № 9. – С. 52-54.

6. Звенигородская Л.А. Язвенная болезнь у пожилых: клинические особенности и значение H. Pylori // Клиническая геронтология. – 2007. – Т. 13. - № 1. – С. 9-14.

7. Катикова О.Ю. Болезни печени в пожилом возрасте: клинические проявления, особенности патогенеза, лечение // Клиническая геронтология. – 2004. – Т. 6. - № 7. – С. 42.

8. Лазебник А.Б. Возрастные изменения печени (клинические и морфологические аспекты) // Клиническая геронтология. – 2007. – № 1. – С. 3-8.

9. Лазебник Л. Б. Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь у людей пожилого // Клиническая геронтология. – 2007. – Т. 13. - № 1. С. 38-49.

10. Лазебник Л.Б. Возрастные изменения пищеварительной системы // Клиническая геронтология. - 2006. – Т. 12. - № 1. – С. 3-8.

11. Мишуткин О.Н. Особенности лечения язвенной болезни у пожилых и старых // Лечащий врач. – 2006. - № 6. С. 24-27.

12. Нестеренко Ю.А. Острый холецистит у пожилых и стариков // Клиническая геронтология. – 2006. – № 6. – С. 40-46.

13. Полунина Т.Е. Симптоматические гастропатии у пожилых // Гериатрия. – 2006. – Т. 8. - № 12. – С. 45-50.

14. Шашкова И.А. Ишемические колопатии у пожилых больных // Клиническая геронтология. - 2006. – Т. 12. - № 1. – С. 41-48.

Тема занятия: «Кишечная дисфункция в практике гериатра»

Актуальность темы. Из всей гастроэнтерологической патологии в пожилом и старческом возрасте на первом месте по частоте встречаемости находится запор. Довольно часто также встречаются больные пожилого и старческого возраста, страдающие поносами, у части пациентов старшей возрастной группы появляется с возрастом недержание кала. Врачу необходимо знать общие принципы ведения пациентов старшего возраста с различными нарушениями функционирования кишечника.

Запор может быть как самостоятельным функциональным расстройством, так и симптомом, сопровождающим разные заболевания, причем не только желудочно-кишечного тракта. Запор – это нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника. В качестве естественной частоты опорожнения кишечника, как правило, указывается – от 3 дефекаций в день до 3 дефекаций в неделю.

Этиология

Запоры, связанные с механическими препятствиями продвижению каловых масс.

Возникновение запоров у людей пожилого возраста всегда заставляет в первую очередь подозревать рак толстой кишки, причем, её левых отделов, т.е. дистального отдела поперечно-ободочной кишки, нисходящей, сигмовидной и прямой кишок. Крупные полипы толстой кишки, особенно левых её отделов, также нередко способствуют возникновению запоров у пациентов старших возрастных групп. В большинстве случаев полипы располагаются в прямой или сигмовидной кишке. Механическое сдавливание толстой кишки извне. У многих пожилых пациентов запор возникает в результате разрастания аденомы предстательной железы, фибромиомы матки. Возможно развитие энтероцеле – сдавливание прямой кишки петлей тонкой кишки, которая при натуживании проскальзывает через тазовую мембрану в пространство Дугласа и способствует возникновению запора.

Спаечная болезнь может быть одной из причин запора в старости. Многие пациенты пожилого и старческого возраста в течение жизни перенесли ряд хирургических операций на органах брюшной полости.

Запор у пациентов гинекологического профиля. Пожилые и старые женщины, перенесшие надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки, нередко страдают от упорных запоров из-за образования так называемого «кармана» на месте отсутствующего органа. В пожилом возрасте несколько чаще, чем в молодом или среднем, появляется ректоцеле – выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище, что приводит к деформации кишки и затрудняет опорожнение кишечника.

Грыжи (паховые, пупочные, белой линии живота, послеоперационные) также могут создавать механические препятствия продвижению каловых масс.

Запор вследствие скопления кала в расширенных или удлиненных отрезках кишки.

Мегаколон – увеличенная в размерах толстая кишка. Встречается изолированное увеличение в размерах прямой кишки – мегаректум. Долихоколон – удлиненная, но не расширенная толстая кишка. Вариантом долихоколон является долихосигма – удлиненная (более 1,5 м) сигмовидная кишка. Долихосигма может быть врожденной и приобретенной. В пожилом и старческом возрасте долихосигма встречается в 2,2 раза чаще, чем у лиц молодого возраста.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Чем старше человек, тем выше для него вероятность развития этой болезни. Запоры являются частым проявлением дивертикулярной болезни толстой кишки. Они характерны как для полных, так и для неполных дивертикулов.

Запоры, связанные с нарушением перистальтики толстой кишки.

Алиментарные запоры. Не секрет, что пожилые и старые люди часто несбалансированно питаются, употребляют в пищу недостаточное количество овощей и фруктов. Этому могут способствовать наличие тяжелой соматической патологии, резко ограничивающей физическую активность, возможность приобретения и приготовления пищи; наличие психических расстройств (депрессии, сенильные деменции), сопровождающиеся недостаточным приемом пищи; социально-экономический статус (одинокое проживание, недостаток материальных средств для адекватного питания). Также способствует возникновению запора назначение на длительный срок механически и химически щадящей диеты с целью лечения некоторых заболеваний органов пищеварения. Длительное употребление продуктов с большим содержанием дубильных веществ (крепкого чая, кофе) способствует возникновению запоров.

Участие алиментарных факторов в развитии хронических запоров многообразно: изменение объема кишечного содержимого, изменение состава кишечной микрофлоры, расстройство желудочно-кишечного рефлекса.

Известно, что у пациентов старших возрастных групп диагностируется, в среднем, 5-7 хронических заболеваний одновременно. Некоторые из них приводят к возникновению гипер- или гипомоторной дискинезии толстой кишки.

Так, характерно появление запоров на фоне заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (гастриты, язвенная болезнь), гепатобилиарной системы. Запоры являются частым проявлением заболеваний кишечника (хронический амебиаз, сифилис, туберкулез, эндометриоз, хронический колит). Врачу-гериатру важно помнить о возможности развития у пожилых и старых людей ишемического колита, на фоне которого нередко появляется запор. Возникновение запора в пожилом и старческом возрасте возможно на фоне некоторых эндокринных заболеваний, особенно часто запоры появляются у больных сахарным диабетом, гипотиреозом. Болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, хронические нарушения мозгового кровообращения, как правило, приводят к появлению упорных запоров.

Нередкие в гериатрической практике депрессивные состояния, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз обычно сопровождаются стойкими нарушениями функций кишечника.

В пожилом и старческом возрасте причиной возникновения запоров могут быть нарушения водно-электролитного обмена, развившиеся при сердечной, почечной недостаточности, холестазе. Появление запоров возможно на фоне гипокалиемии, гиперкальциемии, гипо- и гипермагниемии.

После приступа почечной колики, как правило, наблюдаются упорные запоры. В их возникновении участвуют рефлекторные механизмы.

Психогенные запоры. Выход на пенсию, особенно у мужчин, сопровождается резкими изменениями жизненного стереотипа, возникновением стойкого стрессового состояния, которое усугубляется часто уходом из жизни близких людей, в том числе ровесников. Отрицательные эмоции отражаются на двигательной функции толстой кишки и способствуют возникновению запоров.

Многие пожилые пациенты постоянно применяют медикаментозные препараты по поводу различных хронических заболеваний. Возникновение запоров может спровоцировать прием некоторых лекарственных препаратов:

• спазмолитики (снижение тонуса кишечной мускулатуры),

• М-холиноблокаторы (блокада нервных путей, регулирющих моторику),

• опиаты (повышение тонуса кишечных сфинктеров),

• блокаторы кальциевых каналов (снижение тонуса кишечной мускулатуры),

• анестетики (снижение тонуса кишечной мускулатуры),

• противоконвульсивные (блокада нервных путей, регулирующих моторику),

• психотропные средства (торможение коркового и подкоркового центров дефекации),

• диуретики (гипокалиемия, ослабление контрактильных свойств гладкой мускулатуры),

• антациды (альмагель и его аналоги),

• ингибиторы моноаминооксидазы

• препараты железа (механизм формирования запоров при их применении неясен),

• злоупотребление слабительными также может привести к возникновению запоров.

Изменение состава кишечной микрофлоры всегда сопровождает запор и усугубляет его.

Токсические запоры. Пожилые люди, чья профессиональная деятельность в течение многих лет была связана с использованием токсических веществ, как правило, страдают от упорных запоров.

Ослабление мускулатуры. Сниженная физическая активность пожилых людей, длительное пребывание на строгом постельном режиме, снижение кровотока в малом тазу приводят к ослаблению мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна, вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, что затрудняет опорожнение кишечника.

По характеру двигательных нарушений кишечника запор может быть с преобладанием гипомоторики и гипермоторики. Отдифференцировать эти формы сложно, поскольку они могут переходить одна в другую. В пожилом возрасте запор, как правило, имеет гипомоторный характер.

Дискинезии кишечника в левых отделах ободочной кишки у пожилых людей могут приводить к возникновению так называемого «синдрома селезеночного изгиба». Для него характерно, кроме упорных запоров, чувство распирания в левом верхнем отделе живота, иногда боли в левой половине грудной клетки, реже – в верхней части левого плеча и левой стороны шеи. Эти явления могут сопровождаться чувством страха смерти, сердцебиением, одышкой. Эмоциональные факторы, переедание, ношение тесных поясов, физическая нагрузка провоцируют возникновение перечисленных симптомов. Иногда такой пожилой человек с «синдромом селезеночного изгиба» годами безуспешно лечится по поводу сердечной патологии. Для такого пациента характерно усиление симптоматики после еды, но отсутствие четкой связи с характером пищи. Частое вздутие живота, облегчение наступает после отхождения стула и газов.

Запоры, связанные с нарушением аноректального транзита

Запоры вследствие патологических процессов в анальной области и прямой кишке. В пожилом и старческом возрасте значительно чаще, чем среди молодых лиц встречаются такие заболевания как геморрой, трещины заднего прохода, перианальные абсцессы. Наличие этих проблем сопровождается задержкой опорожнения кишечника. Снижение чувствительности аноректальной зоны в пожилом и старческом возрасте возникает из-за атрофической денервации анального сфинктера и пуборектальных мышц, вследствие чего у старых людей иногда отсутствует позыв на дефекацию.

Таким образом, причины развития запора могут быть как кишечные, так и внекишечные. Но у некоторых пациентов даже самое тщательное обследование не позволяет установить причину выраженного и иногда даже инвалидизирующего запора. В таком случае заболевание носит название идиопатический хронический запор. Такой запор встречается не более чем у 1% пациентов, страдающих запорами.

Как правило, у пожилого человека в формировании запоров принимают участие не один, а несколько механизмов. Для назначения адекватного лечения необходимо выявление всех возможных причин развития запора у каждого больного.

Лечение

В первую очередь нужно постараться найти и устранить причины запора.

Лечение начинают с немедикаментозных методов. Это, прежде всего, создание у пациента позитивного настроя на лечение. Больные старших возрастных групп особенно нуждаются в формировании доверительных отношений с врачом. Пожилые и старые больные из-за церебральных расстройств не всегда адекватно воспринимают рекомендации врача. Тем не менее, этим пациентам необходимо, по возможности, разъяснить причины возникновения запора у них и показать, что при четком выполнении рекомендаций врача эта проблема может быть устранена.

Наиболее важное значение в лечении имеет коррекция питания. Режим питания требует 5-6 разового приема пищи и ограничения объёма еды на ночь. Важно не делать больших перерывов между отдельными приемами пищи. В лечении больных с запорами, как гипо-, так и гипермоторными, важное значение придается повышенному содержанию в рационе продуктов, богатых пищевыми волокнами, или клетчаткой. Пищевые волокна можно назначать больному с хроническим запором ex juvantibus, сразу же на первом приеме до любых обследований.

Увеличение доли балластных веществ в рационе может быть ограничено их плохой переносимостью больными.

Если нет специальных противопоказаний (например, сердечная недостаточность), то больной, страдающий запорами, должен выпивать в сутки примерно 1,5-2 л жидкости.

При запорах, в основе которых лежит гипомоторная дискинезия толстой кишки используются высокоминерализованные газированные воды в холодном виде по ½ - ¾ стакана за 30 минут до еды. При запорах, обусловленных спастической дискинезией толстой кишки минеральные воды применяют в теплом виде, низкоминерализованные, без газов, в такой же дозе за 30 минут до еды.

Пожилому больному с запорами, если позволяет общее состояние, следует рекомендовать длительные пешие прогулки, «диафрагмальное дыхание», поочередное подтягивание согнутой ноги к животу, разведение согнутых ног в стороны, упражнение «велосипед», массаж живота по часовой стрелке. Массаж передней брюшной стенки оказывает благоприятное психотерапевтическое действие и, укрепляя брюшную стенку, способствует оживлению перистальтики толстой кишки.

Применение перечисленных мероприятий (рациональное питание, минеральные воды, лечебная физкультура и массаж) может оказаться неэффективным из-за подавления позывов к дефекации. В этом случае надо постараться восстановить рефлекс на опорожнение кишечника.

Для достижения этой цели А.В. Фролькис рекомендует следующую методику. Утром натощак надо выпить стакан холодной воды или холодного фруктового сока и через 30 минут позавтракать. После завтрака следует постараться вызвать дефекацию, натуживаясь при каждом выдохе. Массаж живота по часовой стрелке, ритмичное втягивание ануса могут помочь в выработке рефлекса на дефекацию. Эту методику следует использовать ежедневно. Если отсутствует эффект, то можно рекомендовать незадолго до посещения туалета ввести в задний проход свечу с глицерином. Эффективно и применение «шипучих» суппозиториев. Они могут иметь различный состав: «ферролакс» (лактат железа, бикарбонат натрия, лимонная кислота), «кальционлакс» (лактат кальция, бикарбонат натрия, лимонная кислота). Образующийся в прямой кишке углекислый газ растягивает кишечную стенку, раздражает барорецепторы, повышает двигательную активность кишки, способствуя дефекации. Когда удается выработать рефлекс на дефекацию, от свечи отказываются, лишь продолжая по утрам пить холодную воду. Для сохранения рефлекса на дефекацию важно соблюдение привычки пользоваться туалетом в одно и то же время суток – лучше в утренние часы.

С целью выработки рефлекса на дефекацию возможно применение ежедневных водно-масляных клизм объемом до 300-400 мл в течение 3-4 недель и раз в неделю - очистительных (Методика С.Е. Рудолицкого).

Одним из современных методов выработки рефлекса на дефекацию является, так называемая, биофидбэк-терапия (biofeedback). Этот метод основан на принципе обратной биологической связи. Он эффективен и в случае, если причиной запора является анизмус, ректоцеле. Интересно, что биофидбэк-терапия оказалась эффективной не только у больных с расстройствами дефекации, но и при замедлении транзита, что объясняют психотерапевтическим эффектом. Биофидбэк-терапия использует два типа тренировок: 1) биофидбэк-тренинг, при котором сенсорные датчики помещают в анальный канал и мониторируют активность поперечных мышц или давление в анальном канале, и таким образом, обеспечивается обратная связь пациенту; 2) стимулированная дефекация, в которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом.

Восстановление нормального кишечного биоценоза само по себе приводит к ликвидации запоров лишь в случаях легкого запора. Тем не менее, использование пробиотиков необходимо и при наличии хронического запора, рефрактерного к лечению, так как нормализация состава кишечной микрофлоры повышает вероятность успешного избавления от этой проблемы.

Лекарственные препараты, регулирующие моторику.

К этой группе лекарственных препаратов относят спазмолитики и прокинетики.

Спазмолитики применяют при возникновении запоров на фоне спастической дискинезии толстой кишки, что в пожилом возрасте встречается редко.

Прокинетики. Их применение возможно при гипомоторной дискинезии толстой кишки, хотя в большей степени они оказывают влияние на верхние отделы пищеварительной системы. По механизму действия прокинетики можно разделить на следующие группы:

1. блокирующие центральные и периферические дофаминовые и серотониновые рецеторы. К этой группе относится метоклопрамид (Церукал, Реглан, Перинорм, по 10 мг 3-4 раза в день за 30 минут до еды). Применение этого препарата у пожилых больных ограничено его воздействием на экстрапирамидную систему (периферические гиперкинезии, паркинсонизм). При его приеме возможно появление гипотонии, тахикардии. Препарат может уменьшить всасывание дигоксина и увеличить всасывание парацетамола, тетрациклина, леводопы.

2. Блокируюшие периферические дофаминовые и серотониновые рецепторы. К этой группе относится домперидон (Мотилиум, по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды). Побочные эффекты его те же, что у метоклопрамида, но встречаются они с меньшей частотой.

3. Стимулирующие нейромышечное (Ауэрбаховское) сплетение через ацетилхолиновые и серотониновые рецепторы. К этой группе относится цизаприд (Координакс, Перистил, Цисап, по 5-10 мг 3-4 раза в день за 15 минут до еды). По способности воздействовать на моторику толстой кишки во много раз превосходит метоклопрамид и домперидон. Но применение его в гериатрической практике повышает опасность возникновения синдрома удлиненного интервала Q-T (желудочковые аритмии, остановка сердца, внезапная смерть). В связи с этим в ряде стран его применение ограничено.

К препаратам, регулирующим (модулирующим) моторику ЖКТ, относят средства, механизм действия которых связан с влиянием на опиатные рецепторы (m-, d-, c-). Эти препараты оказывают модулируюшее, стимулирующее или расслабляющее влияние на тонус мышц ЖКТ в зависимости от его исходного состояния. К таким препаратам относят тримебутин (Дебридат, по 1 таб. (100 мг) 3 раза в день). Применение этого препарата в гериатрической практике также ограничено возможным кардиотропным действием.

Применение желчегонных препаратов.

При отсутствии противопоказаний к их назначению (желчекаменная болезнь) возможно использование средств, обладающих желчегонным действием, поскольку желчные кислоты стимулируют перистальтику толстой кишки.

Перечисленные мероприятия не всегда эффективны у пожилых пациентов, так как не могут быть реализованы в полной мере из-за возраста и различных заболеваний. Поэтому при лечении больных пожилого и старческого возраста оправданно более широкое использование слабительных средств, чем в группе пациентов молодого или среднего возраста. У некоторых групп пожилых пациентов недопустимо повышение внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония, аневризмы, венозные тромбозы, ретинопатия, грыжи, ректальные трещины, геморрой и др.); им, безусловно, показаны слабительные. Слабительные назначают также при лекарственных запорах, когда препараты, вызывающие запор не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре- и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны лишь при неэффективности немедикаментозных методов, и при этом выбор слабительного препарата должен быть тщательно обоснован.

В соответствии с механизмом действия слабительные препараты можно разделить на 4 группы:

1. вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой кишечника;

2. увеличивающие объем содержимого кишечника;

3. способствующие размягчению каловых масс.

Достоинства и недостатки разных групп слабительных и оценка всех факторов развития запора у каждого больного с учетом пожилого возраста и сопутствующих заболеваний позволяют выбрать оптимальный слабительный препарат.

Диарея у пожилых пациентов

Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 – 3 нед, и хронической, если жидкий стул продолжается более 3 нед. Понятие хронической диареи включает также систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут. Однако у людей, употребляющих пищу, богатую растительными волокнами, такая масса стула может быть и в норме. Водная диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается с 60 до 70%. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, состоящих из неусвоенных остатков пищи. При нарушениях двигательной функции кишечника стул может быть частым и жидким, но суточное его количество может не превышать 200 – 300 г. Таким образом, уже первоначальный анализ особенностей диареи позволяет установить причину увеличения количества каловых масс и может облегчить диагностику и выбор метода лечения.

Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Ежедневно с пищей человек получает около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна – 1,5 л , желудочный сок – 2,5 л, желчь – 0,5 л, панкреатический сок – 1,5 л, кишечный сок – 1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100 – 200 мл , т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая часть жидкости (70 – 80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку в течение суток поступает от 1 до 2 л воды, 70% ее всасывается, и лишь 100 – 150 мл теряется с калом. Даже незначительные изменения количества жидкости в кале приводят к изменениюего консистенции (неоформленный или более твердый, чем в норме). Таблица 1. Патогенез диареи

Тип диареи	Патогенетические механизмы	Стул
Гиперсекреторная(повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки)	Пассивная секреция:    увеличение гидростатического давления вследствие поражения    лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома,    амилоидоз, болезнь Уиппла)    увеличение гидростатического давления вследствие    недостаточности правого желудочка сердца    Активная секреция:    секреторные агенты, связанные с активацией системы    аденилатциклаза - цAMФ    желчные кислоты    жирные кислоты с длинной цепью    бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки)    секреторные агенты, связанные с другими внутриклеточными    вторичными мессенджерами    слабительные (бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло)    ВИП, глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин,    субстанция P    бактериальные токсины (стафилококк, клостридиум перфрингенс и др.)	Обильный, водянистый
Гиперосмолярная(сниженная абсорбция воды и электролитов)	Нарушения переваривания и всасывания:нарушения всасывания (глутеновая энтеропатия, ишемия тонкой   кишки, врожденные дефекты абсорбции)    нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная    недостаточность и др.)    Нарушения полостного пищеварения:    дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит,    рак поджелудочной железы)    дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни    и резекция подвздошной кишки)    Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой:    резекция тонкой кишки    энтеро-энтероанастомоз и межкишечный свищ (болезнь Крона )	Полифекалия, стеаторея
Гипер- и гипокине тическая (повышенная или замедленная скорость транзита кишечного содержимого)	Повышенная скорость транзита химуса по кишечнику:    неврогенная стимуляция (синдром раздраженного кишечника,    диабетическая энтеропатия)    гормональная стимуляция (серотонин, простагландины,    секретин, панкреозимин)    фармакологическая стимуляция (слабительные антрохинонового    ряда, изофенин, фенолфталеин)    Замедленная скорость транзита    склеродермия (сочетается с синдромом бактериального    обсеменения)    синдром слепой петли	Жидкий или кашицеобразный, необильный
Гиперэкссудативная("сброс" воды и электролитов в просвет кишки )	Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)    Кишечные инфекции с цитотоксическим действием    (дизентерия, сальмонеллез)    Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки    Энтеропатии с потерей белка	Жидкий, необильный с примесью слизи, крови

Таблица 2. Лекарства, вызывающие диарею

Слабительные    Антациды, содержащие соли магния    Антибиотики: клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины    Антиаритмические лекарства: хинидин, пропранолол    Дигиталис    Лекарства, содержащие соли калия    Искусственный сахар: сорбитол, маннитол     Хенодеоксихолевая кислота    Холестирамин    Сульфасалазин    Антикоагулянты

   

   Диарея – не болезнь, а симптом. Поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика. Некоторые терапевтические подходы являются общими для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, назначение антибактериальных препаратов и симптоматических средств (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).

   При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов по составу и количеству пищевых веществ должен соответствовать ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносах всегда в большей или меньшей степени, в зависимости от остроты процесса, соблюдается принцип механического и химического щажения [6]. В острый период диареи исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б. Ее назначают в период обострения диареи. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8 – 10 г/сут, умеренным ограничением механических и химических раздражителей желудочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усиливающих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми.

   Антибактериальную терапию назначают с целью восстановления эубиоза кишечника. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин), фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), сульфаниламидные препараты (бисептол, сульгин, фталазол и др.), производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) и антисептики. Предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике. К ним относятся интетрикс, нифуроксазид, энтероседив.       Некоторые бактериальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс и энтерол.

Симптоматические средства. В эту группу входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся смекта, аттапульгит, таннакомп.       Для лечения диареи широко применяют гидрохлорид лоперамида, который снижает тонус и моторику кишечника, по-видимому, вследствие связывания с опиатными рецепторами. В отличие от других опиоидов, лоперамид не дает центральных опиатоподобных эффектов, включая блокаду тонкокишечной пропульсии. Антидиарейное действие препарата реализуется через m-опиатные рецепторы энтериновой системы.

   Выраженная острая диарея может требовать срочной замены жидкости и электролитов для устранения дегидратации, электролитной недостаточности и ацидоза. При отсутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется путем назначения углеводно-электролитных растворов внутрь.   К парентеральному введению жидкости прибегают при более тяжелой диарее. Однако даже в тяжелых случаях (например, при эпидемической холере), когда вода и электролиты должны замещаться в значительных количествах, дополнительное назначение внутрь глюкозо-электролитных растворов может существенно дополнять стандартную терапию электролитными растворами.

Недержание кала у пациентов старческого возраста

Распространенность недержания кала увеличивается с возрастом, достигая 20% у больных старше 85 лет, проживающих самостоятельно, у 42% находящихся под наблюдением медицинского персонала дома и 65% лежачих больных гериатрических стационаров. Около 40% из них страдают комбинированным недержанием мочи и кала. Недержание кала является второй по частоте (после деменции) причиной социальной изоляции пожилых людей.

До настоящего времени отсутствует точное определение – что считать недержанием кала. Нет четкого определения, какая частота эпизодов недержания является заболеванием: один раз в месяц, или один раз в неделю, или несколько раз в неделю. Не определено, какая степень недержания является патологией: появление фрагментов стула или окрашивание нижнего белья.

Типы недержания кала у пожилых:

• Недержание кала, обусловленное патологией тканей, окружающих прямую кишку. К внешним факторам, ведущим к развитию недержания кала относятся расширение аноректального угла и снижение чувствительности окружающих тканей к расширению прямой кишки. Длительные запоры с задержкой больших количеств кала в прямой кишке приводят не только к понижению внутрианального давления в фазе покоя и снижению тонуса анального сфинктера, но и ведут к ослаблению или исчезновению позывов на дефекацию, так как такое увеличение прямой кишки становится для окружающих тканей «обычным». В результате у больного происходит или выделение воды, окрашенной калом, или элементов стула непроизвольно и бесконтрольно несколько раз в день.

• Нейрогенное недержание кала. Такая патология развивается у больных с церебральными нарушениями, прежде всего деменцией. Когда в ответ на прохождение пищи через желудок стимулируется перистальтика толстой кишки, и фекальные массы поступают в прямую кишку, из-за нарушения работы анального сфинктера или в связи с дезориентацией больного, деменцией происходит неконтролируемая дефекация. Клинически эта форма характеризуется эпизодами недержания кала 1-2 раза в день, чем отличается от недержания, развивающегося на фоне хронических запоров. Обычно эпизоды недержания кала и недержания мочи совпадают, что подтверждается синхронными изменениями на цистометрограмме и ректометрограмме.

• Симптоматическое недержание кала. Более трети случаев недержания кала являются не самостоятельным заболеванием, а симптомом других заболеваний толстой кишки. Недержание развивается у больных с дивертикулезом, воспалительными заболеваниями толстой кишки, диабетической нейропатией. Причиной появления эпизодов недержания кала может быть злоупотребление слабительными средствами.

• Аноректальная слабость и недержание кала. Появление этой патологии связано с системными нейрогенными нарушениями и характеризуется изменением позывов к дефекации (невозможность отличить наличие каловых масс от избытка газов), зияющим анусом, отсутствием анального рефлекса, расширением аноректального угла и часто ассоциируется с выпадением прямой кишки. При гистологическом исследовании у этих больных отмечается денервация мышц таза (особенно мышцы, приподнимающей анус), которые иннервируются половым и лобковым нервами. У больных отмечаются дегенеративные изменения этих нервов или механическое их повреждение вследствие травмы.

Одновременно развивающиеся недержание кала и аноректальная слабость часто связаны с диабетической нейропатией, снижением давления в прямой кишке в период покоя и проявляются неустойчивой диареей. Средняя продолжительность диабета на момент выявления аноректальной слабости и недержания кала составляет 15 лет. Другие виды периферических нейропатий также приводят к удлинению проведения импульса по половому нерву и аноректальному недержанию кала.

Лечение.

Подход к лечению недержания кала у пациентов пожилого и старческого возраста начинается с правильной диагностики причин, ее вызывающих. Дифференциальный диагноз начинается с оценки физической активности и обследования больного психиатром. Если больной сохраняет физическую активность, необходимо исключить травму сфинктера в анамнезе, или его значительное напряжение во время дефекации, необходимо также исключить колоректальный рак.

Продолжительность болезни, частота эпизодов недержания кала и характер стула имеют не только клиническое, но и диагностическое значение. Небольшой срок недержания кала у пациентов с сохраненной психикой может быть симптомом колоректального рака. Если пациент страдает хроническим запором, то наиболее вероятно, что недержание кала является следствием этой патологии. При восстановлении нормальной частоты стула у большинства таких больных эпизоды недержания кала исчезают. Если симптомы не исчезают в отсутствие запора, то необходимо продолжить диагностический поиск.

При длительном сроке заболевания, 1-2 в день эпизодах недержания со сформированным стулом, у больного наиболее вероятен диагноз нейрогенного недержания кала.

При нейрогенном недержании у больного можно управлять дефекацией: вначале вызывать медикаментозный запор, а затем опорожнять толстую кишку с помощью слабительных средств или клизм два раза в неделю. Больным назначаются препараты, способные вызвать запор – лоперамид или фосфат кодеина ежедневно, и два раза в неделю больному ставят клизмы или слабительные свечи. Альтернативной схемой лечения может быть назначение слабительных средств, лучше препаратов сенны на ночь, чтобы утром у больного был стул, а фосфат кодеина назначить днем.

При идиопатическом недержании кала необходима тренировка мышц малого таза. Упражнения также будут эффективны и в отношении недержания мочи. Обучение больного и контроль за правильностью выполнения должны проводиться врачом по лечебной физкльтуре.

Также как при лечении запоров, для устранения недержания кала применяется метод «биофидбэк-терапии», который основан на принципе биологической обратной связи. С помощью этого метода можно попытаться восстановить работу нейромышечного сфинктера путем специальных тренировок при самоконтроле результатов на экране электромиографа. Такой метод лечения необходимо применять у пациентов, которым выполнялась хирургическая коррекция анатомических дефектов ануса и у которых оказалось неэффективным применение препаратов, увеличивающих объем каловых масс и подавляющих моторику кишки. У пациентов с заболеваниями головного или спинного мозга восстановление утраченных функций сфинктерного аппарата невозможно.

Недержание кала, также как и запор, часто расценивается как неизбежный симптом старости, и, если при запорах обычно предпринимаются попытки избавить больного от этой проблемы, то при недержании кала часто помощь больному ограничивается уходом за ним. Такая точка зрения недопустима: терапевтические мероприятия приводят к уменьшению проявлений недержания кала на 80-90%.