МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическим занятиям и внеаудиторной самостоятельной работе

студентов 6 курса лечебного факультета

Дисциплина: геронтология и гериатрия

Методическая разработка составлена

доцентом кафедры геронтологии и гериатрии

Саратовского ГМУ

Тюльтяевой Л.А.

Тема занятия: «Пропедевтическая гериатрия»

В XX веке впервые за всю историю человечества средняя продолжительность жизни людей во многих странах стала приближаться к ее видовому пределу. Это повлекло за собой изменение структуры заболеваемости в обществе, распространение заболеваний, ассоциированных с возрастом, увеличение числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов, а также появление значительного количества пациентов с нетипичной, стертой клинической картиной общеизвестных заболеваний. Особенности организма людей старшего возраста требуют особого подхода к диагностике и лечению. Это связано со сложным взаимодействием патологических и возрастных изменений в организме пожилого больного, а также множественностью патологии в старших возрастных группах.

Собрать анамнез у пожилого пациента, грамотно выбрать инструментальные и лабораторные методы обследования для него и правильно их интерпретировать с учетом возраста пациента, назначить эффективное и безопасное лечение – весьма непростая задача. Несмотря на многочисленные усилия, часто врачу не удается избежать двух крайностей – сделать лишнее или сделать недостаточно. Интервал между этими подводными камнями в гериатрии очень узок. Сложность положения врача усугубляется и особым психологическим статусом пожилого пациента, тесным переплетением медицинских и социальных проблем пожилого человека.

В значительной части случаев контакт врача с пожилым пациентом может оказаться неудачным по многим причинам. Например, вследствие депрессии, которая сама по себе может маскировать выраженную патологию или отсутствие таковой. Попытку общения с пациентом в данном случае рекомендуется повторить после некоторого наблюдения, а при наличии показаний – после антидепрессивной терапии.

Снижение памяти пожилого пациента является преградой для полноценного сбора анамнеза. В этом случае врач должен одновременно собирать анамнез болезни и анамнез жизни, поскольку пациенту бывает легче вспомнить сначала значимые события из своей профессиональной, личной жизни, а затем - то, что беспокоило в своем самочувствии в тот период. Если больной пришел к врачу с родственниками, то вначале следует расспросить их в его отсутствие, что позволяет выяснить многие стороны личностных взаимоотношений и положения больного в семье. Первичный анамнез больного с явлениями деменции должен собираться с обязательным участием родственников.

Частой ошибкой врачей, работающих с пожилыми пациентами, является излишне активное ведение беседы. В гериатрической практике такой способ сбора анамнеза неприемлем. С одной стороны, это приводит к тому, что пациент, начиная разговор с не самой основной жалобы, просто не успевает высказать свою основную цель визита к врачу, как тот уже перехватил инициативу разговора в свои руки и сконцентрировал свое внимание на одном из симптомов. Впоследствии бывает сложно посмостреть на то, что попало в центр поля зрения, как на фон. В гериатрии особенно важно, собирая анамнез, прежде всего, выслушать больного, не пытаясь сразу завладеть инициативой беседы. С другой стороны, пациент пожилого возраста часто отличается повышенной внушаемостью и сознательно или неосознанно дает ответы, которые, как ему кажется, хочет услышать врач. При сборе анамнеза иногда пожилой пациент и врач по-разному понимают одни и те же слова и понятия. Поэтому любой симптом, важен и требует уточнения.

Многие пожилые пациенты, стремясь облегчить задачу врача, на вопрос о том, что беспокоит, начинают перечислять диагнозы. В этом случае важно, не перебивая больного и не вступая с ним в спор, начать уточнять симптомы, формулируя вопросы по-разному, для того, чтобы составить свое мнение о диагнозе. Врач не должен слишком доверять медицинским терминам, которыми пользуется пациент, так как часто у него бывает свое представление о заболевании.

Иногда пациент переоценивает свой прошлый опыт лечения и имеет искаженное представление о существующих в настоящее время симптомах. Например, пациент с приступом холецистита в анамнезе при возникновении аналогичных болей может уверенно утверждать, что у него снова такой же приступ. Если врач пойдет на поводу у такого пациента и будет слишком доверять его мнению, то он может не распознать вовремя гастралгический вариант инфаркта миокарда.

Пациент с нейро-сенсорной тугоухостью представляет собой серьезную проблему для сбора анамнеза. Учитывая особенности старческого пресбиакусиза, увеличивать громкость звука и повышать тон голоса в данном случае не имеет смысла. Высокие, громкие звуки могут восприниматься пожилым пациентом как болезненные. При общении с пациентом, имеющим нарушения слуха, врач должен говорить ясно, четко, спокойно, несколько более медленно, чем обычно, не кричать в ухо. Лицо врача должно быть достаточно освещено, так как движения губ помогают плохо слышащему больному понять вопрос.

Правилом для пожилого больного должна стать необходимость брать с собой на врачебный прием или в стационар при госпитализации все принимаемые им лекарства, так как выяснить со слов какие и в каком количестве препараты использует пожилой пациент дома, часто бывает практически невозможно.

Сбор анамнеза в пожилом возрасте требует больше времени, чем при общении с молодым пациентом. Суетливость врача не способствует налаживанию психологического контакта с пожилым пациентом. Важно уважительное обращение к пациенту, обязательно по имени и отчеству, а не «бабуля» и «дедуля», как иногда можно услышать. Если врач не располагает достаточным временем для сбора анамнеза или пациент устает от длительной беседы, то сбор анамнеза можно провести в несколько этапов.

Выражение лица врача должно отражать заинтересованность и сочувствие, это способствует установлению контакта с пациентом. Но одним их важнейших факторов в отношениях с пожилым пациентом является необходимость соблюдения дистанции, т.е. не допускать импульсивного сближения или чрезмерного отдаления. Врач, консультирующий пожилого больного, вникает не только в медицинские, но и в социальные и психологические его проблемы, т.е. поле деятельности такого врача существенно шире, чем при работе с молодыми пациентами. Это требует от врача не только медицинских знаний, но и определенного уровня общего образования и жизненного опыта.

Симптоматика многих заболеваний у людей старших возрастных групп часто отличается от привычных представлений. Большинство заболеваний у пожилых протекает атипично, бессимптомно. Внезапная астенизация в пожилом или в старческом возрасте может быть симптомом тяжелой внутренней патологии. Внезапное падение артериального давления и тахикардия могут быть в пожилом возрасте единственными признаками острой катастрофы в брюшной полости.

При обследовании пожилого пациента лабораторная диагностика приобретает иногда ведущее значение вследствие многих особенностей этого возрастного контингента. В то же время интерпретация данных лабораторных обследований представляет собой нередко определенную трудность. С одной стороны, учитывая часто стертое, атипичное клиническое течение многих заболеваний в пожилом возрасте, данные лабораторных исследований могут приобретать приоритетное значение и становиться ключом к диагностике заболевания. С другой стороны, полученные результаты лабораторных исследований в пожилом и старческом возрасте трудно связать только с патологическим процессом; они могут зависеть и от факторов, не связанных с болезнью. Например, увеличение СОЭ с возрастом. В связи с этим возникает вопрос о понятии «нормы» в гериатрии. Следует ли оценивать результаты лабораторных исследований пожилых, сравнивая их с аналогичными результатами, полученными в контрольной группе молодых людей? Или для пожилых пациентов должна быть своя «норма», полученная при исследовании контрольной группы здоровых пожилых людей? Но существует ли такая группа в принципе? Каковы критерии отбора пожилых в контрольную группу? Гериатрические контрольные значения не должны обязательно совпадать с нормальными значениями. В гериатрии важно не столько то, оценивается ли отдельное лабораторное значение как «физиологическое» или «патологическое», сколько оценка тенденций в изменении состояния здоровья пациента, поэтому стандартом оценки нередко становятся исходные показатели самого пациента, иногда уже измененные.

Некоторые лабораторные показатели изменяются при старении даже у практически здоровых лиц. Так, содержание альбумина в крови, в среднем, снижается на 0,5 г/л за 10 лет. Отмечено, что, однажды понизившись, уровень альбумина очень редко нормализуется у пожилых и старых людей.

С увеличением возраста повышается и число лиц со сниженным уровнем гемоглобина.

Уровень холестерина повышается с возрастом. Одновременно возрастает, как известно, и смертность от инфаркта миокарда. Но чем старше возраст, тем меньше такая зависимость. Это объясняется тем, что пациенты с повышенным уровнем холестерина чаще умирают от инфаркта миокарда, не доживая до старческого возраста. Поэтому меняется и диагностическое значение холестерина: в старших возрастных группах он рассматривается не как маркер риска атеросклероза, а как маркер упитанности.

С возрастом наблюдается выраженная внутрииндивидуальная вариабельность значений С-реактивного белка, что отражает изменения иммунитета при старении и повышение частоты аутоиммунных и неопластических заболеваний в пожилом возрасте.

Такой широко используемый тест как СОЭ тоже претерпевает изменения с возрастом. Предлагается формула для определения верхней границы нормы СОЭ в зависимости от возраста:

• для мужчин: возраст/2;

• для женщин: (возраст+10)/2

Поэтому факт обнаружения увеличения СОЭ у пожилого пациента сам по себе, без наличия какой-либо симптоматики, не должен являться основанием для проведения многочисленных обременительных для пациента инструментальных исследований с целью проведения онкопоиска. Однократное обнаружение увеличения СОЭ тоже не должно сразу направлять врача на поиск какой-либо патологии у пожилого пациента, так как у него, возможно и транзиторное увеличение СОЭ. В этом случае надо повторить анализ крови. И, наконец, врач не должен забывать о возможности резкого увеличения СОЭ при таких ассоциированных с возрастом заболеваниях, как ревматическая полимиалгия и височный (гигантоклеточный) артериит.

Трактовка результатов лабораторных исследований в гериатрии должна проводиться с учетом частой в этой возрастной группе полиморбидности.

Данные инструментальных методов исследования также не могут оцениваться однозначно в гериатрии. Например, утолщение стенки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании у молодого человека, скорее всего, является признаком хронического холецистита, а для старого человека это необязательно, так как происходит при старении и в отсутствие хронического холецистита. Изменения слизистой оболочки желудка, кишечника пожилого человека, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании, часто трудно идентифицировать как патологические или возрастные.

Таким образом, получение достоверных результатов лабораторных и инструментальных исследований в гериатрии и правильная их трактовка часто представляют собой серьезную трудность для врача и требуют особенно тщательного анализа.

Особенности лечения пациентов пожилого и старческого возраста. К сожалению, большая часть препаратов, используемых пациентами старшего возраста, принимается ими по совету соседей, знакомых, родственников, т.е. людей, не знакомых с основами гериатрической фармакотерапии. Пожилые больные чаще, чем молодые, доверяют средствам массовой информации, данным, полученным из телевизионной рекламы, а также личному опыту своих знакомых. Нередко они используют заимствованные у кого-то лекарства (часто просроченные), самостоятельно заменяют назначенное врачом лекарство на биологически активные добавки с аналогичными по описанию свойствами. Часто после прочтения инструкции к лекарственному препарату изменяют режим приема и снижают его дозу, опасаясь осложнений. Многие пожилые больные считают лекарства вредными и, находясь в стационаре, частично прячут или выбрасывают выдаваемые им лекарства, а в амбулаторных условиях полностью отказываются от приема назначенного препарата. В то же время среди пожилых особенно распространено мнение о чудодейственном эффекте «капельниц», после применения которых можно длительно не принимать лекарства. Кроме того, большая часть пациентов пожилого возраста считает парентеральное введение лекарств более эффективным, чем пероральное. Хотя внутримышечные инъекции вследствие нарушений микроциркуляции, снижения скорости кровотока, изменения степени проницаемости стенок капилляров у старых людей гораздо менее эффективны, чем у молодых пациентов. Хронические нарушения гемокоагуляции у пожилых способствуют образованию гематом в местах внутримышечных инъекций с последующим их нагноением и развитием абсцесса. Многие внутримышечные инъекции очень болезненны и небезопасны для пожилого больного, нередко являются причиной абсцесса и иногда даже рака кожи. Поэтому внутримышечные инъекции у пожилого пациента должны быть строго ограничены показаниями.

Что касается таблетированных форм лекарственных препаратов, то для пациентов с психическими нарушениями, расстройством зрения, глотания, паркинсонизмом, снижением точности движений и тактильной чувствительности, после перенесенного нарушения мозгового кровообращения бывает невозможным достать таблетку из флакона, вылущить из блистера, а иногда и разделить на две части (по совету врача), проглотить таблетку. Многие пожилые пациенты рассыпают таблетки на пол, извлекая лекарство из флакона, или ссыпая его со стола обратно через узкое горлышко. Часто пожилые больные путают назначенные лекарства, забывают время последнего приема препарата и принимают его еще раз «на всякий случай». Появлению ошибок лекарственной терапии в домашних условиях способствуют нарушения памяти пациента, снижение зрения, неразборчивый почерк врача на рецепте, недостаточно подробные объяснения.

Пероральный прием лекарственного препарата в пожилом возрасте может быть менее эффективным, чем в молодом, вследствие снижение всасывания его в желудочно-кишечном тракте. Но, в то же время, у пожилых чаще, чем у молодых, встречаются ситуации передозировки лекарственного средства, как абсолютной, так и относительной. С возрастом изменяется чувствительность к медикаментам. Например, сердечная мышца становится более чувствительной к сердечным гликозидам, их обычные дозы могут вызвать нарушения ритма и проводимости. Отмечается повышение чувствительности к нейролептикам, которые у пожилых больных могут вызвать спутанность сознания и другие нарушения. Барбитураты в пожилом возрасте могут вызвать парадоксальные реакции, например, возбуждение. С возрастом меняется чувствительность к наркотическим анальгетикам. Так, гидрохлорид морфина у пожилых значительно быстрее, чем у молодых, вызывает угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров. У пожилых людей отмечается также повышенная чувствительность к антикоагулянтам. Нитраты в пожилом возрасте должны назначаться с осторожностью. У пожилых они, чаще, чем у молодых, снижают артериальное давление, вызывают ухудшение мозгового кровообращения.

В то же время ряд лекарственных препаратов оказывает более слабое действие. Например, адреналин, эфедрин, атропин, платифиллин. Их спазмолитическое действие снижается, но число побочных эффектов не уменьшается. Гипотензивное действие β-адреноблокаторов с возрастом снижается, а число побочных эффектов от их применения увеличивается.

При приеме лекарственного средства per os вследствие уменьшенной секреции слюны, сниженной ферментативной активности ее, таблетка часто попадает в желудок в необработанном виде. В желудке уменьшена, по сравнению с молодыми, секреция соляной кислоты, и лекарство попадает в кровь пожилого больного не в том виде, в каком предусмотрено производителями. Из-за ахлоргидрии препараты с кислыми свойствами могут усваиваться медленнее, а со щелочными – быстрее. Кроме того, из-за снижения перистальтики органов желудочно-кишечного тракта у пожилых лекарственный препарат более длительное время находится в желудке и кишечнике и может всосаться в большем, чем предполагается количестве. Вследствие снижения минутного объема крови концентрация лекарственного препарата в единице объема крови будет выше, чем у молодых. Из-за снижения содержания воды в организме с возрастом происходит увеличение концентрации в крови в большей степени водорастворимых препаратов – дигоксина, антибиотиков, атенолола, теофиллина, циметидина. Количество альбуминов в крови, связывающихся с лекарством, у пожилых больных меньше, чем у молодых. Таким образом, несвязанная часть лекарства у пожилого больного окажется большей, чем у молодого. Печень, подвергшаяся жировой дистрофии, не выполняет в должном объеме свою детоксицирующую функцию. Кроме того, жировая ткань является «депо» для лекарственного препарата, где он может накапливаться, обуславливая кумулятивный эффект. Особенно увеличивается с возрастом концентрация в крови тех лекарств, которые метаболизируются в основном в печени – доксициклин, клиндамицин, макролиды, рифампицин. Количество функционирующей ткани почек с возрастом снижается, выделительная функция нарушается, затрудняется отток мочи. Вследствие этого лекарство более длительное время задерживается в организме. Значительно увеличивается концентрация в крови лекарств с преобладанием почечного пути элиминации – пенициллины, гликозиды, цефалоспорины, сульфаниламиды, противодиабетические, многие антиаритмические препараты. Чувствительность специфических тканевых рецепторов к лекарственным воздействиям с возрастом увеличивается, что ведет к возникновению извращенных, трудно прогнозируемых реакций на лекарственный препарат. Самое большее количество осложнений лекарственной терапии фиксируется у детей и у старых людей. Риск возникновения побочных эффектов у лиц старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у лиц молодого возраста. У больных старческого возраста осложнения лекарственной терапии встречаются в 7 раз чаще, чем у 20-30-летних.

Множественность патологии у лиц старших возрастных групп приводит к тому, что врачами разных специальностей из лучших побуждений назначается пожилому пациенту одновременно до нескольких десятков лекарственных препаратов. С увеличением количества назначаемых лекарственных препаратов возрастает риск развития нежелательных реакций.

В пожилом возрасте иногда отмечается привыкание к длительно применяемым лекарственным препаратам – фармакомания.

Нередко лекарственные препараты назначаются без учета их взаимодействия друг с другом.

Таким образом, основные принципы обследования и лечения пожилого пациента заключаются в следующем:

1. Пожилой и старческий возраст не являются противопоказанием для проведения полноценного обследования и лечения пациента с учетом инволютивных изменений организма, особенностей течения ряда заболеваний в старшей возрастной группе, старческой полиморбидности, особенностей пищевого и двигательного режима.

2. Необходимо избегать назначения «ударных» доз препаратов; доза лекарственного препарата в пожилом возрасте должна быть уменьшена и составлять 2/3 от дозы взрослого; важно грамотно выбирать путь введения лекарственного препарата, избегать полипрагмазии, учитывать взаимодействие лекарств; использовать простой режим дозирования лекарственных препаратов.

Рекомендуемая литература

1. Геронтология и гериатрия: (Учебник /Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, Н.О. Захарова) – М.: Медицина, 1997.

2. Лекции проф. Т.П. Денисовой.

3. Практическая гериатрия. – Руководство для врачей: Под ред. Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного госпиталя ветеранов войн. – 1995.

4. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых /Под ред. Л.И. Дворецкого, Л.Б. Лазебника. – М.: Новая волна. Оникс, 2000. – 543 с.

5. Батагов С.Я. Больной пожилого и старческого возраста: особенности клинических проявлений и течение заболеваний, принципы терапии // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2004. - № 1. – С. 22-27.

6. Дворецкий П. Пожилой больной: клинические, психологические и социальные проблемы // Врач. – 2000. - № 7. – С. 4-8.

Тема занятия: «Заболевания органов дыхания в гериатрической практике»

Актуальность темы.

Заболевания органов дыхания занимают второе место (после заболеваний сердечно-сосудистой системы) по частоте встречаемости, и составляют 12% в общей структуре патологии пожилых и старых людей. Инволютивные изменения верхних и нижних дыхательных путей, а также других органов, реактивности организма, наличие множественности патологии и нередкой в этой возрастной группе полипрагмазии накладывают отпечаток на течение и клиническую картину заболеваний системы дыхания у людей пожилого и старческого возраста; затрудняют диагностику и лечение этих заболеваний.

Инволютивные изменения органов дыхания. Понятие «сенильное легкое». Анатомо-физиологические изменения, происходящие в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, являются основой развития большинства воспалительных заболеваний у пожилых людей. Хорошо известно, что главными являются атрофические процессы. В полости носа и околоносовых пазухах дегенеративные изменения касаются слизистой оболочки, слизистых желез, что приводит к уменьшению секреции, увеличению плотности и вязкости слизи, “подсыханию” слизистой оболочки носа. Атрофические процессы захватывают и подэпителиальный слой. Кавернозная ткань теряет порозность вследствие разрастания соединительнотканных элементов.    Морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа влекут за собой ряд функциональных изменений. В первую очередь это относится к нарушениям мукоцилиарного клиренса. Как известно, одной из основных функций дыхательного эпителия является защитная функция, что обеспечивает охрану дыхательных путей от многих агрессивных агентов, поступающих в полость носа вместе с окружающим воздухом (бактерии, вирусы, поллютанты, аллергены). В специальных механизмах очищения участвуют реснички клеток мерцательного эпителия (cilia) и слизистый секрет – мукос (mucous). Поэтому процесс очищения органов дыхания называется мукоцилиарным клиренсом (МЦК). Одним из важнейших его компонентов является мукоцилиарный транспорт (МЦТ) – однонаправленное перемещение инородных частиц вместе со слоем слизи в результате гребковых движений ресничек. МЦТ обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия (ответственных за транспорт слизи вдоль дыхательных путей), вязкой слизи (продуцируемой бокаловидными клетками) и жидкости серозного слоя (вырабатываемой железами слизистой оболочки). Реснички расположены на апикальной поверхности клеток мерцательного эпителия, выстилающие практически всю поверхность дыхательных путей, совершают периодические движения в форме гребка. Реснички погружены в слой жидкости (слой золь), которая называется серозной и обладает вязкостью, на порядок превышающей вязкость воды, поверх которого находится более вязкий (с вязкостью, в 1000 раз превышающей вязкость воды) слой слизи (слой гель). Этот слой гель и транспортируется вместе с оседающими на него чужеродными частицами при МЦТ.    С возрастом отчетливо проявляются изменения в мукоцилиарном клиренсе слизистой оболочки дыхательных путей. Наиболее существенно меняется скорость транспорта слизистого секрета – у пожилых людей она значительно ниже. Это создает условия для развития или усугубления имеющегося воспаления, присоединения микробной флоры, активной персистенции, активации имеющихся колоний микроорганизмов. Развивается замкнутый круг: воспалительный процесс еще более угнетает МЦТ. У 90% обследованных больных с хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей обнаружены значительные нарушения МЦТ, что проявляется помимо снижения его скорости в нарушении всасывательной и выделительной функции слизистой оболочки, морфологических изменениях – укорочения ресничек до 5–6 мкм (в норме – до 8 мкм).    Кроме того, нарушения защитной функции слизистой оболочки дыхательных путей у пожилых людей проявляются в снижении температуры в различных ее участках и, следовательно, нарушениях калориферной функции органов.    Происходит усиленная десквамация эпителия, что свидетельствует о метаплазии цилиндрического эпителия в плоский.    Тактильная чувствительность слизистой оболочки носа у большинства пожилых и старых людей снижена и примерно у 30% из них зависит от степени атрофии слизистой оболочки.    При рентгенологическом обследовании околоносовых пазух у людей пожилого и старческого возраста выявляются повышенная пневматизация, расширение носовых ходов в связи с истончением кости и атрофией альвеолярных отростков верхней челюсти. Вместе с тем истончение костных стенок верхнечелюстных пазух может быть связано и с патологическими процессами в пазухах (киста, полипы).   С возрастом отмечаются выраженные изменения и со стороны других отделов верхних дыхательных путей – глотки, гортани. Меняется положение гортани. У людей старше 60 лет гортань опускается до уровня Тh11, хрящи гортани окостеневают, развивается фиброз надгортанника. Слизистая оболочка гортани подвергается атрофии с метаплазией мерцательного эпителия в многослойный плоский.    Голосовые складки истончаются, в части случаев они смыкаются не полностью. Вследствие возникающей у некоторых людей слабости m.vocalis и тугоподвижности черпалоперстневидного сустава голос ослабевает, тембр голоса становится тусклым, бесцветным.    Наряду с дегенеративными процессами в слизистой оболочке развивается атрофия констрикторов мышц глотки и мягкого неба, изменяются форма и положение носоглотки. Атрофические изменения слизистой оболочки носоглотки в сочетании с уменьшенным слюноотделением могут вызвать у пожилых людей нарушение глотания и аспирацию пищей.    Тактильная чувствительность слизистой оболочки глотки в пожилом и старческом возрасте понижается резче, чем тактильная чувствительность слизистой оболочки в полости носа.    Следствием всех обозначенных изменений являются часто наблюдаемые у пожилых людей хронические воспаления каждого из перечисленных отделов дыхательных путей различного характера и степени выраженности.   Изменения мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки носоглотки, а также нарушения МЦТ слуховой трубы являются основой патологии среднего уха. Данные проявления выражаются в нарушении вентиляции и дренажа барабанной полости, что приводит к евстахииту, экссудативному отиту, длительному гноетечению из уха, развитию деструктивных процессов в височной кости, опасности развития осложнений со стороны лицевого нерва, лабиринта внутричерепных структур.    Кроме того, патологические проявления со стороны носа, околоносовых пазух, глотки и гортани являются одним из существенных факторов в развитии заболеваний нижних дыхательных путей у пожилых людей. Так, общеизвестно, что микробная колонизация полости рта и глотки является начальным звеном патогенеза абсолютного большинства пневмоний, в том числе и внебольничной.    У лиц пожилого возраста происходит закономерное изменение видового состава микробной флоры ротоглотки. При этом увеличивается представительство таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, аэробных грамотрицательных энтеробактерий (Кlebsiella pneumoniae, Escherichia coli). Но причина данных изменений до сих пор остается не совсем ясной.    Аспирация секрета из верхних отделов дыхательных путей является основным путем инфицирования респираторных отделов легких, т.е. является основным патогенетическим механизмом развития пневмонии. Причинами аспирации могут быть нарушение перистальтики пищевода, неэффективный кашлевой рефлекс, расстройства сознания, назогастральная или эндотрахеальная интубация. Естественно предположить, что у пожилых людей возрастает опасность аспирации.   

Сами легкие также претерпевают ряд существенных изменений в процессе старения организма: в них постепенно наблюдается снижение количества эластических волокон, уменьшение активности сурфактанта, снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, отмечается неравномерность вентиляции легких, обезвоживание ткани легкого, укорочение вдоха, удлинение выдоха, учащение дыхания, уменьшение жизненной емкости легких, увеличение остаточного объема. С возрастом отмечается снижение ОФВ₁ на 30 мл/год, а при курении – на 45 мл/год.

Развитию воспалительных изменений органов дыхания у пожилых способствуют и старческие изменения грудной клетки (кифоз, увеличение передне-заднего размера), потенцирующие нарушения вентиляции. А также изменения в дыхательных мышцах, уменьшение экскурсии диафрагмы.

Изменения в ЦНС – угнетение кашлевого рефлекса, снижение ответа дыхательного центра на гипоксию – усугубляют возникшие нарушения.

Наличие заболеваний других органов у пожилых и старых людей усугубляет тяжесть патологии дыхательной системы. Остеопороз и компрессионные переломы позвонков способствуют уменьшению глубины дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы способствуют возникновению микроциркуляторных расстройств в сосудах легких, усугубляют нарушения альвеолярно-капиллярного обмена. Сахарный диабет, рак любой локализации провоцируют снижение функции нейтрофилов, нарушение клеточного иммунитета. Частая в пожилом возрасте гипомобильность вызывает вентиляционные нарушения и изменение газообмена.

Прием различных лекарственных препаратов пожилыми людьми тоже может усугубить патологию органов дыхания у них. Седативные препараты вызывают угнетение активности реснитчатого аппарата, угнетение функции дыхательного центра. Глюкокортикоиды способствуют угнетению активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Β-адреноблокаторы и амиодарон способствуют бронхообструкции.

Наиболее частым заболеванием дыхательной системы у пожилых людей является ХОБЛ. Это одна из главных причин заболеваемости и смертности у людей в возрасте старше 60 лет. Потребность больных ХОБЛ в медицинском обслуживании резко увеличивается. Несмотря на то, что ХОБЛ существенно снижает качество жизни, пожилые больные не всегда осознают и замечают, что болезнь прогрессирует. Причинами этого являются, по-видимому, склонность пожилых больных воспринимать ухудшение качества жизни и проявления бронхообструкции как признаки старения. Выживаемость больных ХОБЛ обратно пропорциональна возрасту и прямо пропорциональна величине ОФВ₁.

Особенности пожилого больного с ХОБЛ:

1. Заболевание развивается на фоне возрастных морфо-функциональных изменений дыхательной системы.

2. Часто наблюдается атипичное течение обострений ХОБЛ. Характерна декомпенсация сопутствующей патологии в период обострений ХОБЛ, которая в клинической картине может выходить на первый план. Например, появление рефрактерности к проводимой лекарственной терапии при хронической сердечной недостаточности, нарушениях ритма, появление лекарственных осложнений, декомпенсация сахарного диабета, усугубление проявлений хронической почечной недостаточности, энцефалопатии, появление психических нарушений до спутанности сознания.

3. Трудности обследования.

4. Недостаточный комплаенс.

5. Значительное нарушение качества жизни и социально-психическая дезадаптация.

Особенности лечении пожилого больного с ХОБЛ:

1. Отказ от курения желателен, но нередко приводит к депрессии.

2. Ингаляционные препараты лучшее вводить с помощью небулайзера, при применении которого не нужно делать глубокий вдох, задерживать дыхание и т.д.

3. В качестве бронходилататора препаратом выбора являются М-холинолитики, т.к. парасимпатический тонус – единственный обратимый компонент бронхообструкии, чувствительность М-холинорецепторов бронхов не уменьшается с возрастом, у этих препаратов отсутствует кардиотоксичность.

4. β₂-адреноблокаторы нужно с осторожностью применять у пожилых больных с заболеваниями сердца, они обладают кардиотоксичностью, риск которой увеличивается при одновременном использовании их с метилксантинами. При применении β₂-адреноблокаторов одновременно с глюкокортикоидами и не сберегающими калий диуретиками увеличивается риск развития гипокалиемии. С возрастом уменьшается чувствительность к β₂-адреноблокаторам.

5. При недостаточной эффективности М-холиноблокаторов и β₂-адреноблокаторов нужно использовать производные метилксантина. Бронходилатирующее действие их слабее, чем у М-холиноблокаторов и β₂-адреноблокаторов, но теофиллины оказывают ряд дополнительных эффектов: уменьшают легочную гипертензию, усиливают диурез, стимулируют ЦНС, усиливают работу дыхательных мышц. При использовании препаратов теофиллина надо учитывать, что пожилой возраст, лихорадка, сердечная и печеночная недостаточность, а также некоторые лекарственные средства (циметидин, ципрофлоксацин) удлиняют период его полувыведения и повышают риск побочных эффектов.

6. Ингаляционные глюкокортикоиды назначают при неэффективности максимальных доз бронходилатирующих средств после проведения пробного теста.

7. Чаще, чем у молодых пациентов, у пожилых больных с ХОБЛ используется кислородотерапия.

8. Мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) можно использовать в лечении пожилых больных ХОБЛ, но протеолитические ферменты в качестве муколитиков в данной ситуации не используются из-за высокой вероятности кровохарканья, аллергии, бронхоконстрикции.

9. При наличии показаний – усиление диспноэ, увеличение объема мокроты, повышение гнойностимокроты – используют антибиотики.

Таким, образом, тактика лечения пожилых больных ХОБЛ имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при назначении терапии.