6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_диагностики_и_ухода_за_геронтологическими_больными_при_заболеваниях

в стандартных дозах. Они должны назначаться больным старших возрастных групп при приеме НПВС и с целью профилактики гастропатии.

Рак желудка

Рак желудка – частое заболевание у людей в возрасте 50-70 лет. После 70 лет частота заболевания несколько уменьшается. Заболевание прогрессирует медленнее, чем у молодых, относительно позже наступает метастазирование. Раком желудка мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Только после 80-летнего возраста половые различия нивелируются.

Клиника

Современная диагностика затрудняется в связи с более частым, чем у молодых, бессимптомным течением заболевания. «Малые» симптомы выражены слабо. Иногда может быть многолетний анамнез, связанный с предшествующим заболеванием, или заболевание начинается внезапно и бурно, что бывает редко.

Жалобы разнообразны: от четко выраженных изменений функций желудка до неопределенных нарушений общего характера. Настороженность должны вызывать нарушение аппетита, вплоть до полного отвращения к пище, быстрая насыщаемость, ощущение дискомфорта в верхней половине живота, легкие болевые ощущения, отрыжка, икота, тошнота, рвота, особенно наличие крови в рвотных массах, вздутие живота после еды, понос или, чаще, запор. Помимо этого, часто бывают расстройства общего характера – немотированная общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, субфебрильная температура тела, дисфагия. Все эти симптомы должны быть основанием для проведения тщательного рентгенологического исследования желудка, а также фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией.

Опухоли фундального отдела и тела желудка нередко длительно протекают бессимптомно, достигая значительной величины, и их первыми симптомами являются анемия в результате скрытых кровотечений или массивное желудочное кровотечение. Медленнее развиваются экзофитные опухоли, быстрее - эндофитно-язвенные.

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка появляются затрудненное глотание пищи и срыгивание, при опухоли в

71

области тела преобладают диспепсические явления, при раке пилорического отдела – чувство полноты в эпигастрии, отрыжка, рвота.

При объективном исследовании обращают внимание на снижение массы, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов слева в надключичной ямке, левой подмышечной ямке. Метастазы рака желудка могут поражать яичник, легкие, кости, поэтому необходимо проводить гинекологическое обследование, R0-графию легких, костей. Важны изменения лабораторных методов исследования: железодефицитная анемия, ускоренное СОЭ, положительная реакция на скрытую кровь при исследовании кала.

Диагностика

При рентгенологическом исследовании выделяют главные признаки рака желудка: локальное утолщение складок слизистой оболочки, их перерыв, плоская «ниша», дефект наполнения (иногда с нишей в центре), изменение формы желудка (рога, песочных часов, каскадный и др.), наличие аперистальтических зон. Фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией позволяют верифицировать диагноз. Даже при отрицательных результатах диагностических исследований, но при нарастании клинических симптомов, диагноз рака не может быть снят. Тогда необходимы повторные исследования через 2-3 недели, а при неясных результатах проводится лапароскопия или пробная лапаротомия.

Сестринский диагноз: боль в эпигастральной области, желудочная диспепсия (тошнота, изжога, рвота, отрыжка кислым), похудание, анемия.

Принципы лечения

До настоящего времени единственным методом радикального лечения является своевременно проведенная операция. Если вследствие распространения опухоли резекция не выполнима, показана паллиативная операция, химиотерапия и лучевая терапия. Нередко у пожилых людей имеется сопутствующая патология сердечнососудистой системы, дыхательного аппарата, что не позволяет применить оперативный метод лечения. В таких случаях проводится только симптоматическое лечение. Оно включает обезболивающие препараты, дезинтоксикацию, витаминотерапию. Важным является психотерапия, легкоусвояемая, небольшая по объему диета.

72

Болезни кишечника

К числу наиболее распространенных кишечных синдромов относятся хронический запор и хроническая диарея. Они встречаются в любом возрасте, но чаще у пожилых и старых людей, особенно среди населения больших городов.

Происхождение и механизм развития хронических запоров разнообразен. Они могут быть обусловлены психогенными и неврогенными расстройствами двигательной функции кишечника (дискинезиями), алиментарными (пищевыми) погрешностями, несбалансированным, неполноценным по качественному составу или неадекватным питанием, систематическим нарушением режима и ритма приема пищи, висцеро-вицсеральным и рефлекторными влияниями. К запорам приводит прием таких лекарственных средств, как анальгетики, НПВС, опиаты, антидепрессанты, нейролептики, антигистаминные, противосудорожные, диуретики, блокаторы кальциевых каналов. Запоры также могут быть последствиями нарушения церебрального кровообращения, а также местными причинами (ослаблением мышц тазового дна, диафрагмы, брюшного пресса; аноректальными заболеваниями (геморроем, анальными трещинами, выпадением слизистой оболочки прямой кишки; врожденными или приобретенными аномалиями толстой кишки: долихосигмой, мегаколон и др.).

Хронический запор – это нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, или в систематическом, недостаточном опорожнении кишечника.

Диагностические критерии хронического запора:

частота стула – число спонтанных, полных опорожнений менее 3 раз в неделю;

форма кала – каловые массы твердые или по типу овечьего стула, в виде «пробки»;

количество кала – менее 35г. в сутки; акт дефекации – с большим напряжением (усилием) более чем в

25% случаев; ощущения после дефекации – чувство неполного опорожнения

после стула.

Если эти ощущения продолжаются более 6 месяцев, речь идет о хроническом запоре.

73

По патогенезу выделяют запор алиментарный, механический и дискинетический.

Алиментарный запор развивается вследствие гипогидратации (уменьшение употребления воды, или повышенное выделение ее почками), сокращения общего объема пищевого рациона или уменьшения содержания в нем пищевых волокон.

Механический запор является результатом нарушений прохождения химуса по кишечнику органической природы (аномалии развития и положения толстой кишки, опухоли, стриктуры).

Дискинетический запор возникает вследствие функциональных нарушений моторной функции толстой и прямой кишки. Диффузная или сегментарная нервно-мышечная дисфункция являются наиболее частой причиной снижения частоты актов дефекации. При функциональном запоре чаще отмечается диффузное нарушение моторной функции толстой кишки, при синдроме раздраженного кишечника - дисфункция ректосигмоидного отдела с появлением здесь антиперистальтических волн, усилением сегментирующих сокращений. Недостаточность пропульсивной функции кишечника может быть вызвана повышением порога чувствительности стенки кишки, встречается при злоупотреблении слабительными, свечами, клизмами или изза привычного пренебрежения к своевременному опорожнению кишечника. Атония толстой кишки часто наблюдается у пожилых, нетрудоспособных больных, особенно прикованных к постели. Дисфункция лобково-прямокишечных мышц и/или наружного сфинктера прямой кишки, сниженная ректальная чувствительность также могут быть причиной нарушения акта дефекации.

Клиника

Она, прежде всего, включает в себя задержку стула на 2-3 дня (у 35-40% больных), на 3-5 дней (у 20-25%) и более (у 15-20%). У 10%

больных вообще не возникает самопроизвольных позывов на дефекацию.

Стул при хроническом запоре имеет твердую консистенцию, сухой, фрагментарный, нередко приобретает вид «овечьего кала». Иногда отдельные плотные «горошины» кала, накапливаясь в ампуле прямой кишки, спрессовываются в плотный конгломерат. Возможно образование «каловых камней» - копролитов, имеющих округлую форму, гладкую поверхность, темно-коричневую окраску и «каменную» плотность. Встречаются так называемые запорные поносы, когда сначала с трудом выходит плотная каловая «пробка», а затем вы-

74

деляется разжиженный кал с большим количеством слизи за счет длительного раздражения слизистой оболочки толстой кишки застойными, плотными каловыми массами. При этом отдельные твердые каловые комки как бы «плавают» в жидкой кишечной слизи.

При хроническом запоре больных могут беспокоить боли внизу живота, вздутие, ощущение давления, распирания, которые временно облегчаются или исчезают после отхождения газов и дефекации. В ряде случаев при дискинетических, рефлекторных и механических запорах возможны приступы кишечной колики, пароксизмы сильных схваткообразных болей в левой подвздошной области живота. В 40% случаев хронический запор сопровождается упорным метеоризмом, часто больных беспокоят неприятные ощущения, боли и зуд в заднем проходе.

Наряду с кишечными симптомами, при хроническом запоре могут наблюдаться и такие общие симптомы, как быстрая утомляемость, головные и мышечные боли, нервозность, расстройства сна, депрессия, онемение конечностей, субъективное ощущение «нехватки воздуха».

Часто отмечаются различные расстройства психики, проявляющиеся, к примеру, повышенной «заботой» больного об акте дефекации, которая становится для него доминирующей, даже навязчивой идеей.

При объективном исследовании у больных хроническим запором кожа постепенно теряет эластичность, приобретает бледножелтоватый оттенок, становится дряблой. Язык несколько суховат, обложен серым или желтовато-бурым налетом. Живот равномерно увеличен за счет метеоризма. Отчетливо прощупываются спастически сокращенные отрезки толстой кишки – поперечноободочная, нисходящая, сигмовидная. Иногда удается пропальпировать в них плотные каловые массы или комки кала – каловые камни. При вторичных (симптоматических) запорах определяют симптомы тех заболеваний, которые явились их причиной.

Диагностика

Одной из главных задач обследования больных хроническим запором является дифференциальная диагностика между функциональной и органической патологией. Функциональные формы запора не имеют отчетливой тенденции к прогрессированию и, как правило, не сопровождаются потерей массы тела, анемией, другими изменениями гемограммы (увеличением СОЭ, лейкоцитозом), лихорадкой. При

75

решении вопроса о функциональной или органической природе запора следует учитывать данные анамнеза. Появление запора при резком изменении образа жизни и характера питания, при приеме медикаментов, могущих влиять на скорость пассажа кала по кишечнику, и нормализация стула после исключения этих факторов свидетельствуют в пользу функционального запора. Внезапно возникающий запор у пожилого человека без кажущейся видимой причины нередко имеет органическую основу. Вообще, короткий анамнез и прогрессирующее течение запора требует исключения органической природы его. Следует также помнить, что при органическом запоре акт дефекации нередко сопровождается неприятными ощущениями, иногда болями, а при функциональном - их, как правило, нет. Окончательная диагностика возможна только после проведения инструментальных исследований: ирригоскопии, ректороманоскопии, колонофиброскопии с прицельной биопсией и др. Имеет значение также анализ кала, оценка объема каловых масс, обзорная рентгенограмма, оценка времени кишечного транзита. В 50% случаев у пожилых в основе констипации лежит терминальный копростаз с угнетением рефлекса на дефекацию, формированием «овечьего кала» или каловых камней (копролитов).

Сестринский диагноз: поносы, запоры, боли в животе по ходу толстого кишечника, метеоризм, плохой стул, неустойчивость настроения, субфебрильная температура, похудание, боли в суставах, общая слабость.

Принципы лечения

Пациентам рекомендуется рациональная диета, сбалансированная по содержанию белков, углеводов, витаминов, минеральных солей и свободной жидкости. Пища должна содержать продукты, которые стимулируют пассаж пищевого химуса и каловых масс по кишечнику. Важным лечебным фактором при хроническом запоре является обогащение диеты пищевыми волокнами, которые являются балластом пищи – добавление в различные блюда пшеничных, ржаных и кукурузных отрубей. Предупреждает хронический запор и способствует его ликвидации активный двигательный режим. Используют также различные виды физиотерапии, повышающие тонус мышц брюшного пресса, усиливающие перистальтику толстой кишки. Облегчают отхождение кала ректальные свечи с глицерином, магнитные свечи с новокаином. Назначаются минеральные воды, обладающие послабляющим, желчегонным и холекинетическим действием. Для

76

облегчения продвижения кала по толстой кишке можно назначать 1-2 столовые ложки медицинского вазелинового масла 1 раз в день. Слабительные средства назначают только при исчерпании всех других возможностей лечения запора. В проктологической практике рекомендуются растительные слабительные средства, содержащие антрагликозиды. Универсальным действием обладают солевые слабительные, например, натрия сульфат и магния сульфат. В последнее время широко используются осмотические слабительные, действующим началом которых является макрогель – 4000 (форлакс). Из новых препаратов для лечения запоров используют холинэнергетические препараты и агонисты 5-НТ4 рецепторов: прукалоприд и тегасерод. Они особенно эффективны в терапии функционального запора и при синдроме раздраженного кишечника. При функциональных запорах у пожилых применяют также миотропные спазмолитики, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру кишечника. К таким препаратам относится либеверин (дюспаталин), пинаверил бромид (дицетель). При запорах, обусловленных спастическим состоянием кишечника различной этиологии у лиц пожилого и старческого возраста, используют оригинальный препарат метеоспазмил. Лечение предполагает также назначение микроклизм и ректальных свечей. У ряда больных возникает необходимость в индивидуальной психотерапии, а иногда и назначение психотропных средств: транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков и ноотропов.

Одним из наиболее важных принципов при назначении слабительных средств является регулярный прием этих препаратов в низкой дозе, а не периодический в высокой дозе, т.к. это может привести к непредсказуемым результатам.

При неэффективности консервативного лечения хронического запора (особенно органического происхождения) возникает необходимость в хирургическом лечении. Это особенно касается лечения запоров при опухолях кишечника.

77

Уход за больными с заболеванием желудочнокишечного тракта. Питание пожилых людей

Важным в уходе за больными с заболеваниями желудочнокишечного тракта является их питание. В процессе старения организма человека происходят изменения в усвоении и переваривании пищи. Происходит нарушение обмена веществ, в частности, жирового и водно-солевого.

Вкрови повышается содержание холестерина и натрия, снижается - калия и магния, что является предрасполагающим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний и, в первую очередь, атеросклероза и артериальной гипертонии.

Питание пожилых людей должно быть сбалансированным, легкоусвояемым, разнообразным, ограниченным по калорийности, учитывая снижение физической активности. Рекомендации должны учитывать и имеющиеся у пациента заболевания.

Впожилом возрасте, кроме количественных ограничений в питательных веществах, необходимы и некоторые качественные ограничения. Рекомендуется значительно ограничить в рационе питания крепкие мясные бульоны, грибные отвары, подливы, жареные, копченые, крепко соленые и маринованные блюда. Это необходимо для создания щадящих условий для работы желудка, печени и нормализации водно-солевого обмена. Потребление поваренной соли следует ограничить до 8-10 г. в сутки, включая и количество соли (3-5 гр.), содержащееся в натуральных пищевых продуктах. Особенно это важно для больных, имеющих повышенное АД, при циррозах печени. Соотношение между белками, жирами, углеводами в рационе питания должно составлять 1:0,8:3,5. Наиболее рациональным является четырехразовое питание, так как при этом создается равномерная нагрузка на органы пищеварения и обеспечивается наиболее полноценная обработка пищи пищеварительными соками.

Количество мясных блюд должно быть не более одного в течение дня, а 1-2 раза в неделю мясо можно полностью исключать из рациона питания, заменив его рыбными или молочными продуктами. Мясо предпочтительно употреблять нежирных сортов (куриное без кожи, кроличье, говяжье, нежирная свинина), лучше в отварном виде или приготовленное на пару (паровые котлеты). Рыба усваивается лучше, чем мясо, поэтому ее нужно чаще включать в рацион пожило-

78

го человека, в том числе и жирных сортов (скумбрия, сельдь). Помимо всего прочего, в рыбе содержится много фосфора и кальция, ненасыщенные жирные кислоты, так необходимые пожилым. При заболеваниях печени, поджелудочной железы, желчного пузыря исключаются жареные, копченые блюда.

В последнее время встречаются статьи о вреде молока для лиц пожилого возраста. Питательные вещества в молоке содержаться в наиболее благоприятной для усвоения организмом форме. Усвояемость всего рациона повышается при включении молока в пищу. Никакая пища не может сравниться с молоком по полноте химического состава. В него входят белки, молочный сахар и жир, витамины, ферменты, минеральные вещества и гормоны. Белки молока усваиваются полностью. Из минеральных солей молока наибольшее значение имеют соли кальция и фосфора. Соотношение этих солей в молоке оптимальное, что способствует хорошему усвоению данных элементов, так необходимых пожилым пациентам для профилактики возрастного остеопороза, приводящего к повышенной хрупкости костей. При бессоннице хорошо выпить стакан теплого молока с медом. При заболеваниях поджелудочной железы, кишечника, а иногда и без видимой причины, у пожилых после употребления свежего молока появляются боли в животе, поносы. Причина этих явлений – недостаточность фермента лактозы. Таким людям рекомендуется заменить молоко кисломолочными продуктами в количестве не менее 300 мл в сутки.

Из общего количества жиров (60 г) около 35 г должны составлять растительные масла. Желательно их употреблять в нерафинированном виде, добавляя в салаты, отварной картофель и другие блюда. Лучшими животными жирами являются молочные (сливки, сметана, сыры, реже - сливочное масло), которые добавляются в рацион в количестве 20-25 г. в день. Тугоплавкие жиры (бараний, свиной, говяжий) не рекомендуются.

С возрастом рекомендуется ограничить употребление сладостей, кондитерских, хлебобулочных изделий. Вместе с тем, следует как можно чаще использовать в питании продукты, которые являются источником сложных углеводов и содержат растительный белок, витамины, микроэлементы, клетчатку (хлеб грубого помола, хлеб с отрубями, каши из овсяной и гречневой крупы), разнообразные овощи, ягоды, фрукты, орехи. Предпочтение необходимо отдавать свежим овощам, желательно в течение всего года. Наиболее предпочтительны

79

фрукты, выращенные в нашей зоне, и особенно яблоки. В зрелых яблоках содержатся сахар, витамины, железо, кальций, медь, фитонциды. Очень полезен яблочный пектин. Он снижает уровень холестерина в крови, стабилизирует уровень сахара в крови при диабете, улучшает пищеварение, что важно в пожилом возрасте. Яблоки удаляют из организма избыточную соль и воду, что способствует и нормализации кровяного давления. Больным язвенной болезнью в период обострения не рекомендуются блюда, способствующие секреции желудочного сока, продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки желудка.

80