6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_диагностики_и_ухода_за_геронтологическими_больными_при_заболеваниях

зон. С возрастом нарушается газообмен между легочными капиллярами и альвеолярным воздухом, а также снижается диффузионная способность легких. Это приводит к развитию кислородной недостаточности, снижению коэффициента использования кислорода. Оказывают влияние на внешнее дыхание и изменения нервного аппарата, регулирующего процесс дыхания.

Нужно отметить, что и число диагностируемых заболеваний у одного и того же человека с возрастом увеличивается. Как правило, больному старше 60 лет, прошедшему обычное амбулаторное обследование, ставится не менее 3-х диагнозов. Для старого человека характерна склонность к медленно нарастающим патологическим процессам.

Вышеуказанная возрастная перестройка органов дыхания, физиологических режимов внешнего и тканевого обмена газов, всего организма пожилого человека обусловливает значительные особенности клиники болезней легких у старых людей, их развития и лечения. Этому способствует также снижение и общей иммунобиологической реактивности.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это хроническое, в настоящее время широко распространенное заболевание, включающее 2 специфических заболевания – хронический обструктивный бронхит с обструкцией преимущественно дистальных отделов (бронхиол), т.е. мелких дыхательных путей и эмфизему легких. ХОБЛ характеризуется частыми (от 2 до 4 раз в год) обострениями и является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности населения, диагностирующейся в 10-24% случаев среди только госпитальных больных и в 5% в среднем в мире.

Болезнь поражает преимущественно пациентов пожилого и старческого возраста, особенно длительно испытывающих воздействие табакокурения, разных профессиональных факторов, влияющих на функцию органов дыхания, аэрополлютантов окружающей среды и др.

Длительное раздражение бронхов, легких патогенными частицами и газами вызывает аномальные воспалительные реакции ткани легких, но основной патологический процесс возникает в слизистой бронхов. Появляется гиперсекреция, изменяется характер секрета,

51

присоединяется инфекция (в 75% случаев). Так, у пациентов с ХОБЛ и показателем OΦΒ1 ≥50% от должного основными возбудителями инфекционных обострений являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. При снижении показателя

OΦΒ1 ≤30% основными возбудителями инфекционных обострений являются грамотрицательные микроорганизмы Enterobactericae, P. Aeruginosa, что определяет выбор антибактериальной терапии. Повреждаются не только бронхи, но и бронхиолы, и прилегающие к ним альвеолы. Развиваются бронхоэктазы. Нарушается соотношение протеолитических ферментов, антипротеаз, а появляющийся дефект антиоксидантной защиты легких усугубляет повреждение.

ХОБЛ рассматривается как состояние, ухудшающее функцию не только легких вследствие хронического бронхита, хронического обструктивного бронхита, хронического гнойного бронхита, эмфиземы легких, пневмосклероза, но и сердца, легочного и периферического кровообращения (легочная гипертензия, легочное сердце). В последующем ХОБЛ часто ассоциируется с потерей массы тела, мышечной массы и даже с онкологическими заболеваниями, что необходимо учитывать при диагностике и при лечении ХОБЛ.

Термины «хронический бронхит», «эмфизема легких» теперь не используются, они включены в диагноз ХОБЛ, т.к. в отличие, например, от хронического бронхита при ХОБЛ поражаются все функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная, плевра, дыхательная мускулатура).

Клиника

Кашель, отделение мокроты, одышка – главные жалобы боль-

ных.

Объективно, особенно при тяжелом течении ХОБЛ, выявляются цианоз кожи и слизистых, признаки эмфиземы легких (бочкообразная грудная клетка, выбухание верхушек легких и межреберных промежутков, снижение экскурсии грудной клетки, подвижности нижних краев легких), втяжение на вдохе межреберных промежутков, участие в дыхании дополнительных мышц, мышечная атрофия. При перкуссии определяется коробочный звук над легкими, уменьшение границ относительной тупости сердца, мозаичная картина аускультации легких (зона ослабления везикулярного дыхания, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, крепитация, мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы).

52

Диагностика

В диагностике заболевания учитывается наличие факторов риска, жалоб на кашель, отделение мокроты и одышку, нарушения функционального состояния органов дыхания (снижение OΦΒ1, менее 80% от должного после ингаляции бронходилататора, снижение соотношения OΦΒ1 менее 70%).

ЖЕЛ Данные именно спирометрии расцениваются как «золотой стан-

дарт» в диагностике ХОБЛ.

Однако морфологические изменения в легочной ткани часто значительно опережают функциональные. Поэтому в ранней диагностике ХОБЛ главную роль играют именно эти морфологические изменения ткани легких.

При исследовании функции внешнего дыхания регистрируется уменьшение жизненной емкости легких, резервов вдоха и выдоха, дыхательного объема, увеличение остаточного объема легких, нарушение удельной диффузной способности легких, снижение постбронходилатационных значений (OΦΒ1, ФЖЕЛ), снижение соотношения OΦΒ1 к ФЖЕЛ (это самый ранний и чувствительный показатель ограничения скорости воздушного потока), отрицательный бронходилатационный тест: дельта OΦΒ1, дельта ФЖЕЛ<12% от должного (<200мл).

При исследовании мокроты выявляется увеличение общего числа активированных нейтрофилов. При бактериоскопии и посеве мокроты часто выявляются диагностически значимые титры инфекционных агентов. Наиболее часто выявляются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

При бронхоскопии выявляются признаки воспаления слизистой оболочки бронхов, отечность, кровоточивость, возможны атрофия, ригидность и деформация бронхов, наличие слизистой и слизистогнойной мокроты в просвете бронхов. Трансбронхиальная биопсия выявляет метаплазию эпителия, утолщение и изменение стенки бронхов, перибронхиальный пневмосклероз. Цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа позволяет выявить увеличение общего числа клеток за счет активированных нейтрофильных лейкоцитов, снижение абсолютного числа альвеолярных макрофагов.

При рентгенологическом исследовании регистрируются грубые изменения легочной ткани, перибронхиальный и сетчатый склероз, признаки эмфиземы легких. При компьютерной томографии выявля-

53

ются деформация бронхов, перибронхиальный и сетчатый склероз. Возможно наличие бронхоэктазов, центробулярной эмфиземы легких, буллезной эмфиземы.

Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин. При исследовании больных уже в нулевой стадии ХОБЛ с использованием компьютерной томографии выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, компьютерная томография позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. Компьютерная томография позволяет диагностировать широко распространенные врожденные пороки развития легких у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

Таким образом, важнейшим диагностическим критерием ХОБЛ, выявленным при длительном мониторинге, является ежегодное падение OΦΒ1, превышающее физиологические нормы снижения данных показателей (более 3мл в год). Важнейшими признаками ХОБЛ является редукция легочного сосудистого русла с формированием легочной гипертензии, легочного сердца, а также нарушение газового состава артериальной крови. Своеобразным дополнительным клиническим признаком является полицитемия. Яркий клинический симптом ХОБЛ – снижение общей физической работоспособности больного, определяемой при велоэргометрическом исследовании или тестом с 6-минутной ходьбой. Синдром пульмогенной гипертрофии в сочетании с синдромом дыхательной недостаточности определяет своеобразный внешний вид больных в образе «розовых пыхтельщиков» или «синих отечников». Основным системным эффектом тяжелого течения ХОБЛ является пульмогенная кахексия, сопровождающаяся прогрессивной потерей мышечной массы и силы скелетных и дыхательных мышц.

Главным при постановке диагноза ХОБЛ является установление необратимой обструкции дыхательных путей, в основе которой лежат

54

грубые морфологические изменения во всех структурах легочной

<50% от должного в сочетании с ХДН, правожелудочковой недостаточностью;

ОФВ1/ФЖЕЛ <70%.

В диагностике ХОБЛ важным является и наличие у больных врожденных и приобретенных заболеваний легких, приводящих к грубым структурным изменениям легочной ткани. Они являются факторами более вероятного возникновения и прогрессирования течения ХОБЛ.

В период обострения усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, содержания в ней гноя, появляется одышка, чувство заложенности в грудной клетке, нарастает число свистящих хрипов.

Сестринский диагноз: хронический кашель (сухой или влажный), одышка, повышение температуры тела.

Принципы лечения

Лечение ХОБЛ состоит из четырех компонентов: - оценка и контроль состояния; - снижение влияния факторов риска;

- терапия при стабильном состоянии; - лечение обострений ХОБЛ.

Оценка и контроль состояния с помощью динамического наблюдения включают мониторинг симптомов и показателей функции внешнего дыхания, контроль выполнения плана лечения и его эффективности.

55

Принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ:

-Обучение пациентов, исключение факторов риска.

-Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

-Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострений и повышения толерантности к физической нагрузке.

Центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ занимают бронходилататоры. Среди бронходилататоров могут применяться

β2-агонисты (в ингаляции фенотерол, сальбутерол, тербуталин, сальметерол и др.), антихолинергики (ипратропиум бромид, окситропиум бромид в ингаляциях), метилксантины (теофиллин, аминофиллин орально, эти же препараты пролонгированного действия, длительностью до 24 часов). Следует отметить, что у пациентов старших возростных групп ОБЛ часто сочетаются с ИБС. В связи с этим, назначать

β2-агонисты следует с осторожностью: β2-агонисты короткого действия целесообразно применять только по «требованию», при назначении длительно действующих препаратов необходим контроль за состоянием сердечнососудистой системы.

Комбинация β2-агонистов и антихолинергических препаратов (например, фиксированная комбинация β2-агониста быстрого действия и М-холинолитика - беродуал) повышают эффективность и снижают риск побочных эффектов, по сравнению с таковыми при повышении дозы одного препарата. Предпочтительнее бронходилататоры назначать в ингаляциях с использованием небулайзеров и спейсеров.

Длительно действующие β2-агонисты, такие как сальметерол или формотерол, показаны для регулярного приема больными ХОБЛ. Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.

Бронходилататоры всех категорий повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений объема форси-

рованного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1).

Ингаляционные кортикостероиды рассматриваются как противовоспалительные, относительно безопасные препараты для лечения ХОБЛ у геронтологических пациентов. Они могут уменьшить выраженность клинических симптомов заболевания и улучшить качество жизни, что является очень важной задачей терапии этих пациентов.

Длительное лечение системными кортикостероидами не рекомендуется из-за неблагоприятного соотношения эффективность/риск.

56

Показаны антибактериальные средства у больных ХОБЛ в случае обострения заболевания. Для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинотерапия (например, противогриппозная вакцина способна на 50% уменьшить тяжесть течения болезни и смертность больных ХОБЛ).

При тяжелой дыхательной недостаточности целесообразна длительная кислородотерапия.

Внебольничные пневмонии

С увеличением возраста увеличивается и число пневмоний. Профилактические мероприятия и современные методы лечения не дают таких положительных результатов, как у более молодых людей. У лиц пожилого и старческого возраста возникают трудности диагностики и лечения пневмоний, значительно снижается склонность к гиперергическим реакциям на болезнетворный агент. В пожилом и старческом возрасте частота их зависит от ряда предшествующих заболеваний. Возрастные анатомические изменения легочной ткани, бронхов нарушают местные механизмы защиты, вызывают различные функциональные нарушения вентиляции и перфузии легких, ослабление кашлевого рефлекса, деятельности мерцательного эпителия, атрофию лимфоидной ткани. Все это создает предпосылки для развития пневмонии. К снижению вентиляции и дренажной функции бронхов приводит и гиподинамия, длительное пребывание больного в постели в связи с другими заболеваниями. У таких больных возникают ателектазы в нижних отделах легких, задерживается секрет в бронхах, что приводит к развитию очаговой гипостатической пневмонии. Перфузионно-вентиляционные расстройства, свойственные сердечной недостаточности – общепризнанный патогенетический механизм застойных пневмоний. И.В. Давыдовский (1966), указывая, что «старость и пневмонии как-то связаны патогенетически», подчеркивал тем самым опасность пневмоний для старых людей. Пневмонии у этой категории людей вызываются бактериями, причем, в половине случаев - ассоциациями бактерий. Практически важно, что ¾ этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Наиболее часто - пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки. Нередко у лиц старше 60 лет из мокроты выделялись энтеробактерии, грибы, риккетсии и вирусы.

57

Клиника

Пневмонии у пожилых и старых людей в большинстве случаев не имеют выраженного начала. Чаще преобладают общие симптомы: головная боль, общая слабость, апатия, отсутствие аппетита, дезориентация, иногда прострация и психозы. Нередко наблюдаются одышка, рвота и понос. Температурная реакция, боль в грудной клетке, выраженный кашель нередко отсутствуют. При объективном исследовании наблюдается цианоз кожи лица и губ, одышка. Данные физикального обследования часто бедны в связи с эмфиземой легких и поверхностным дыханием. Укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание могут отсутствовать даже при наличии воспалительных инфильтратов. Основание для диагноза пневмонии обычно дают данные аускультации – влажные звучные и сухие хрипы, выслушиваемые локально, хотя в некоторых случаях они могут быть обусловлены и ограниченным пневмосклерозом. Любые изменения в легких и, особенно, воспалительные, сопровождающиеся гипоксией, интоксикацией, приводят к усугублению изменений сердечно-сосудистой системы, развитию легочносердечной декомпенсации. Частыми при этом являются различные нарушения ритма сердца, блокады.

У людей старшего возраста более часто наблюдаются и аспирационные пневмонии, как правило, приводящие к развитию абсцесса легкого. Они обычно бывают у людей, находящихся в бессознательном состоянии, после хирургического вмешательства, при недостаточном медицинском уходе. Несмотря на бедность симптомов, пневмонии у пожилых протекают более тяжело: развивается острая сосудистая недостаточность из-за снижения тонуса сосудов, нарушения церебрального кровообращения, часто бывает атония кишечника с метеоризмом, изменяется функция почек. Нередко пневмония осложняется плевритом и небольшим количеством серозного экссудата.

Диагностика

Из дополнительных методов исследования важным является рентгено-логический, изменения на рентгенограмме у пожилых людей могут сохраняться до 2-х месяцев (у молодых обычно исчезают к 3-й неделе). Часто у пожилых людей на рентгенограмме не обнаруживают гомогенного затемнения, а находят распространенное пятнистое затемнение, что требует дифференциальной диагностики с туберкулезом и раком легких. В связи со снижением иммунобиологической реактивности отсутствуют выраженный лейкоцитоз, сдвиг лей-

58

коцитарной формулы влево. Наиболее постоянным симптомом является увеличенная СОЭ. Прогностически неблагоприятна лейкопения с нейтрофильным сдвигом. При биохимическом исследовании крови выявляются «С»-реактивный белок, положительная дифениламиновая проба, возрастает содержание α2-глобулинов.

Таким образом, клиническая диагностика пневмоний в гериатрической практике затруднена и требует большого внимания со стороны медицинского персонала.

Сестринский диагноз: кашель, одышка, боль в грудной клетке при глубоком вдохе, повышение температуры тела.

Принципы лечения

Лечение пневмоний в этом возрасте сопряжено со значительными сложностями. Больные пневмонией пожилого возраста должны как можно раньше госпитализироваться в стационар. Основным принципом является применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. При этом важным является подавление инфекционных агентов возбудителей, чтобы добиться быстрейшего исчезновения воспалительной инфильтрации и восстановить нарушенные функции вентиляции и перфузии дыхательной системы. Многонаправленность лечения свойственна пожилому возрасту. Основой этиотропного лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Для лиц старше 60 лет чаще применяют антибиотики широкого спектра действия из-за полиэтиологичности пневмоний, как было указано выше. В качестве препаратов первого ряда могут применяться ампиокс, аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота). В других случаях (при аллергической сенсибилизации к пенициллинам) альтернативными являются эритромицин и полусинтетические макролиды (азитромицин, ровамицин), левомицетин. При отсутствии эффекта от антибактериальных препаратов первого ряда назначаются цефалоспорины или фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). В случаях, если пневмония вызвана микоплазмой, легионеллой, хламидиями, лечение следует начинать с эритромицина, ровамицина, азитромицина. Если предположительно пневмония вызвана грамотрицательной флорой, лечение начинают с аминогликозидов. Их дозы должны быть малыми при наличии у больного почечной недостаточности. После того как инфекция подавлена (7-8 дней), определенное значение имеют нестероидные противовоспалительные средства и дезагреганты, симптоматическая терапия.

59

На начальном этапе лечения пожилые больные нуждаются в оксигенотерапии, часть больных (около 15%) нуждается в инфузионной терапии. На протяжении лечения для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие и муколитические препараты, а по показаниям - бронхорасширяющие и антигистаминные средства.

При септическом течении показано внутривенное введение иммуноглобулинов, кортикостероидов, при развитии сердечнососудистой недостаточности - сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ.

Важными являются немедикаментозные методы лечения: ЛФК, дыхательная гимнастика массаж, физиотерапевтические процедуры.

Бронхиальная астма

Около 44% общего числа больных бронхиальной астмой (БА) составляют лица пожилого и старческого возраста.

Ведущую роль в формировании гиперсенсибилизации и развитии БА у пожилых играют аллергены из очагов инфекций. У них встречается преимущественно неаллергическая бронхиальная астма.

Клиника

У больных пожилого возраста чаще наблюдается малосимптомное клиническое течение БА из-за возрастных изменений нервной и эндокринной систем. Преобладает хроническое ее течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием, одышкой, усиливающейся при физической нагрузке, приступами удушья. Отмечается кашель с отделением небольшого количества густой, светлой, слизистой мокроты. В возникновении приступов удушья имеет значение активация инфекционно-воспалительных процессов. При прогрессировании болезни приступы удушья провоцируются и аллергенами внешней среды (запахами, пыльцой растений, лекарственными веществами и т.д.). Нередко приступы удушья возникают при физическом перенапряжении, эмоциональных стрессах. У старых больных приступы удушья чаще развиваются ночью, т.к. во время сна в бронхах накапливается секрет, раздражающий слизистую оболочку, рецепторы, а также повышается тонус блуждающего нерва. Нередко у пожилых людей наблюдается сочетание бронхиальной и сердечной астмы, что создает тяжелую клиническую картину. В отличие от пациентов молодого возраста, во время приступа удушья у пожилых людей наблюдается учащенное дыхание, обусловленное выраженной

60