6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_диагностики_и_ухода_за_геронтологическими_больными_при_заболеваниях

Принципы лечения РА

Задачи: уменьшить симптомы болезни, предотвратить деструкцию сустава, улучшить качество и продолжительность жизни.

В лечении больных пожилого и старческого возраста существует ряд особенностей. Лечение ревматоидного артрита без висцеральных проявлений, медленно прогрессирующего следует начинать с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Их назначают длительно, до получения терапевтического эффекта. Предпочтение следует отдавать диклофенаку и нимесулиду, особенно их растворимым и ретардным формам. Следует помнить о снижении толерантности к НПВС у больных пожилого возраста и профилактике гастропатий (см. остеоартрозы).

При неэффективности НПВС назначается базисная терапия. Предпочтение отдается глюкокортикостероидам (ГКС).

Показания к назначению ГКС: высокая и умеренная активность; наличие поражений внутренних органов; неэффективность НПВС; возраст старше 70 лет; социальные показания.

Предпочтение отдается метипреду до12 мг/сутки. При отсутствии эффекта и в тяжелых случаях проводится пульстерапия (солумедрол 1,0 внутривенно капельно в течение 3-х дней). После достижения клинической ремиссии дозу метипреда постепенно снижают до поддерживающей (4мг в сутки рано утром). Практикуется местное введение ГКС: внутрисуставное (реже) или околосуставное введение солумедрола. Назначают 3-5 процедур с интервалом, который определяется индивидуальной продолжительностью терапевтического эффекта от предыдущего введения лекарства. Для профилактики стероидного остеопороза параллельно назначают кальцемин, анаболические стероиды.

При остропрогрессирующем течении РА, отсутствии эффекта от НПВС и ГКС могут назначаться цитостатики – метотрексат (7,5мг в неделю), синтетический его аналог лефлюнамид. В связи с возрастным иммунным дефицитом, усугубляющимся иммунопатологическим процессом в ходе ревматоидного артрита, вероятность тяжелых осложнений (активация латентной инфекции, стимуляция опухолевого процесса, угнетение гемопопоэза) очень высока. Поэтому иммунодепрессанты назначают только по жизненным показаниям и в меньших дозах, в сочетании с ГКС и фолиевой кислотой. Изучается возможность назначения пожилым больным ремикейта – антицитокино-

111

вого препарата. Д-пенициламин и препараты золота пожилым больным не назначаются.

Важное место в лечении больных РА отводится лечебной физкультуре, массажу. Учитывая возрастную наклонность к образованию фиброзной ткани, развитию иммобилизационного остеопороза, данный вид лечения приобретает особое значение.

Физиотерапия – вспомогательный метод в лечении РА. При лечении физическими методами больных пожилого и старческого возраста требуется строжайший контроль, определение индивидуальной реакции организма на процедуру, в ряде случаев уменьшение количества процедур, удлинение интервалов между ними. Санаторнокурортное лечение (радоновые, сероводородные ванны, грязевые аппликации) показано только при отсутствии системных проявлений заболевания, вне обострения или при минимальной активности воспаления. Проводить его целесообразно в местных санаториях. Следует помнить, что во время лечения на курорте больному необходимо продолжить и медикаментозную терапию.

Уход за больными с заболеваниями опорнодвигательного аппарата

Медицинская сестра выявляет степень осведомленности больного и его родственников о заболевании, информирует их о сущности ОА, РА, необходимости и безопасности лабораторных исследований и лечебных мероприятий. С целью коррекции избыточной массы тела организует легкокалорийную диету и разгрузочные дни.

Механическая разгрузка пораженных суставов способствуют уменьшению интенсивности болевого синдрома и тормозит прогрессированию ОА. Медицинская сестра объясняет пациенту, какова должна быть техника ходьбы, почему необходимо избегать резких движений, ношения тяжестей, длительного стояния и пребывания в фиксированной позе, почему целесообразно чередовать ходьбу и отдых. С целью укрепления мышц она обучает пациента выполнять комплекс физических упражнений.

При тяжелом течении заболевания медсестра должна убедить пациента в целесообразности разгрузки суставов при помощи трости, костылей, ходунков и научить его пользоваться данными приспособлениями. Она контролирует выполнения предписаний врача, выявля-

112

ет неблагоприятные побочные действия лекарственных средств и своевременно информирует об этом врача.

Первичная профилактика ОП включает пропаганду и организацию здорового образа жизни пожилого человека, в том числе правильного питания с достаточным содержанием кальция и витамина Д, разумных физических нагрузок и упражнений, исключения вредных привычек (курение, алкоголь).

Немаловажными составными частями профилактических мероприятий являются просвещение и обучение пациентов и членов их семей, которым следует дать основные сведения о факторах риска, способах выявления, профилактики и экономически выгодного лечения ОП.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессирования ОП, падений и переломов костей. Несмотря на вырабатывающуюся с возрастом осторожность, несчастные случаи с пожилыми и старыми людьми явление довольно частое. К ним относятся травмы, переломы костей при падении. Недостаточная координация движений и способность сохранить равновесие при ОА – обычные причины падения старых людей, а возрастной остеопороз – причина легко возникающих переломов. Грамотно организованный уход

– профилактика инвалидности, а, нередко, и предотвращение смерти пожилых. В помещениях, где живут старые люди, не должно быть ковровых дорожек. Пол должен быть сухим и не скользким, ровным.

Вкоридорах, холлах, туалетах должно быть достаточное освещение.

Вкомнатах не должно быть лишней мебели. Часто несчастные случаи связаны с купанием в ванне. В гериатрической практике обычно применяется душ, который принимает больной в зависимости от состояния: стоя, сидя или же его водой обливает персонал. Опоры и резиновые коврики, срочная сигнализация - обязательные принадлежности ванной комнаты. Присутствие медработника при купании старого человека обязательно. В лечебных учреждениях с большим числом больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями опорнодвигательного аппарата рекомендуются барьеры, которые ставятся у стен коридоров, приспособления для опоры в туалете. Крайне необходимы передвигающиеся на колесиках опоры, передвижные кресла.

Постель должна быть не ниже 60см, жесткой и иметь приспособление для перевода больного в сидячее положение. Удобный прикроватный столик с необходимыми предметами и правильно размещенная прикроватная лампа, обеспечивающая достаточное индиви-

113

дуальное освещение при чтении в постели – обязательная принадлежность палаты. Кресло для данных пациентов должно быть достаточно мягким и неглубоким, чтобы край его не надавливал на область подколенных ямок и не нарушал местного кровообращения. Спинка кресла должна быть достаточно высокой и служить опорой для головы.

Старые люди, страдающие болями в суставах и мышцах, очень чувствительны к холоду и сквознякам. Поэтому оптимальная температура помещения должна быть 20-22°С.

Растирание и массаж тела оказывает весьма благотворное действие на больного, однако требует некоторой осторожности в связи с тонкостью кожи и легкой травмируемостью старых людей. При остеопорозе полезны солнечные ванны (рассеянный солнечный свет), так как под воздействием УФ-лучей в коже синтезируется витамин Д.

Необходимо организовать лечебное питание, достаточное поступление в организм пожилого человека кальция, фосфора, витаминов. Рекомендуется включение в рацион молочных продуктов, рыбы.

Решающее значение в реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата имеет физическая активность. Заболевания опорно-двигательного аппарата ограничивают физическую активность пожилых людей, что отрицательно сказывается на физическом и психическом состоянии. Старые люди по привычке, а тем более при болях в суставах, спине надолго укладываются в постель, что ведет к значительному ухудшению их состояния: возникает тугоподвижность суставов, прогрессирует остеопороз, появляются запоры, бессонница, психические нарушения и депрессия. Многие авторы доказали, что при старении организм становится особенно чувствительным к недостатку движения. Поэтому ни одному больному не следует позволять оставаться в постели дольше, чем это абсолютно необходимо. Одно из важнейших правил в постепенной тренировке таких больных – не делать для больного того, что он может сделать сам. Больному нельзя постоянно помогать, так как он привыкает к этому и не делает попыток к самообслуживанию. Важно ежедневное проведение реабилитационных упражнений, постепенное наращивание физической активности. Желательно проводить групповые занятия, снижающие чувство изоляции.

В комплексе реабилитационной терапии пожилых и старых людей большое значение имеют аппаратная физиотерапия, массаж, местные гидротерапевтические и тепловые процедуры, особенно необ-

114

ходимые для восстановления функций при заболеваниях опорнодвигательного аппарата.

Близких больного надо ознакомить с сущностью болезни, с перспективами восстановления пораженных функций, правилами ухода за больным и воздействия на его психику, так как многие больные данного профиля обычно стыдятся своей физической неполноценности. Необходимо подавить склонность больного к самоизоляции и депрессии, вселить в него веру в возможность улучшения состояния. Не следует забывать о том, что улучшение здоровья после проведенной восстановительной терапии (медикаментозной и немедикаментозной), подобно тренировкам спортсмена, который теряет достигнутое, если перестает тренироваться.

115

Литература

1.Анисимов, В.Н. Эволюция концепций в геронтологии / В.Н. Анисимов, М.В. Соловьев. – СПб.: Эскулап, 1999. - 130 с.

2.Бова, А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с ишемической болезнью сердца. Современные подходы к диагностике и лечению: методические рекомендации / А.А. Бова, Д.К. Лапицкий. – Минск: Асобны, 2007. – 56 с.

3.Воробьев, П.А. Анемический синдром в геронтологической практике / П.А. Воробьев. //Клиническая геронтология . – 2001.

– №12. – С.37 – 45.

4.Воронина, Л.П. Проблемы старения и долголетия /Л.П. Воронина. – Минск: Асобны, 2007. – 48 с.

5.Гериатрия: учеб. пособие / Д.Ф. Чеботарев [и др.]; под ред. Д.Ф. Чеботарева. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.

6.Дамулин, И.В. Падения у пожилых / И.В. Дамулин. – М.: РКИ Северо пресс, 2005. – 40 с.

7.Кавушкин, А.А. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции: руководство для врачей / А.А. Кавушкин. – Москва: ГЭРОТОР, 2008. – 973 с.

8.Казимирко, В.К. Первичный (возраст зависимый, инволюционный) остеопороз/ У.Н. Коваленко, В.И. Мальцев, В.К. Казимир-

ко. – Киев: Марион, 2006. – 176 с.

9.Ковтун, Е.И. Сестринское дело в гериатрии: учебное пособие / Е.И.Ковтун, А.А. Шепелева. – Ростов на Дону: Феникс, 2008. – 272 с.

10.Коркушко, О.В. Гериатрия в терапевтической практике / Д.Ф. Чеботарев, Е.Т. Калиновская, О.В. Коркушко. – Киев:

Здоровья, 1993. – 840 с.

11.Королин, Н.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца / А.П. Гербов, Н.А. Королин. // Клиническая медицина. – 2005. – № 6. – С.72 – 76.

12.Лемешев, А.Ф. Особенности течения некоторых терапевтических заболеваний у лиц разных возрастных групп. Методические рекомендации / А.Ф. Лемешев. – Минск: БГМУ, 2001. – 45 с.

116

13.Милькаманович В.К. Основы социальной геронтологии / В.К. Милькаманович. – Минск: Асобны, 2008. – 214 с.

14.Чеботарев, Д.Ф. Пособие по гериатрии для среднего медработника / Д.Ф. Чеботарев, В.И. Бойко. – Киев: Здоровья, 1986.

– 248 с.

15.Пристром, М.С. Патофизиология, особенности клиники и лечения хронической сердечной недостаточности у пожилых. Учебно-методическое пособие / М.С. Пристром, В.Э. Сушинский, М.В. Штонда. – Минск: Асобны, 2007. – 44 с.

16.Пристром, М.С. Артериальная гипертензия у пожилых людей. Актуальные вопросы терапии / М.С. Пристром, В.Э.Сушинский. – Минск: Асобны, 2006. – 112 с.

17.Руденко, Э.В. Медикаментозное лечение остеопороза у взрослых: учебно-методическое пособие / Э.В. Руденко. – Минск: Бел МАПО, 2009. –76 с.

18.Руководство по геронтологии / В.Н. Шабалин [и др.]; под общ. ред. В.Н. Шабалина. – М.: Цитадель-трейд, 2005. – 800 с.

19.Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых / Л.И. Лазебник [и др.]; под общ. ред. Л.И. Лазебника. – М.: Новая волна, 2000, 543 с.

20.Сушинский, В.Э. Особенности анемического синдрома в гериатрической практике: учебно-методическое пособие / В.Э. Сушинский. – Минск: Бел МАПО, 2008. –52 с.

21.Сытый, В.П. Сердечнососудистые заболевания у пожилых / В.П. Сытый. – Минск: Асобны, 2003. – 152 с.

22.Kanis, J.A. Osteoporosis and osteoperina/ J.A. Kanis //J.Bone Miner. Res. – 1990. – Vol. 5. – № 6.- P.209 – 211.

23.Pernenki, R. Course and prognosis in patients greater than or equal to 70 years of age with congestive heart failure and normal versus abnormal let ventricular ejection fraction / R. Pernenki, I.M. Vinzon, A.C. Shak // Am. J. Cardiol. – 1997. – Vol. 79. - № 4. – P.216 – 219.

24.World Health Organization – International Society of Hypertension 1999 WHO/ISH guidelines for the management of hypertension. //J. Hypertens. – 1999. – Vol. 17. - №8. – P. 151-183

117

118

119

Учебное издание

Лис Михаил Александрович Кежун Елена Николаевна Добродей Мария Александровна

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И УХОДА ЗА ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Пособие

Ответственный за выпуск: В.В. Воробьев

Компьютерная верстка: С.В. Петрушина Корректор: Л.С. Засельская

Подписано в печать 13.10.2009. Формат 60х84/16. Бумага офсетная.

Гарнитура Таймс. Ризография.

Усл. печ. л. 1,39. Уч.-изд. л. 5,11. Тираж 50 экз. Заказ 110 п.

Издатель и полиграфическое исполнение учреждение образования

«Гродненский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0548511 от 16.06.2009. Ул. Горького, 80, 230009, Гродно. 120