6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №10

Острые инфекционно-воспалительные неспецифические заболевания органов мошонки представляют важную проблему в социальном и медицинском отношении. Острый эпидидимоорхит – одно из распространенных заболеваний половых органов у мужчин [1]. Оно встречается как у детей, так и у взрослых, у 9% больных бывает двусторонним. Изолированно воспалительный процесс в яичке крайне редок – в 1,2–2% случаев воспалительных заболеваний мужских половых органов [2]. От 6 до 8,1% пациентов урологических стационаров и поликлиник страдают гнойно-воспалительными заболеваниями

* Гориловский Леонид Михайлович, д-р мед. наук, профессор, ГКБ ¹ 60, тел. 304-29-18

яичка и придатка [3], до 85% из них приходится на возраст 10–45 лет [4].

Нарушение крово-, лимфообращения, компрессия яичка, стаз и гипертензия в протоках придатка и семенных канальцах, непосредственное распространение воспаления перивазально и интерстициально обусловливают частое вовлечение в воспалительный процесс паренхимы яичка и его придатка [5].

Увеличение объема трансуретральной хирургии, трансуретральные манипуляции в пред-, интра-, и послеоперационном периоде, в соче- тании с установленными на время катетерами привели к увеличению числа госпитального эпидидимоорхита до 6,4% [6,7]

Острые воспалительные заболевания придатка и паренхимы яичка преимущественно в молодом возрасте являются одной из основных причин секреторного бесплодия у мужчин, при этом частота его после перенесенного эпидидимита достигает 72–76,6% [8]. По данным других авторов [9], бесплодие после перенесенного орхоэпидидимита составляет до 20–35% при одностороннем поражении, до 80–87% при двустороннем поражении яичек и придатков. Исходя из этих данных, проблема гнойно-вос- палительных заболеваний мошонки имеет огромное медико-социальное значение [10].

Ýтиология. Различают неспецифический (банальный) эпидидимоорхит вследствие проникновения гноеродных банальных микроорганизмов и грамотрицательной флоры и специфический (гонорейный, туберкулезный, сифилитический, трихомонозный, хламидийный). Специфический эпидидимоорхит наблюдается также при эпидимическом паротите, бруцеллезе, сыпном тифе и др. [11].

Существуют четыре группы этиологических факторов острых неспецифических воспалительных заболеваний органов мошонки: инфекционные, инфекционно-некротические, застойные (абактериальные) и травматические. Среди них значительное место занимают бактериальные факторы. По данным А.В. Люлько и Т. Кадырова (1990), у взрослых преобладающей флорой неспецифического эпидидимоорхита является кишечная палочка (52,7%), реже – стафилококки (19,3%), протей (13,4%).

M.Melekos, H.W. Asbach (1987, 1988) проводили сравнительный анализ выделенных микроорганизмов из различных сред (мазки из уретры, средняя порция мочи, биоптаты придатка и яичка, возможная жидкость) и пришли

êвыводу, что бактерии, выделяемые из различ- ных сред при остром неспецифическом эпидидимоорхите, идентичны. Поэтому достаточно исследования материала из уретры и посева средней порции мочи, что подтверждено данными В.А. Гитова (1995).

M.Dolivo (1989) острые эпидидимоорхиты по этиологии разделяет на три группы: 1-я – эпидидимоорхиты, не передающиеся половым путем, возникают вторично при общей инфекции и инфекции органов мочеполовой системы; 2-я – эпидидимоорхиты, передающиеся половым путем, чаще всего за счет Neisseria gonorrhoae и

Chlamidia trachomatis; 3-я – идиопатический эпидидимоорхит.

Ряд авторов отмечает, что в качестве возбудителя эпидидимита фигурируют почти все виды патогенной и сапрофитной флоры челове- ческого организма, по их мнению неспецифи- ческий эпидидимит встречается в 80–90% случаев. Наиболее частыми инфекционными агентами его являются патогенные формы стафилококка. S. albus определялся в 57,3% клинических наблюдений, а в ассоциациях с другой микрофлорой – в 8,5% [12].

В исследованиях В.Л. Миронова (2003) отмечено, что преимущественное значение в развитии острого эпидидимоорхита имеют инфекционные агенты, передающиеся половым путем. По данным ряда авторов, одной из основных причин острого воспаления органов мошонки является хламидийная инфекция, которую в своих исследованиях им удалось выделить в 28,6–40% слу- чаев [13].

Описано 4 возможных пути попадания инфекционных агентов в придаток яичка: 1) гематогенный (развитию неспецифического эпидидимита предшествуют ангина, гайморит, фурункулез, сепсис и другие инфекционные состояния); 2) лимфогенный; 3) каналикулярный – по семявыносящему протоку; 4) секреторный – эпидидимиту предшествует орхит (этот путь типичен для вирусной природы заболевания). Авторы указывают на то, что наиболее вероятным является каналикулярный путь [14].

Ретроградному забросу в хвост придатка яич- ка способствует стеноз устьев семявыбрасывающих протоков на фоне простатита, колликулита или везикулита, он может быть обусловлен также раздражением семенного бугорка при бужировании уретры, катетеризации мочевого пузыря, уретроскопии и массаже предстательной железы. Такие же условия создаются во время длительного пребывания катетера в мочеиспускательном канале [15].

По данным Н.А. Лопаткина (1995), 8–10% случаев воспаления придатка яичка способствует его травма. При этом связь травмы и инфекционных факторов отчетливо прослеживается при остром эпидидимоорхите после эндоуретральных инструментальных манипуляций и операций. Считают, что травма и воспаление моче- испускательного канала могут привести к гематогенному инфицированию яичка и придатка. Нередко инфекция лимфогенно или контакт-

ным путем переходит на яичко из придатка и наоборот. В патогенезе ведущую роль играет ретроградное инфицирование придатка яичка уретральной или мочевой флорой посредством рефлекторного и адгезивного механизма. Связь травмы мочеиспускательного канала и эпидидимоорхита можно проследить на примере воспалительного процесса после эндоскопического трансуретрального оперативного вмешательства

èчастой катетеризации мочевого пузыря [3].

Êабактериальной группе этиологических факторов относят также половые излишества, мастурбацию, прерывание полового акта, постоянный запор, геморрой, т. е. факторы, вызывающие нарушение кровообращения, застой крови в венах органов малого таза и мошонки.

Наружное расположение яичек, придатков, их подверженность холодовому и травматическому воздействию предрасполагают к развитию в них гнойно-воспалительных процессов. К способствующим моментам относят возможные аномалии: отсутствие гунтеровой связки, нали- чие редуцированных гонад, сообщающаяся водянка яичка, варикоцеле, грыжи [7].

Помимо свойств микроорганизма, в патогенезе острого эпидидимоорхита играют роль свойства макроорганизма. Угнетение иммунного статуса при острых эпидидимоорхитах отме- чается многими авторами [5,16], оно связано как с гнойно-воспалительным процессом, так и со свойствами бактерий.

Установлено, что острый эпидидимоорхит сопровождается нарушением функциональной активности Т- и В-систем иммунитета, аутоиммунными реакциями, выраженность которых соответствует характеру и тяжести воспалительного процесса [5]. Б.Г. Кириаку (1985, 1986) установил, что эпидидимоорхиты сопровождаются резко выраженным иммунодефицитом Т-сис- темы клеток и усилением функциональной активности сегментоядерных нейтрофилов [42].

Согласно данным F.A. De Ture (1988), инфекции половых органов у мужчин могут влиять на физиологию репродуктивных процессов следующим образом: 1) оказывая прямое и опосредованное действие на сперматозоиды; 2) вызывая нарушения секреции половых желез и оказывая тем самым косвенное влияние на функциональное состояние сперматозоидов; 3) вызывая воспаление и последующий склероз в тканях, где фор-

мируются или перемещаются сперматозоиды; 4) вызывая иммунологические реакции, угне-

тающие фертильность. В своих исследованиях в 1971 г. В.С. Секало доказал, что поражение придатка яичка приводит к нарушению проходимости сперматозоидов с дальнейшим повышением давления в семенных канальцах яичка и гибелью сперматогенного эпителия.

По данным литературы, патоспермия при воспалительных заболеваниях мужских половых органов определяется у 33,5–82% больных. У 15,9–28% больных вместе с патоспермией отмечается копулятивные расстройства [8]. Механизм развития бесплодия чаще всего связан с непроходимостью семявыносящих путей [17] вследствие образования рубцовой ткани в результате заболеваний, вызванных различными инфекционными агентами, развивается экскре- торно-обструктивная форма бесплодия [18].

Принятым в настоящее время в иностранной литературе термином «острая мошонка» принято обозначать заболевания мошонки, которые сопровождаются отеч- ностью и гиперемией кожи, а также болью различной интенсивности в половых органах. Данное состояние расценивается как потенциально неотложное хирургическое заболевание до тех пор, пока не доказано наличие другой патологии [19]. В отечественной литературе этот термин не получил широкого распространения. К острым заболеваниям традиционно относят воспалительные и травматические заболевания яичка и придатка, а также перекрут семенного канатика. Спектр заболеваний органов мошонки, дающих сходную клиническую картину в первые 6–12 ч, довольно широк. В эту группу входят перекрут яичка и гидатиды Морганьи, острый орхит и эпидидимит, травма мошонки, идиопатический отек мошонки, гематома яичка и его оболочек у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, молниеносная гангрена мошонки, укусы насекомых, животных, инфицированное гидроцеле. Под маской острого заболевания органов мошонки может впервые проявиться опухоль яичка. Кроме того, такие заболевания, как почечная колика, острый аппендицит, ущемленная паховая или бедренная грыжа [1] могут симулировать острые заболевания органов мошонки.

Трудности диагностики заключаются в однотипности клинической картины в начальной стадии заболевания (первые 6 ч) [20]. Как правило, первичная диагностика в приемном отделении основана на жалобах больного, данных

анамнеза и пальпации органов мошонки [20]. Длительное динамическое наблюдение больных с перекрутом яичка или гидатиды ведет к развитию гнойно-деструктивных осложнений и, как следствие, вынужденному удалению органа.

Диагностика. В современной литературе [21] указывается на то, что для максимально раннего подтверждения наличия некроза и деструкции клеток очень перспективным является биохимическое исследование острофазных белков сыворотки крови, таких, как С-реактивный белок, фибриноген, церулоплазмин, -анти- трипсин, фактор В-комплемента, комплемент СЗ, α -кислый гликопротеид и сывороточный амилоидный компонент А. В число острофазных белков входят также цитокины, которые секретируются в кровь воспалительными клетками (нейтрофилы и макрофаги) в ответ на травму, – это, например, интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-11; фактор некроза опухоли- α, онкостатин М.

При гнойно-деструктивных заболеваниях нередко отмечается массивный выброс протеолитических ферментов в межклеточное пространство и кровь, что может быть пусковым механизмом каскадной реакции деструкции клеток.

Известные трудности в дифференциации некоторых нозологических форм, основанной только на клинических проявлениях заболевания, и высокая чувствительность ткани яичка и придатка к повреждающим факторам диктуют необходимость применения неинвазивных, высокоинформативных и недорогих методов диагностики.

Данные отечественной и иностранной литературы последних 10 лет свидетельствуют о широком применении таких методов исследования органов мошонки, как термография [22], ультразвуковое сканирование в В-режиме [23], цветовое допплеровское картирование сосудов мошонки и яичка [24,25], радионуклидная тестикулография [26], компьютерная и магнитнорезонансная томография [5].

Термография органов мошонки – сравнительно новый метод исследования. Острый эпидидимоорхит характеризуется односторонней термоасимметрией инфракрасного излучения, различием в уровне температуры пораженной и непораженной стороны (0,6–2°C), гипертермией в пахово-подвздошной области на стороне поражения [27].

Ультразвуковое исследование в последние 15–20 лет стало одним из основных скрининговых методик исследования органов мошонки. Оно дает клиницисту существенную, а иногда определяющую диагностическую информацию. Анатомически поверхностное расположение яи- чек и придатков обеспечивает хорошее проникновение ультразвука и точное изображение этих органов [28]. Сканирование в В-режиме позволяет оценить состояние яичка, придатка, определить наличие жидкости в оболочках.

Для острой фазы эпидидимита характерно увеличение придатка, изменение его эхогенности и внутренней эхоструктуры. При подостром течении эпидидимоорхита отмечается снижение эхогенности паренхимы яичка, утолщение белочной оболочки, увеличение тела и хвоста придатка, незначительное количество реактивного выпота в оболочках яичка.

При распространенном воспалительном процессе визуализируются все отделы придатка: увеличенная головка, тело и хвост. Утолщается стенка мошонки.

Ультразвуковая картина острого специфи- ческого поражения яичка и придатка схожа с таковой при неспецифическом поражении. В связи с этим данные ультразвукового исследования оцениваются в комплексе с клиникой и анамнезом заболевания [29].

Определенные сложности дифференциальной диагностики большинство иностранных авторов отмечают и в интерпретации ультрасонограмм при остром орхоэпидидимите и травме яичка [30]. По данным J.G. Corrales и соавт. (1993), частота правильных данных УЗИ при тупой травме мошонки составила только 56%, в 58% случаев отмечено расхождение диагнозов, только в 43,7% был правильно диагностирован разрыв белочной оболочки яичка. В 31% случа- ев разрыв яичка был диагностирован только интраоперационно. Эти данные во многом соответствуют другим источникам [31], когда неправильная диагностика повреждений органов мошонки в 55,5% случаев приводила к отсрочке оперативного лечения на 2–4 недели после травмы и нередким осложнениям. Таким образом, по данным литературы, можно заключить, что УЗИ является только дополнительным методом в диагностике повреждений яичка и может быть эффективным лишь в сочетании с анализом клинической картины заболевания.

Реальными методами, с помощью которых можно с очень высокой достоверностью провести дифференциальную диагностику различных заболеваний с острой болью в мошонке, являются цветовое допплерографическое исследование органов мошонки и радионуклидная тестикулография.

Цветовое допплерультразвуковое исследование тестикулярных сосудов позволяет правильно установить диагноз в 89–97% случаев у пациентов с различной ургентной патологией органов мошонки. При ультразвуковой ангиографии отмечается гиперваскуляризация придатка на стороне поражения. Для острого орхоэпидидимита, напротив, характерно усиление скоростных показателей тестикулярного кровотока на стороне поражения на 40–90% по сравнению с нормой [32]. Чувствительность признака гиперваскуляризации хвоста в диагностике острого эпидидимита составляет 91–100% [33], чем активнее воспаление, тем выраженнее гиперваскуляризация.

Радионуклидное сканирование позволяет дифференцировать эпидидимоорхит и перекрут на основании характера захвата, скорости накопления и распределения радиофармпрепарата. В установлении причинных факторов острой боли в мошонке точность метода достигает 89–100% [34].

В отечественной и иностранной литературе за последнее время приводятся данные о возможностях компьютерной [5] и магнитно-резонан- сной томографии [35] в диагностике заболеваний органов мошонки, но они пока не нашли повсеместного распространения из-за высокой стоимости аппаратуры и необходимости соответствующего отделения со специально подготовленным персоналом. По мнению одних авторов, эти методы [36] оказались недостоверными в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний и перекрута яичка. Эти патологические состояния сопровождаются увеличе- нием придатка и яичка, часто отмечается снижение T-взвешенной плотности паренхимы яичка, а паренхима придатка становится неоднородной с преобладанием гиперэхогенности. Несколько лучшими показателями они обладают при подтверждении или исключении травматического повреждения органов мошонки, выявляется прерывистость белочной оболочки и пролабирование паренхимы яичка.

Чувствительность и специфичность магнит- но-резонансной томографии в диагностике рака яичка составила 100% [5,35], что, по мнению большинства авторов, занимающихся этими исследованиями, свидетельствует о том, что оба метода оказывают неоценимую помощь при ранней верификации рака яичка.

Кроме того, метод в 62% предоперационно позволяет правильно провести дифференциальную диагностику между семиномой и опухолями другой природы, и только в 14% случаев отме- чено расхождение данных магнитно-резонансной томографии и гистологического исследования.

Таким образом, ультразвуковое исследование органов мошонки в В-режиме является основным скрининговым методом для подтверждения деструктивного процесса. Однако наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике заболеваний органов мошонки с острой болью является цветовое допплерографи- ческое исследование, за исключением случаев, когда необходимо диагностировать рак яичка и более достоверными методами являются радионуклидная сцинтиграфия яичек и магнитно-ре- зонансная томография.

Ультразвуковое исследование в процессе ле- чения является методом контроля за его эффективностью, угрозой развития осложнений.

Лечение. Многие авторы отмечают высокую эффективность консервативной терапии при остром серозном воспалении яичка и придатка [5,16,20], Рекомендуется антибактериальная терапия с учетом данных микробиологического исследования мочи, секрета простаты или отделяемого из уретры [5,37,38]. Этиотропное ле чение острого эпидидимита должно соответствовать общим принципам антибактериальной терапии ин- фекционно-воспалительных заболеваний. В слу- чаях, когда специфические инфекционные агенты острого эпидидимита не обнаружены, а в лабораторных исследованиях регистрируется только условно-патогенная микрофлора, антибактериальная терапия проводится препаратами широкого спектра действия. Ю.А. Пытель и И.И. Золотарев (1985) считали необходимым назначение антибиотиков широкого спектра действия сразу после установления диагноза, со- четая их со стрептомицином. При этом почти в 70% случаев посев мочи на микрофлору дает отрицательный результат [16,39]. Положительные результаты исследования наблюдаются в 30–35% случаев. В 57–64% из них высевается

стафилококковая инфекция, в 32,3% – E. coli, в 10% – грамположительные кокки, в 4,3% – протей, в 4,5% – стрептококк, в 33% случаев – микробные ассоциации. Аналогичные соотношения наблюдаются в посевах пунктатов из придатка

èсодержимого абсцессов яичка и придатка [39]. Как правило, назначается антибактериаль-

ная терапия в комбинации из нескольких средств, относящихся к различным группам и действующих на различные звенья метаболизма микроорганизма. Например: полусинтетические пенициллины + аминогликозиды, производные нитроимидазола + цефалоспорины, фторхинолоны + цефалоспорины или любая другая комбинация, позволяющая усилить взаимное действие каждого из них. Курс лечения обычно составляет около 10–14 дней. В последующем для продолжения лечения в амбулаторных условиях возможна замена парентеральных форм лекарственных средств на таблетированные, а также смена групп препаратов в связи со способностью микроорганизмов приобретать устойчивость к действию антибиотика. Лечение смешанной инфекции, вызванной ассоциацией специфического инфекционного агента и патогенного штамма банальной бактериальной микрофлоры, может представлять определенные трудности, так как, диагностировав специфический характер инфекционного воспаления, врач все возможности диагностики и лечения направляет на ликвидацию специфического возбудителя (гонококк, трихомонады, хламидии и др.), при этом роль условно-патогенной микрофлоры, как правило, не учитывается.

В дополнение к стандартной терапии антибактериальными препаратами целесообразно местное применение димексида в виде аппликаций на мошонку. Некоторые авторы отмечают достаточный терапевтический эффект новокаиновых блокад семенного канатика, маслянобальзамических и полуспиртовых компрессов на мошонку, ношения суспензория [5,20].

С целью сохранения репродуктивной функции большинство авторов для повышения эффективности предпочитают к консервативной терапии добавлять физиотерапевтические методы: диатермию, токи Бернара, индуктотерапию, УВЧ, грязелечение и др. По их данным, комплексная терапия позволяет снизить риск нарушения копулятивной и генеративной функции у больных, перенесших острое воспаление органов мошонки. Однако многообразие методов физиоте-

рапии свидетельствует об их недостаточной эффективности и требует поиска новых методов лечения. Одной из лечебных методик, привлекающей в последние годы внимание специалистов, является комплексная терапия воспалительных заболеваний органов мошонки с применением низкоинтенсивного лазерного излучения [5,40,41]. Согласно данным авторов, лазеротерапия позволяет не только сократить длительность острой фазы воспаления более чем в 2 раза, повысить резистентность тканей яичка к вторичной альтерации, корригировать нарушения эндокринного и иммунного характера, но и в значительной степени расширить возможности консервативной терапии воспалительных заболеваний органов мошонки. Для улучшения эффективности лечения В.А. Козлов и М.Д. Гольдштейн (1988) с успехом применяли ультрафиолетовое облучение крови.

Многие исследователи обратили внимание на рост поражения половой железы с нарушением репродуктивной функции, обусловленным воспалением придатка яичка [5,8,39,41]; излишний консерватизм, по мнению P. Rathert (1980), при острых воспалительных и ишемических процессах в мошонке принес непоправимый ущерб, делая невозможным дальнейшие органосохраняющие операции у более 50% больных.

Внедрение эпидидимэктомии при воспалении придатка яичка в клиническую практику на рубеже XIX–XX столетий, по мнению Б.С. Гехмана (1963), было прогрессивным явлением, обеспе- чивающим сохранность половой железы. Однако А.Н. Гагман (1934) обратил внимание на высокую вероятность стерилизации мужчин после этой операции. Это потребовало бережного отношения к придатку яичка, несущему особую физиологическую нагрузку в процессе репродукции.

Господствовавшее до конца 80-х годов XX в. умеренное отношение к оперативному лечению острого эпидидимита, когда считалось, что эта патология подлежит преимущественно консервативному лечению, а операция показана только при подтвержденном гнойно-деструктивном эпидидимите, в 90-е годы претерпело значительное изменение [5,7,20,43]. Эти исследователи аргументировали необходимость оперировать всех больных эпидидимитом вне зависимости от возраста и этиологии, тяжести заболевания наиболее часто тем, что: 1) интраоперационная диагностика позволяет своевременно определить ишемическое поражение органов мошонки –

перекрут яичка или гидатиды Морганьи, 2) раннее оперативное вмешательство дает возможность быстрее купировать воспалительный процесс, 3) сократить пребывание больных в стационаре в 2–3 раза. Кроме того, у больных после оперативного лечения отмечаются лучшие отдаленные результаты, чем у пациентов, леченных консервативно: у оперированных больных через 2–4 года после лечения отмечаются луч- шие показатели сперматограммы, у них реже снижается эрекция [8,44].

Наиболее часто выполняются: эпидидимотомия при серозной форме эпидидимита, эпидидимэктомия при гнойно-деструктивном эпидидимите, орхэктомия в случае гнойного орхоэпидидимита. Значительно реже, по литературным данным, рекомендуется резекция придатка яич- ка по поводу ограниченного гнойного эпидидимита, а предлагаемая некоторыми авторами деомпрессия паренхимы яичка рассечением белоч- ной оболочки может способствовать развитию аутоиммунного орхита. Некоторые авторы [43] указывают на отрицательное последствие эпидидимотомии – облитерацию семявыносящих путей в послеоперационном периоде.

Низкая эффективность консервативной терапии, значительное число осложнений острого эпидидимита и эпидидимоорхита привели большинство исследователей к мнению о необходимости возвращения тактики раннего оперативного лечения [8,44,45]. И все же многие хирурги оперативное вмешательство выполняют только при явном гнойно-деструктивном осложнении, когда приходится часто удалять яичко, несмотря на то, что в печати ежегодно появляются сообщения о целесообразности раннего оперативного вмешательства при этой патологии [37,43,45].

Одновременно другие авторы считают, что оперативное лечение показано только при хроническом и рецидивирующем эпидидимите или при гнойно-деструктивном остром эпидидимоорхите, а также при безуспешной консервативной терапии [46]. Учитывая репродуктивную функцию органов мошонки, А.Л. Шабад и соавт. (1994) в свое время отдавали предпочтение экстренной эпидидимэктомии при орхоэпидидимите у лиц пожилого и старческого возраста.

В выборе метода оперативного доступа, оперативного пособия, дренирования раны существуют определенные разногласия. Общепринятым

является продольный разрез по переднебоковой поверхности мошонки. Послойно рассекают ткани и оболочки яичка до белочной, при этом нередко выделяется воспалительный экссудат. Рассечение отечных оболочек приводит к освобождению семенного канатика и ликвидирует сдавление его элементов, что улучшает гемодинамику в яичке и его трофику. Ю.В. Шеремет

èО.О. Вовк (1989) предложили переднемедиальный, косопоперечный доступ по складкам в верхней трети мошонки. По их мнению, такой разрез меньше травмирует мошоночные сосуды

èулучшает заживление опеирационной раны в 2 раза. М.С. Санбаев и соавт. (1986) рекомендуют разрез не в проекции яичка, где выражены отечность и гиперемия тканей, а в паховой области. Не подвергается сомнению обязательность оперативного лечения при абсцедировании придатка и яичка, однако четко определить при объективном обследовании до операции наличие микроабсцессов не всегда удается. Предложен и метод насечек для эпидидимотомии и орхотомии [20].

Согласно данным Л.И. Козловского и Е.В. Карповича (1989), расширение показаний к раннему оперативному лечению больных с острым эпидидимоорхитом уменьшает срок пребывания больных в стационаре и объем операции, способствует более благоприятному послеоперационному течению.

В то же время большинство урологов придерживается консервативно-выжидательной тактики лечении острого эпидидимоорхита и выполняют оперативное вмешательство только при явных клинических признаках гнойно-деструк- тивного осложнения. Известные трудности в решении вопроса о выборе тактики лечения эпидидимита и эпидидимоорхита связаны с отсутствием четких показаний к оперативному вмешательству, отражающих степень воспалительного процесса [3,5,7,20].

Разработка высокоинформативных методов дифференциальной диагностики острых состояний органов мошонки представляется, несомненно, актуальной проблемой современной медицины. Частота и тяжесть осложнений острого эпидидимита обусловливают необходимость дальнейшей разработки программы диагности- ческой работы и оптимизации методов ранней диагностики острого эпидидимита и ургентной урологии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Воспалительные заболевания половых органов у муж- чин. Методические рекомен дации. Под ред. М.И. Когана и Г.Г. Селезнева. Ростов-на-Дону; 1991.

2.Chronic epididymitis (epididymal nodule) mimicking an adenomatoid tumor-case report with review of literature. Singh I., Dev G., Singh N. Int Urol Nephrol. 2002 Jan; 34 (2).

3.Камалов А.А., Бешлиев Д.А., Шакир Ф. Острый эпидидимит: этиопатогенез, ди агностика, современные подходы к лечению и профилактике. Лечащий врач 2004; 9.

4.Жила В.В., Черненко П.С. , Кравченко Н.И. К вопросу лечения острых неспецифических орхоэпидидимитов. Тезисы докладов 4-й конф. урологов и нефрологов Белоруссии. Минск; 1989. 89-90.

5.Кусымжанов С.М. Диагностика и лечение острого эпидидимоорхита. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1988. 25.

6.Rosdy E., Joos L., Laczko P. Postoperative epididymitis after bladder surgery without vasectomy. Int Urol. Nephrol. 1982; 14 (2): 159-163.

7.Федорченко П.М., Жила В.В., Волков Г.П. Лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки. Урол. и нефрол. 1985.

8.Калинина С.Н. Половая функция у мужчин, перенесших острый эпидидимит и леченных оперативным путем. Автореф. дис. ... ка нд. мед. наук. Л.; 1991. 21.

9.Кузьмин М.Д. Роль условно-патогенной бактериальной микрофлоры в патогенезе мужского бесплодия. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Оренбург; 2002.

10.Горпинченко А.Р., Мальппкин И.Н. Патогенез бесплодия при эпидидимите. Проблемы репродукции 1996; 3: 15-17.

11.Wolin L.H. On the etiology of epididymitis. J. Urology 1971; 105: 531-3.

12.Bruchl P., Widraan T., Soke land J., Reybrouck V. Nosocomial urinary tract infections: Etiology and prevention. Urol. lnt (Basel). 1986; 4 (6): 437-443.

13.Солдатова С.И., Ильин С.И. Выделение хламидий из уретры с целью диагностики хронического простатита. Урол. и нефрол. 1985; 5: 14-15.

14.Гехман Б.С. Неспецифический эпидидимит. М.: Медицина; 1963.

15.Мошиашвили Д.М. Инфекционно-воспалительные осложнения трансуретральных инструментальных вмешательств. Автореф. дис. ... ка нд. мед. наук. М., 1987. 24.

16.Миронов В.Н. Оптимизация диагностики и лечения острого эпидидимита. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб; 2003.

17.Горюнов В.Г., Скитотомиди В.Л., Евсеев Л.П., Кудрявцев Ю.В. Нарушение метаболизма андрогенов в семенниках после кратковрем енной ишемии. Урол. и нефрол. 1989; 6: 50-54.

18.Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Социальный характер воспалительных заболеваний придаточных желез, обусловленных скрытыми урогенитальными инфекциями. Андрология и генитал. хирургия 2001; 2: 47-50.

19.Трудный диагноз в урологии. Под ред. Мак-Каллах Д.Л. М.: Медицина; 1997. 36-55.

20.Арбулиев М.Г., Михайлов С.Х. Выбор метода лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки. Урол. и нефрол. 1989; 3: 17-20.

21.Тарасов Н.И., Нефедьев В.А., Шмелев А.К. и др.

Определение -ингибитора протеиназ в диагностике и контроле за эффективностью лечения больных с острыми заболеваниями органов мошонки. Материалы Всероссийского съезда урологов. М.;1990. 234-235.

22.Асимов Д.А. Ультразвуковая и термоиндикационная диагностика острых неспецифических эпидидимоорхитов. Здравоохранение Таджикистана 1991; 6: 32-36.

23.Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. М.: Видар; 1997.

24.Степанов В.Н., Абоев З.А. Острые заболевания органов мошонки: клиника, диагностика, лечение. Урология 2001; 3: 3-8.

25.Taylor K.J.W., Burns P.N., Wells P.N.T. Clinical Applicacions of Doppler Ultrasound. Second Edition. NY: Raven Press; 1995.179-203.

26.Chen D.C., Holder L.E., Mell oul M. Radionuclide scrotal imaging: further experience with 210 new patients. Part 2. Result and discussion. J. Nucl. Med. 1983; 24: 841.

27.Кудрявцев Л.А., Карнаух В.И., Касаткина И.Н. Теплография в диагностике варикоцеле. Всесоюзная конф. «Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения» ТЕМП – 82: Тезисы докладов. Л.; 1982. 349-350.

28.Пыков М.И., Кондаков В.Т. Ультразвуковая диагнос-

тика заболеваний пахово-мошоночной области. Клиническое руководство по ульт развуковой диагностике в педиатрии. Под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. М.: Видар;1998. 275-292.

29.Rifkin M.D. Scrotal Ultrasound. Urol. Radiol. 1987; 9: 119-126.

30.Mevorach R.A., Lerner R.H., Dvoretzky P.M. et al. Testicular abscess: diagnosis by ultrasonigraphy. J.Urol. 1986; 136 (6): 1213-1216.

31.Bhandary P., Abbitt P., Vatson L. Ultrasound diagnosis of traumatic testicular rupture. JCU-JV. Clin. Ultrasound. 1992; 20 (5): 346-348.

32.Абоев З.А. Острые заболевания органов мошонки: Клиника, диагностика и лечение: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2001.

33.Ralls P.W., Jensen M.C., Lee K.P., Mayekawa D.S., Johnson M.B., Halls J.M. Color Doppler sonography in acute epididymitis and orch itis. J. Clin. Ultrasound. 1990; 18: 383-386.

34.Levy O.M., Gittehnan M.C., Strashun A.M. et al. Diagnosis of acute testicular tors ion using radionuclide scanning. J. Urol. 1983; 129: 975.

35.Derouet H., Braedel H.U., Brill G., Hinkeldey K., Steffens J., Ziegler M. Nuclear magnetic resonance tomography for improving the differential diagnosis of pathologic changes in the scrotal contents. Urologe A. 1993 Jul; 32 (4).

36.Бучуменский В.Б., Богомольный Н.Г., Петрущак Л.Д. Перекрут гидатиды Морганьи. Урол. и нефрол. 1990; 1: 64-65.

37.Рубцов Ю.С., Рязанцев Е.В. К вопросу о лечении острого эпидидимита и эпидидимоорхита. Актуальные вопросы урологии. Àëìà-Àòà; 1988. 80-83.

38.Руководство по урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина. В 3 т. Т. 2. М.: Медицина; 1998. 207-211.

39.Руководство по андрологии. Под ред. О.Л. Тиктинского. Л.: Медицина; 1990. 100.

40.Алибекова С.А. Некоторые данные о результатах лечения больных острым эпидидимоорхитом с помощью гелий-неонового лазера ЛГ-126. Наука – практическому здравоохранению. Тез. докл. Махачкала; 1985. 107.

41.Сафаров Ш.А. Современные подходы к лечению острого эпидидимоорхита. Авт ореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2007. 26.

42.Борис Ю.В., Кочоровский Б.В., Логинский В.Е. Иммунный статус больных при остром эпидидимите. Урол. нефрол. 1996; 5: 41-44.

43.Чиненный В.Л. Острый эпидидимит в урологической клинике. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1992. 60-72.

44.Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. СПб.: Медиа Пресс; 1999. 464.

45.Абунимех Б.Х. Дифференцированное лечение эпидидимитов и эпидидимоорхитов. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Махачкала; 2006. 18.

46.Пушкарь Д.Ю. Гнойно-воспалительные осложнения после открытых урологических операций. Всерос. о-во урологов. Пленум: материалы. М. 2000. 109-120.

Поступила 16.09.2008