6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2010_№07_08

Медико-технологическое предприятие НЬЮДИАМЕД

Ê Ë È Í È × Å Ñ Ê À ß

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Научно-пpактический pецензиpуемый жуpнал. Основан в 1995 г., Москва

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук (редакция апрель 2008 года)

Издательство НЬЮДИАМЕД

Диpектоp издательства: Буланова В.А.

Зам. диpектоpа по pекламе: Pихаpд Г.С.

Адpес pедакции:

115446, Москва, Коломенский пp., 4, МТП Ньюдиамед, а/я 2

Кафедpа гематологии и геpиатpии Тел./факс 8-499-782-31-09

E-mail: mtpndm@dol.ru

Internet: www.zdrav.net zdravkniga.net

Оpигинал-макет изготовлен издательством НЬЮДИАМЕД

Зав. pедакцией: Буланова В.А. Компьютеpная веpстка:

ООО «Адвансед Солюшнз»

Установочный тираж 7000 экз.

Индекс жуpнала 72767

по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ «ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

Òîì 16 7-8-2010

(Июль-Август)

Пpи пеpепечатке ссылка на жуpнал обязательна

© Издательство НЬЮДИАМЕД

Пpи офоpмлении обложки использована pабота А. Дюpеpа

Ôîpìàò 60õ90/8

Печ. листов 8,5. Заказ

Главный pедактоp П.А. Воpобьев

Пеpвый зам. главного pедактоpа М.Г. Глезеp

Pедакционная коллегия:

В.Н. Анисимов, зам. главного pедактоpа (фундаментальная геpонтология),

Е.И. Асташкин, Р.И. Данилова, И.Н. Денисов, Л.М. Гоpиловский, Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник, А.И. Маpтынов, Е.Л. Насонов, Н.И. Некрасова, В.Е. Ноников, А.Д. Пальман, В.А. Паpфенов,

Д.В. Преображенский, Т.А. Федоpова,

Â.Â. Öópêî

Pедакционный совет:

Б.А. Айнабекова (Казахстан),

P.Ш. Бахтияpов (С.-Петеpбуpг),

А.И. Воpобьев (Москва),

Л.М. Белозеpова (Пеpмь),

В.С. Гасилин (Москва),

В.Г. Геpасимов (Яpославль),

Ф.И. Комаpов (Москва),

Г.П. Котельников (Самаpа),

Õ.Äæ. Êîýí (Äópýì, ÑØÀ),

В.А. Насонова (Москва),

В.Х. Хавинсон (С.-Петеpбуpг),

А.Л. Хохлов (Ярославль),

В.В. Чельцов (Москва),

А.И. Яковлев (Москва),

О.Г. Яковлев (Самаpа)

Анализ статистических данных за 30 лет показывает, что в нозологической структуре отделения пульмонологии доминирует пневмония. Затем в порядке убывания частоты следуют такие нозологические формы, как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, первичные и метастатические опухоли легких, редкие заболевания легких (альвеолит, саркоидоз, протеиноз), плеврит. Ежегодно среди госпитализированных с лихорадочным синдромом есть пациенты с внелегочными очагами инфекций, опухолями, а одышка часто оказывается не проявлением обострения хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы, а следствием застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболии ветвей легоч- ной артерии, пневмоторакса, альвеолита, массивного плеврита. Таким образом, значительное место в работе пульмонолога занимает дифференциальная диагностика.

Диагностика легочных заболеваний начинается с анализа анамнестических и клинических данных и, в зависимости от предварительного диагноза, намечается план обследования. Рутинное обследование больного с легочной патологией всегда предусматривает рентгенографию легких.

Рентгенологические данные являются краеугольным камнем доказательной диагностики пневмонии, пневмоторакса, плеврита и эмфиземы легких. Другие рентгенологические синдромы определяют необходимость дополнительных исследований для уточнения диагноза. Так, наличие округлой тени в легком требует дифференциации первичной или метастатической опухоли, туберкуломы, абсцесса, реже – междолевого плеврита. Обнаружение полостного образования в легочной паренхиме может свидетельствовать об абсцессе, кисте, каверне, кавернозной форме рака легкого.

Уточнение природы диссеминированного поражения легочной паренхимы может быть отнесено к разряду наиболее сложных диагностических задач. Простой перечень заболеваний, при которых наблюдается легочная диссеминация, весьма впечатляет. Считается [5], что чаще всего это метастатическое поражение легких, легочное проявление коллагеноза, саркоидоз легких, фиброзирующий альвеолит, силикоз и другие пневмокониозы, милиарный туберкулез. В нашей

клинической практике диссеминированные поражения легких встречались также при сепсисе, диффузных формах бронхиолоальвеолярного (альвеолярно-клеточного) рака, множественной тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Диагностика пневмонии обычно [1,2,4,5] основывается на таких признаках, как повышение температуры тела до фебрильных или субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевой пневмонии отмечаются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенологические изменения при пневмонии могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной пневмонии. Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы: лейкоцитоз более 10 •109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Компьютерная томография легких оправдана лишь в дифференциальной диагностике, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точного прогноза возможных осложнений. Компьютерная томография позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенограмма еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфаденопатия, плевральный выпот и многоочаговые изменения.

В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что плохо поддающаяся лечению пневмония может оказаться туберкулезом легких или быть маской онкологических (бронхогенный или альвеолярно-клеточный (бронхиолоальвеолярный) рак, лимфома) или аутоимунных либо аллергических (васкулит, альвеолит, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз)

заболеваний, а также сердечно-сосудистой патологии – застойной сердечной недостаточности и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза используются [4,5]: рентгенотомография и компьютерная томография легких; посев крови, мокроты, мо- чи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефиците, биохимическое исследование крови при тяжелом течении, при сопутствующих заболеваниях, почечной недостаточности, диабете, печеночной недостаточности. Цитологическое исследование мокроты проводится у курильщиков старших возрастных групп, при раке в семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости.

Дифференциально-диагностические программы обследования больных обычно позволяют решить наиболее частые клинические ситуации уточнения диагноза. В настоящее время при диагностике онкологических заболеваний необходима морфологическая верификация, уточнение первичной локализации опухоли и стадии процесса. Только полный объем информации позволяет принять оптимальное решение о выборе тактики лечения. Поэтому оправданы инвазивные вмешательства с целью получения субстрата для гистологического исследования. Естественно, что такие исследования, как пункционная или открытая биопсия легкого, используются только в случаях, когда другие методы не позволяют доказательно обосновать диагноз. При подозрении на туберкулез легких методики ориентированы на идентификацию микобактерий туберкулеза бактериоскопией мокроты или определением ДНК микобактерии методом полимеразной цепной реакции в мокроте или промывных водах бронхов. Прямая биопсия легкого при подозрении на туберкулез менее оправдана, чем при диагностике опухолей.

В диагностике тромбоэмболии ветвей легоч- ной артерии наиболее доказательна ангиопульмонография. С позиций врача-интерниста это исследование оправдано, если предполагается последующее внутрисосудистое вмешательство – локальное применение фибринолитиков или имплантация кава-фильтра. При наличии очерченной клиники тромбоэмболии ветвей легочной артерии для подтверждения диагноза достаточ- но наличия при радиосцинтиграфии типичных треугольных зон арадиоактивности. В последние два года при подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии мы стали использовать мультиспиральную компьютерную томографию легких с внутривенным контрастированием, которая оказалась диагностически более значи- мой, чем радиосцинтиграфия легких.

Распознавание альвеолита в большинстве случаев может быть неинвазивным и основываться на феномене длительной крепитации, данных компьютерной томографии и диффузионных нарушениях. Морфологическая верификация может использоваться, если в диагностический ряд входят бронхиолоальвеолярный рак или редкие болезни легких, лечение которых проводится препаратами узконаправленного действия.

В современной клинической практике неизмеримо вырос объем диагностических исследований (многие из них инвазивны и сопряжены с некоторым риском для пациента), произошла дифференциация врачей на специалистов узкого профиля, ежегодно появляются новые лекарственные средства и схемы их применения, сформулировано понятие «доказательной медицины», широкое распространение получила страховая медицина, ранее не имевшая места в нашей стране. Это привело к возрастанию моральной и юридической ответственности врача. В условиях страховой медицины увеличилась подконтрольность врача, значительно возросла требовательность пациентов. Необычным стало и то, что ле- чащий врач должен обосновывать для страховой компании проведение тех или иных (необходимых, по его мнению) исследований, если они выходят за рамки формуляра по диагностике заболевания, обозначенного в талоне на госпитализацию.

Поэтому для выработки оптимальной программы обследования и тактики лечения пациентов пожилого и старческого возраста, которым свойственна полиморбидность, бывает необходимо совместное обсуждение врачами разных специальностей. В одних случаях, как это общепринято, приглашаются консультанты, а в сложных клинических ситуациях собирается консилиум. Проведение консилиумов (повод, участники, место проведения, оформление медицинской документации) юридически определено (ст. 58 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» 1998–2006 гг.). Как правило, консилиумы созываются в сложных случаях по инициативе лечащего врача, заведующего отделением либо по просьбе пациента или его родственников. Реже консилиумы собираются решением руководства лечебного учреждения в связи

ñнестандартной клинической ситуацией.

Âотделении пульмонологии Центральной клинической больницы, возможно, консилиумы проводятся чаще (75–120 в год), чем в других лечебных учреждениях, что связано с традициями больницы. Так, например, если диагностирован рак легкого, то обязателен созыв консилиума с участием заведующего отделением, лечащего врача, торакального хирурга, онкологахимиотерапевта, радиолога. На этом консилиуме принимается решение о тактике терапии. У лиц пожилого и старческого возраста с серьезной фоновой сердечно-сосудистой патологией консилиум может рассматривать вопрос о показанности и переносимости серьезных инвазивных исследований.

Этиологическая расшифровка инфекций нижних отделов дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита/хрони- ческой обструктивной болезни легких, острый бронхит) обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно. Проводимое лечение не влияет на результаты некультуральных исследований, которые используются для этиологической расшифровки микоплазменных, хламидийных и легионеллезных инфекций. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик – теста ELISA (антитела к микоплазме и

хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла). Ни один из перечисленных методов (кроме определения антигена легионеллы в мо- че) не обеспечивает расшифровку возбудителя в ранние сроки.

Антибактериальная терапия является основой этиотропного лечения легочных инфекций. В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии и других инфекций нижних отделов дыхательных путей неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую

èклиническую ситуацию.

Óлиц старше 60 лет более частыми этиологи- ческими агентами пневмонии являются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующем хроническом бронхите или при длительной привычке к курению патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Почти у 33% больных пожилого и старческого возраста пневмонию вызывает не монокультура возбудителя, а ассоциация бактерий.

Во время эпидемии гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. В последние годы увеличилась частота локальных семейных вспышек бронхолегочных инфекций, вызванных микоплазмой и хламидией.

При алкоголизме возрастает риск пневмонии, обусловленной клебсиеллой. При развитии внутрибольничной пневмонии после торакоабдоминальных вмешательств, потери сознания, судорожного синдрома и возможной после этих ситуаций аспирации обычным возбудителем являются анаэробы и/или грамотрицательные палочки.

У больных с черепно-мозговой травмой, коматозным состоянием или длительно пребывающих в вынужденном положении с развитием пролежней пневмонию нередко вызывают грамотрицательные палочки и стафилококки, при- чем эта внутрибольничная флора обычно резистентна ко многим антибиотикам.

Особыми факторами риска внутрибольнич- ной пневмонии являются продолжительные: госпитализация, искусственная вентиляция легких, антибактериальная терапия и лечение цитостатиками. У лиц, длительно находящихся в боль-

нице, в качестве этиологического агента обычно выступают госпитальные резистентные штаммы микроорганизмов. При многодневной искусственной вентиляции легких нередко патогеном является синегнойная палочка. Продолжительная антибактериальная терапия нередко сопровождается феноменом суперинфекции, и пневмония может быть вызвана флорой, которая не подавлялась применявшимися антибиотиками, или грибами. Следствием интенсивного использования цитостатиков могут быть пневмонии на фоне нейтропении, вызванные госпитальной или условно-патогенной флорой и/или пневмоцистами.

После анализа клинической и эпидемиологи- ческой ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений пневмонии врач выбирает антибиотик для начальной терапии. Существенно уточнить аллергологический анамнез пациента и учитывать, что при аллергии к пенициллинам возможна аллергическая реакция на любой β-лактамный антибиотик.

Пневмококки и стрептококки обычно успешно подавляются аминопенициллинами, цефалоспоринами и макролидами. Макролиды используются при аллергии к β-лактамным антибиотикам [1–4]. В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины, фторхинолоны. Для легионеллы, микоплазмы, хламидий препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин). Для внутривенного введения имеются лекарственные формы кларитромицина, азитромицина и спирамицина. Могут использоваться также доксициклин и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Стафилококки (часто резистентные к беталактамным антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами, ципрофлоксацином, ванкомицином, линезолидом, цефалоспоринами новейших генераций. В отношении грамотрицательных палочек активность гентамицина значительно снизилась, и из аминогликозидов целесообразнее применять амикацин и нетилмицин. Эффективны также фторхинолоны, цефепим, меропенем. Синегнойная

палочка подавляется цефтазидимом, который можно сочетать с ципрофлоксацином или аминогликозидами. Эффективны карбапенемы (особенно дорипенем), сочетание ципрофлоксацина

ñаминогликозидами.

Âотношении пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.

При лечении внутрибольничной пневномнии учитывается [4], что частыми этиологическими агентами являются полирезистентные грамотрицательные палочки (включая синегнойную) и стафилококки, а также анаэробы. Поэтому часто используются сочетания цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспоринов с ципрофлоксацином, фторхинолонов с аминогликозидами. Используются антисинегнойные антибиотики (цефтазидим), препараты наиболее широкого спектра действия: карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) и цефалоспорин IV генерации – цефепим.

Существенно, что при тяжелом течении пневмонии для эмпирической начальной терапии выбираются [1–4] антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. Так при лечении внебольничной пневмонии используют сочетания цефалоспоринов III–IV поколения с макролидами или фторхинолонами. Наиболее широкий спектр возбудителей может быть подавлен и при монотерапии фторхинолонами новых генераций (левофлоксацин, моксифлоксацин). При лечении внутрибольничной пневмонии оправдано сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами и метронидазолом или с ципрофлоксацином. Монотерапия возможна при использовании цефепима или карбапенемов (меронем, тиенам). При тяжелом течении пневмонии антибактериальные препараты должны применяться внутривенно.

При отсутствии эффекта антибактериальной терапии в течение 24–48 ч целесообразен тщательный анализ клинической ситуации, ревизия точности диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В этот срок врач еще не располагает микроби-

ологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.

Затраты на антибактериальную терапию могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного введения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 сут.), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного – снижение или нормализацию температуры тела, уменьшение лейкоцитоза – возможен переход на применение антибиотиков внутрь, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительны препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1–2 раза в сутки. Подобная терапия не применяется при менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий, плохой всасываемости.

Обычная продолжительность антибиотикотерапии [1,3,4] бактериальной пневмонии 7–10 дней, однако при осложненной пневмонии и крайне тяжелом ее септическом течении продолжительность значительно увеличивается. При микоплазменной и хламидийной пневмонии антибиотики применяют 14 сут, при легионеллезной инфекции также не менее 14 дней (21 день – если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).

При лечении острого бронхита антибактериальные препараты часто не назначаются, однако у лиц пожилого возраста острый бронхит является высоким риском пневмонии. Если пациент госпитализируется из локального инфекционного очага, мы обычно применяем макролиды, считаясь с возможностью микоплазменной или хламидийной инфекции. В случаях, когда отделяется гнойная мокрота, и клинически заболе-

вание протекает по типу нисходящей инфекции, предпочтение отдаем усиленным аминопенициллинам или фторхинолонам. Длительность антибактериальной терапии обычно 5–7 дней, если не идентифицированы внутриклеточные агенты.

При обострении хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких критерии для назначения антибиотиков просты: увеличение количества мокроты, усиление ее гнойности, нарастание одышки. Наиболее частые агенты – пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Обычно применяются усиленные аминопенициллины или фторхинолоны внутрь. Если сомнение вызывают особенности всасывания антибактериальных средств, парентерально используются цефотаксим или ципрофлоксацин. Лечение обострений у этих пациентов подразумевает также использование бронхорасширяющих средств и у большинства из них – системных глюкокортикостероидов.

Своевременная диагностика пневмонии и правильная тактика антибактериальной терапии инфекций нижних отделов дыхательных путей обеспечивают успешное лечение этих иногда драматически протекающих заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ноников В.Е., Маликов В.Е., Евдокимова С.А., Лукашова Л.Е., Колюбякина И.В. Антибиотики в пульмонологии // Кремлевская медицина - клинический вестник. 2005. ¹ 1. С. 20-23.

2.Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика пневмоний и выбор антибактериальной терапии // Клиническая фармакология и терапия. 2009. ¹ 5. С. 10-13.

3.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.

4.Гилберт Д.Н., Моллеринг Р.С., Эллиопулос Д.М., Сэнд М.А. Сэнфордский справочник: антимикробная терапия. М.: Эксмо, 2009. 288 с.

5.Zackon H. Pulmonary Differential Diagnosis. W.B. Saunders, 2000. 885 p.

Поступила 06.07. 2010

Внебольничная пневмония в пожилом возрасте протекает на фоне выраженных изменений иммунитета, которые связаны, прежде всего, с количественными и функциональными нарушениями субпопуляций Т-лимфоцитов, повышением продукции цитокинов [4]. Наибольшую значимость у пожилых пациентов с пневмонией имеют изменения уровня провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8), а их определение в динамике заболевания имеет важное диагностическое и прогностическое значе-

1Панева Марина Александровна, ассистент кафедры госпитальной терапии ОмГМА. Тел.: (3812) 68-42-72. E-mail: paneva-ma@mail.ru.

2Совалкин Валерий Иванович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии. Тел.: (3812) 23-32-89.

ние [1,2,8,9]. Однако в литературе сведения о нарушении системы иммунитета при пневмонии на фоне возрастного иммунодефицита, уровне провоспалительных цитокинов у пожилых пациентов при внебольничной пневмонии имеют отрывочный и фрагментарный характер.

В связи с этим целью исследования было: на основании клинико-рентгенологических и иммунологических особенностей внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста определить факторы прогнозирования ее течения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами обследовано 109 пациентов (52 мужчины и 57 женщин) в возрасте 60–86 лет (средний возраст 70,4 ± 6,7 года), которые находились на лече- нии в пульмонологическом отделении ГУЗОО «Об-

ластная клиническая больница» с диагнозом внебольничная пневмония в 2005–2008 гг. В зависимости от характера течения заболевания пациенты были разделены на 2 группы: в I группу вошли 70 больных (64,2%) с обычным течением заболевания (с разрешением пневмонической инфильтрации или формированием пневмосклероза в течение 4 недель от начала болезни), во II – 39 пациентов (35,8%) с затяжным течением пневмонии, у которых на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели заболевания не удавалось достичь полного рентгенологического разрешения оча- гово-инфильтративных изменений в легких [7,10].

Верификация диагноза пневмонии проводилась на основании критериев, разработанных экспертами Российского респираторного общества (2006). Всем пациентам проводились стандартные исследования, предусмотренные для данного заболевания [7]. Рентгенологические исследования выполнялись в динамике (в день госпитализации, через 10–14 дней, через 3–4 недели от момента госпитализации).

Иммунофенотип основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови исследовали методом проточной цитофлуориметрии на приборе FC-500 (Bekman Coulter, США) с использованием моноклональных антител CD3 – FITS/ CD4 – PE, CD3 – FITS/ CD8 – PE, CD3 – FITS/ HLA-DR – PE, CD3 – FITS/ CD16+CD56 – PE, CD25 ECD, CD95 – PE; содержание основных классов иммуноглобулинов – турбодиметрически на анализаторе «Турбакс+» (Финляндия); активности фагоцитоза – по поглощению нейтрофилами инертных частиц латекса (1,5–2 мкм). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили методом жидкостной преципитации в 3,75% полиэтиленгликоле (ПЭГ-6000). Уровень цитокинов в крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) определяли с помощью набора реагентов Pro CON TNF-α, Pro CON IL-8 (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа при поступлении больных в клинику и спустя 7 дней; уровень sIgA в БАЛЖ – методом ИФА (тест-систе- мы ООО «Вектор–Бест», г. Новосибирск).

Полученные результаты обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики. Разли- чие сравниваемых показателей считалось достоверным при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущими в клинической картине заболевания были бронхообструктивный, интоксикаци-

онный синдромы и синдром дыхательной недостаточности. Вместе с тем только у 33% пациентов пожилого возраста отмечался «типичный» симптомокомплекс пневмонии: лихорадка выше 38°С, кашель с выделением мокроты, одышка и(или) боль в грудной клетке. Обращало внимание, что стертость клинической симптоматики в виде слабовыраженной лихорадочной реакции или ее отсутствия, скудных явлений интоксикации наблюдалась у 49,5% больных. Физикальные признаки пневмонии у пациентов пожилого возраста были типичными, у части больных отмечались симптомы декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Большинство пациентов имели сочетание 2 заболеваний внутренних органов и более (хрони- ческая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.). Наиболее распространенными и одинаково частыми как в I, так и во II группе больных были: ИБС – 70 и 71,8%, гипертони- ческая болезнь – 68,6 и 61,5% соответственно. При этом в группе пациентов с затяжным тече- нием пневмонии отмечалось увеличение доли больных с хронической обструктивной болезнью легких (76,9 против 62,9%; p > 0,05) и сахарным диабетом типа 2 (17,9 против 7,1%; p > 0,05), статистически значимое преобладание пациентов с хронической сердечно-сосудис- той недостаточностью II–III стадии (53,8 против 28,6%; p < 0,01).

Сравнительный анализ клинических проявлений пневмонии в зависимости от характера ее течения показал, что затяжная пневмония достоверно чаще протекала с нормальной или субфебрильной температурной реакцией (30,8 против 15,7% в I группе; p < 0,05), более выраженной дыхательной недостаточностью (25,6 против 2,9% в I группе; p < 0,001).

Содержание лейкоцитов в периферической крови больных I группы составило 8,1 ±

± 0,3 •109/л, во II группе отмечался лейкоцитоз до 9,1 ± 0,5•109/л. Показатели РОЭ у больных на момент поступления в стационар статистически значимо не различались (34,3 ± 1,7 мм/ч в I группе и 39,7 ± 2,9 мм/ч во II группе). Обращало внимание, что в динамике заболевания РОЭ у больных I группы снизилась в среднем до 24,5 ± 1,4 мм/ч, на 29%, во II – лишь на 8%