6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №10

Для диагностики рецидивного камнеобразования в почке используются те же методы, что и для первичного нефролитиаза. Диагностика рецидива мо- чекаменной болезни в типичных случаях не представляет больших трудностей. Сам факт, что больной в прошлом лечился по поводу камней, указывает на их возможный рецидив. Однако диагности- ческие мероприятия должны быть направлены на раннее определение рецидивного камня, его размера и формы, архитектоники чашечно-лоханочной системы почки, выяснение функционального состояния пораженной и контралатеральной почки и воспалительного процесса в почке. Особое внимание следует уделить предшествующему лечению, его эффективности, обоснованности, результатам.

Разнообразие клинических проявлений у больных с рецидивными камнями почек определили нестандартность объема и последовательность применения методов диагностики.

Обследование пациентов проводилось при поступлении их в клинику, в ближайшие сроки после лечения и включало изучение жалоб и анамнеза, данных лабораторных исследований, лучевых методов диагностики: УЗИ, обзорной и экскреторной урографии, рентгенкомпьютерной томографии, радионуклидной ренографии и динамической нефросцинтиграфии.

Ультразвуковому исследованию верхних и нижних мочевых путей уделялось особенно пристальное внимание в связи с тем, что при УЗИ оценивалось не только состояние почечной паренхимы, уточнялись параметры и локализация конкремента, но и осуществлялся предварительный выбор предполагаемого чрескожного доступа к полостной системе почки. Одновременно это позволяло исключить наличие супраили инфравезикальной обструкции, а значит, и определить возможность предварительной установки в почку и мочеточник мочеточникового катетера или окклюзирующего баллон-катетера.

Всего у 93 больных с рецидивными камнями выполнена 131 чрескожная рентгенэндоскопическая операция, в том числе пациентам старше 60 лет – 27 операций. Операция 63 (67,7%) больным выполнена в один этап, из них 54 (58,1%) произведена нефролитотрипсия, 9 (9,7%) больным в связи с небольшим размером конкрементов удалось выполнить нефролитоэкстракцию, 25 (26,9%) пациентам операция выполнена в два этапа, на первом этапе выполнялась чрескожная пункционная нефростомия, на втором – либо чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия, либо рентгенэндоскопическая нефролитоэкстракция. У 5 (5,4%) больных потребовался третий этап чрескожной рентге-

нэндоскопической нефролитотрипсии (нефролитоэкстракции).

Все операции выполнялись под перидуральной или спинномозговой анестезией. До 2006 г. использовался рентгеновский аппарат и стол в составе литотриптора «Litostar» фирмы «Siemens» (Германия). С 2007 г. рентгенэндоскопические операции выполняются в специальной рентгеноперационной, оборудованной рентгенурологиче- ским комплексом «Opus II» фирмы «Dornier MedTech» (Германия). Для ультразвукового обследования больных и УЗ-наведения во время операции использовались ультразвуковые сканеры: 3535, Merlin 1101, Pro Focus 2202, Viking 2400, фирмы «B-K Medical» (Дания). Для эндоскопических вмешательств использовали ригидные уретроцистоскопы 19-22 Ch, ригидный уретероскоп 12 Ch, ригидные нефроскопы 24-26 Ch и детский нефроскоп 17 Ch фирм «Karl Storz» и «Richard Wolf» (Германия), гибкий уретеронефроскоп 9,4 Ch фирмы «Olympus» (Япония). Для контактной литотрипсии до 2003 г. использовали ультразвуковой литотриптор фирмы «Karl Storz» (Германия), а с 2003 г. аппарат для контактной литотрипсии «Swiss Litho Clast Master» фирмы EMS (Швейцария). С 2005 г. рентгеноперационная урологической клиники оборудована эндоурологическим комплексом «ЭНДО – МИТ» фирмы «МИТ» (Россия, г. Железнодорожный). Эндоурологический комплекс включает эндовидеокамеру с осветителем, ирригатор-аспиратор, электрохирургический высокочастотный аппарат (ЭХВЧ-01), два видеомонитора, один из которых выносной. Для ирригации до 2006 г. использовали колбу с раствором фурацилина 1 : 5000 или дистиллированную воду для инъекций. С 2007 г. для ирригации используем стационарную систему «Моабит II» фирмы «Richard Wolf» (Германия), позволяющую получать ирригационную жидкость из водопроводной воды.

Пункционный доступ к камню выполняли под УЗ- и рентгеноскопическим контролем. По возможности для создания «рабочего хода» использовали существующую у больного нефростому. Однако, если у пациента имелась операционная пиелостома или уретеростома, использовать их для создания доступа к конкременту не представлялось возможным из-за возможности «потери» хода, образования мочевого затека. Следует учитывать, что синтопия и скелетотопия почек после проведенных на них операций меняется, в связи с чем ультразвуковое наведение при пункции чашечно-лоханочной системы почки, на наш взгляд, обязательно. Наиболее часто, у 70 больных, для создания чрескожного доступа к камню мы использовали нижнюю ча-

шечку, у 20 среднюю чашечку, у 3 больных – верхнюю. Два пункционных доступа одновременно были созданы у 2 больных. У 21 больного был нефростомический дренаж, установленный во время предыдущей открытой операции. Использовать нефростомический ход для доступа к камню удалось лишь у 17 пациентов.

Дилатацию свищевого канала проводили по струне – проводнику набором металлических телескопических бужей до ¹ 24–26 Ch. Чтобы предотвратить в ходе операции потерю свищевого канала, всегда использовали вторую «страховую» струну. Некоторые авторы наличие послеоперационных рубцовых изменений, окружающих почку, счи- тают благоприятным фоном для перкутанной операции, так как свищевой ход в них стабилен, траектория его не нарушается во время дилатации и при дыхательных экскурсиях. Дилатация свищевого хода в рубцах безболезненна из-за отсутствия в рубце нервных структур [5]. Тем не менее дилатация свищевого хода в рубцовых тканях, на наш взгляд, представляет определенные трудности, связанные с плотностью соединительной ткани рубцов, наличием легко кровоточащих грануляций по ходу свища. Следует отметить и склеротические изменения паренхимы почки, менее способной к дилатации при проведении телескопических бужей.

Для нефроскопии мы использовали в основном ригидные нефроскопы ¹ 24–26 Ch. Особенностями чрескожной нефроскопии являются: 1) небольшая емкость осматриваемой полости чашечно-лоха- ночной системы почки; 2) сложная пространственная структура лоханки и чашечек; 3) возможность попадания ирригационной жидкости через форникс в кровоток, а также возникновение каликотубулярных, каликоренальных или каликовенозных рефлюксов при создании высокого давления промывной жидкости; 4) легкая ранимость сосочков почки, следствием чего является выраженная кровоточивость, ухудшающая осмотр чашечно-ло- ханочной системы почки. Достоинство «гибких» эндоскопов – их маневренность, что позволяет визуализировать камни, расположенные под большим углом к оси чрескожного доступа. Однако худшая видимость по сравнению с ригидным нефроскопом и низкая разрешающая способность, ограниченность обзора, слабый поток жидкости, невозможность введения большинства инструментов в изогнутый фиброэндоскоп делают их мало пригодными для большинства эндоренальных манипуляций.

Оптимальную видимость при нефроскопии создает поток ирригационной жидкости 10–12 мл/с. Для достижения этого параметра высота ирригаци-

онной системы должна составлять 100 см. Количе- ство ирригационной жидкости на одну операцию может достигать 10 л и более.

Если размер конкремента позволяет удалить его по просвету кожуха или тубуса нефроскопа (примерно 1 см), то мы старались проводить чрескожную литоэкстракцию без фрагментации конкремента.

При больших конкрементах сначала производили фрагментацию их на относительно крупные фрагменты, затем извлекали осколки щипцами по просвету кожуха или тубусу нефроскопа. Подобная тактика сокращает время операции, уменьшает риск осложнений в виде кровотечения, перфорации чашечно-лоханочной системы почки, потери рабочего хода.

Завершающим этапом чрескожной рентгенэндоскопической операции является нефростомия. В лоханку по кожуху или тубусу нефроскопа на проводнике антеградно устанавливают на несколько дней дренажную трубку, поскольку в ближайшее время после эндоренальной операции может развиться отек в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента или обструкция мочеточника сгустком крови, или пиелонефрит. По нашему мнению, целесообразно дренировать почку тампонирующим нефростомиче- ским дренажом, калибр которого должен соответствовать диаметру сформированного хода. Обычно используем рентгеноконтрастные силиконовые трубки диаметром 16–24 Ch, а также 2 ходовые нефростомические трубки диаметром 16–24 Ch с баллоном на 3–5 мл. Дренаж удаляли, убедившись в отсутствии клинически значимых конкрементов в лоханке почки и удовлетворительной проходимости верхних мочевых путей, обычно на 2–3-и сутки после антеградной пиелоуретерографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты чрескожного рентгенэндоскопи- ческого лечения рецидивных камней почек можно оценить уже в раннем послеоперационном периоде. Удовлетворительным исходом счи- тали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов чашечек, не превышающих в диаметре 3–5 мм, не нарушающих внутрипочечную уродинамику. Для определения результатов лечения проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Полное освобождение почки от камней отмечено у 59 из 93 больных (63,4%). Улучшение отме- чено еще у 29 больных (31,2%). У этой группы при выписке из стационара отмечались резидуальные фрагменты в чашечно-лоханочной систе-

ме почки, не превышающие 0,5 см в диаметре, без нарушения уродинамики верхних мочевых путей. У 5 больных (5,4%) удалить конкременты не удалось: у трех – из-за миграции конкрементов в мочеточник, у двух – из-за расположения камней в тангенциальных чашечках, недоступных для осмотра и удаления конкремента. Этим пациентам в последующем выполнена дистанционная литотрипсия с положительным эффектом.

Интраоперационные и послеоперационные осложнения составили 25,8%. Следует отметить, что интраоперационные осложнения возникали в основном на этапе освоения метода.

Основным осложнением раннего послеоперационного периода было обострение хронического пиелонефрита у 7 (7,5%) больных. Во всех случаях консервативное лечение оказалось эффективным.

Частым послеоперационным осложнением является раннее самопроизвольное отхождение нефростомического дренажа. Идеальный нефростомический дренаж должен быть биосовместимым, прочным, атравматичным, противостоять обструкции и дислокации (иметь как минимум две точки крепления – на коже и внутри чашечно-лоханочной системы), простым в установке и удалении [5,7].

ВЫВОДЫ

Чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция у пациентов с рецидивными камнями почек, в том числе пожилого и старческого возраста, является эффективным и достаточно безопасным методом оперативного лечения. Достоинства метода – малая инвазивность, возможность выполнять операции у больных с обструкцией камнем ча- шечно-лоханочной системы почки, а также у больных с хроническим пиелонефритом, устой- чивым к медикаментозной терапии.

Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными камнями почек должны выполняться по тем же показаниям, что и открытые оперативные вмешательства при возможности создать безопасный прямой (или максимально близкий к прямому) ход, направленный на камень. Противопоказанием к чрескожной рентгенэндоскопической операции могут быть стриктура и облитерация мочеточника, требующие пластических операций.

При невозможности полного удаления конкрементов во время чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными камнями почек из-за особенностей расположения конкрементов в чашечно-лоханочной системе эффективность лечения увеличивается при сочетанном применении чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии с дистанционной ударно-волновой литотрипсией.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аляев Ю.Г. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. М.: Литтера; 2007. 53-93.

2.Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Автореф. дис. ... ä-ðà. ìåä. íàóê. Ì.; 2000. 3-12.

3.Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Материалы пленума правления Российского общества урологов. Сочи 28–30 апреля 2003 г. М.; 2003. 5-25.

4.Мартов А.Г. Перкутанное лечение обструктивных (вторичных) камней почек и мочеточников. Современные аспекты диагностики и лечения урологиче- ских заболеваний: Сб. научных. тр. М.; 1989. 93-98.

5.Морозов А.В. Диапевтика в урологии (чрескожная инструментальная). М.: ИПО «Полигран»; 1993. 132-133.

6.Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии. Материалы Х съезда российских уролог ов. Москва 1–3 октября 2002 г. М.; 2002. 675-679.

7.Skolarikos A., Alivizatos G., de la Rosette J.J.M.C.H. Percutaneous nephrolithot omy and its legacy. European Urology 2005; 47 (1): 22-28.

Поcтупила 16.09.2008

Âпоследнее время в развитых странах значи- тельно возросла численность пожилого населения

[2].По прогнозам демографов, в дальнейшем продолжится тенденция старения населения, связанная с увеличением общей продолжительности жизни, повышением качества медицинской помощи и снижением численности молодых людей [1,3,7].

Âсоответствии с классификацией ВОЗ возраст 60–74 года считается пожилым, 75 и старше – старческим, а свыше 90 лет – периодом долгожительства [16].

Â2000 г. в России старше 65 лет было около 18 млн человек, а к 2020 г. по приблизительным подсчетам увеличится до 21 млн человек.

* Валерий Викторович Дутов, д-р мед. наук, профессор кафедры урологии ФУВ, тел.681-09-15.

В результате старения населения урологи все чаще наблюдают в своей практике пациентов старше 60 лет. Существуют особенности ведения пожилых пациентов с мочекаменной болезнью, обусловленные как спецификой основного заболевания, так и сопутствующей патологией [5].

Мочекаменная болезнь – одно из широко распространенных урологических заболеваний, нередко склонных к тяжелому течению и рецидивам [4,6]. В Российской Федерации мочекаменная болезнь среди урологических заболеваний занимает наивысший уровень – 28,3–33,9%, при этом ее частота в популяции составляет 2–3%. Мочекаменная болезнь встречается во всех возрастных группах, наиболее часто в самых активных из них. Затем по ее частоте следуют лица пожилого возраста: мочекаменная

болезнь среди людей в возрасте 60–69 лет составляет 0,1–2 на 1000 человек [5,6].

В связи с широкой распространенностью, особенностями развития, течения и возможностью рецидивирования мочекаменная болезнь остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению ее частоты.

Течение мочекаменной болезни разнообразно. Иногда это лишь неприятный единичный эпизод в жизни, но нередко заболевание повторяется или становится хроническим, приводя к инвалидизации и даже летальному исходу. У пожилых пациентов боль при почечной колике может провоцировать боль в области сердца, аритмию, повышение артериального давления [7].

Мочекаменная болезнь в первую очередь – хирургическое заболевание: для избавления больных от камней часто необходим тот или иной оперативный способ [12,14,17].

Мнения специалистов в выборе методов ле- чения мочекаменной болезни у пожилых людей часто различны.

Возраст пациента не является препятствием для операции. Несмотря на то, что этот контингент особенно сложный для хирургии из-за особенностей основного заболевания, его длительности, сопутствующей патологии, малоинвазивные вмешательства часто служат методом выбора для пожилых пациентов [4,5].

На сегодняшний день в лечении пациентов с мочекаменной болезнью определяется отчетливая тенденция к более частому применению современных высокотехнологичных и малоинвазивных методов, в частности дистанционной ударно-волновой литотрипсии, чрескожной рентгеноэндоскопической нефролитотрипсии, контактной уретеролитотрипсии. Необходимо учитывать, что в ходе лечения могут потребоваться вспомогательные манипуляции, в частности дренирование верхних мочевых путей [6,13].

Эффективность того или иного метода лече- ния оценивается по различным критериям. Это и оценка объективных данных состояния пациентов, и подсчет таких статистических параметров, как летальность, частота повторных операций и т. д. Однако все эти критерии выживаемости и продолжительности жизни оставляют неохваченными важнейшие аспекты жизни че-

ловека, а именно все то, что определяет его как активного члена общества. Эти факторы оцениваются качеством жизни [5,10].

На сегодняшний день качество жизни определяют как интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования человека в его субъективном восприятии.

Таким образом, качество жизни является показателем, таким же, как гемоглобин, РОЭ, температура тела, рост и т. п., и в настоящее время он становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим клинические и экономические данные.

Показатель качества жизни является основным критерием эффективности лечения при отсутствии различий в выживаемости больных.

Отсутствие до настоящего времени единых критериев оценки качества жизни пациентов, перенесших определенные вмешательства по поводу мочекаменной болезни, не позволяло объективировать показания к выбору конкретного способа дренирования почки с позиции качества жизни пациента. Это заставило нас провести проспективное исследование качества жизни пациентов при дренировании верхних мочевых путей разного вида – мочеточниковым стентом и пункционной нефростомой [8,9,11,15].

Оценка качества жизни самим пациентом часто не совпадает с таковой врачом. В настоящее время существует большое количество методик для оценки качества жизни как общих, т. е. применяемых для оценки качества жизни при любых заболеваниях, так и специфических, предназначенных для больных с определенным заболеванием. Они отражают субъективные показатели восприятия состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим человеком. На основе методик построены анкеты-оп- росники, которые заполняются либо непосредственно пациентом, либо врачом или специально обученным персоналом.

Существует более 700 опросников для исследования качества жизни во всех разделах медицины. Опросники утверждает Международный институт по изучению качества жизни (MAPI, Франция), после этого их считают международным документом [10].

Одной из самых популярных общих методик в настоящее время является SF-36, разработан-

ный J.E. Ware в 1992 г. в США. Этот опросник называют «золотым стандартом» общих методик. Он состоит из 36 вопросов, ответы на которые распределяются по 8 шкалам. Результаты представляются в виде баллов – от 0 (наихудший показатель) до 100 (наилучший показатель). Большее число баллов указывает на более высокий показатель качества жизни. В результате производится количественная оценка следующих категорий:

1.Физическое функционирование – отражает степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физической нагрузки (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей и т. д.).

2.Влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности).

3.Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью.

4.Общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния в настоящий момент.

5.Жизнеспособность (ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

6.Социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7.Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.

8.Оценка психического здоровья – характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Понимая, что от выбора метода дренирования во многом зависит качество жизни пациента, в урологической клинике МОНИКИ с июля 2007 г. проводится проспективное исследование качества жизни пациентов с мочеточниковым стентом и пункционной нефростомой, которые установлены больным в ходе лечения мочекаменной болезни для ликвидации нарушения уродинамики верхних мочевых путей.

Нами проведен ретроспективный анализ качества жизни 41 пациента: 24 больных с мочеточниковым стентом и 17 – с пункционной нефростомой.

В группу пациентов со стентами вошли 19 (79,2%)

женщин и 5 (20,8%) мужчин. В 15 случаях дрени-

рование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом выполняли слева, в 9 – справа. Средний возраст пациентов в группе со стентом составил 52,75 ± 2,94 года (19–76 лет), 10 пациентов (41,6%) были старше 60 лет.

С нефростомой были 9 (52,9%) женщин и 8 (47,1%) мужчин. Дренирование верхних мочевых путей слева было выполнено в 10 случаях, справа – в 7. Средний возраст пациентов – 48,82 ± 2,98 года (28–76 лет), 4 пациента (23,5%) были пожилыми.

Качество жизни оценивали по стандартным шка- лам-опросникам. Наряду с опросником SF-36 мы использовали 3-ю версию опросника EORTC QLQ-C30.

Третья версия опросника EORTC QLQ-C30 состоит из 30 вопросов, которые группируются в 5 функциональных шкал, 3 шкалы симптоматики, и содержит одиночные пункты.

Шкалы опросника EORTC QLQ-C30 v.3.0:

1.Физическое функционирование

2.Ролевое функционирование

3.Познавательное функционирование

4.Эмоциональное функционирование

5.Социальное благополучие

6.Слабость

7.Áîëü

8.Тошнота/рвота

9.Общее качество жизни

Изначально этот опросник использовали для оценки качества жизни у онкологических больных. В нашем исследовании опросник QLQ-C30 совмещен с основным опросником SF-36. Опросник QLQ-C30 мы выбрали для получения статистически значимых результатов при оценке одинаковых шкал опросников (физическое функционирование, ролевое функционирование, познавательное функционирование, эмоциональное функционирование, боль, общее качество жизни) и дополнительных данных по отдельным шкалам (социальное благополучие, общее здоровье). Мы считаем, что, обладая универсальными стандартными шкалами, этот опросник может быть использован и при оценке каче- ства жизни пациентов с мочекаменной болезнью в зависимости от вида дренирования мочевых путей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Предварительный анализ полученных данных показал, что по физическому компоненту здоровья сравниваемые группы практически не различались. Так, физический компонент здоровья у пациентов со стентом составил 40,7 балла, а у пациентов с нефростомой – 39,8 балла. Аналогичное совпадение результатов отмечено и по шкале «психологический компонент здоровья»

– средний балл у пациентов со стентом составил 56,5, а у пациентов с нефростомой – 54,1.

По отдельным шкалам отмечены некоторые различия у пациентов оцениваемых групп. Так, больные с нефростомой субъективно хуже оценивали свою ролевую повседневную деятельность. В то же время одинаковое число пациентов обеих групп (58,3% со стентом и 58,8% с нефростомой) оценивали свое состояние как неудовлетворительное.

Субъективная оценка боли по шкале опросника QLQ-C30 показала, что болевой симптом в одинаковом числе наблюдался у пациентов каждой группы, он отсутствовал лишь у 16,7% пациентов со стентом.

При оценке психического здоровья по шкале SF-36 у большинства пациентов со стентом отмечена склонность к депрессии, которая снижает положительные эмоции и вызывает тревожные переживания. Депрессивный синдром можно объяснить наличием у пациентов дизурии, макрогематурии, эпизодов недержания мочи, болевых ощущений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На наш взгляд, изучение качества жизни больных мочекаменной болезнью при разных видах дренирования верхних мочевых путей является перспективным направлением. Дальнейшее изучение этой проблемы на большем числе больных позволит объективировать показания к выбору метода дренирования с учетом качества жизни пациента.

Предварительные данные исследования влияния разных способов дренирования верхних мочевых путей на качество жизни пациентов указывают, что даже малоинвазивная манипуляция ухудшает качество жизни. По нашим данным, дренировать верхние мочевые пути пациентам старше 60 лет предпочтительнее пункционной нефростомой, однако необходимо дальнейшее изучение этой проблемы.

ЛИТЕРАТУРА

1.Белоконь О.В., Фролова И.А. О положении пожилой семьи в обществе: российский, европейский, индонезийский варианты. В кн.: Современные проблемы старения населения в мире: тенденции, перспективы, взаимоотношения между поколениями. М.; 2004. 131-139.

2.Государственный доклад о положении граждан старшего поколения в Российской Федерации. Минтруда и социального развития РФ. Департамент по делам ветеранов, пожилых людей и приема населения. М.; 2001. 226.

3.Дартау Л.А., Захаров В.Н., Белоконь О.В., Осипенко А.П. Пожилое население Ро ссии и управление в сфере медико-социальной защиты. Успехи геронтол. 1998; 2: 126-132.

4.Пушкова Э.С. Качество жизни пожилых. Опыт Санкт-Петербургской гериатрической службы. Мир медицины. 1999; 9-10.

5.Стародубов В.И., Белоконь О.В., Иванкова Л.В. Ка- чество жизни пожилых (по результатам опросов). М.: ЦНИИОИЗ; 2003.

6.Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Современные аспекты дистанционной литотрипсии. Урол. и нефрол. 1999; 1: 8-12.

7.Яцемирская Р.С. Психология старческого и пожилого возраста: учеб. пособие. М.: МГСУ, 2002. 9.

8.Adams J. Renal stents. Emerg. Med. Clin. North Am. 1994; 12(3): 749-758.

9.De Baere T., Denys A., Pappas P. et al. Ureteral stents: exchange under fluoroscopic control as an effective alternative to cystoscopy. Radiology 1994; 190 (3): 887-889.

10.Guyatt G., Feeny D., Patrick D. Issues in quality-of-life measurement in clinical trials. Control. Clin. Trials 1991; 12 (Suppl. 4): 81-90.

11.Leventhal E.K., Rozanski T.A., Crain T.W., Deshon G.E. Jr. Indwelling ureteral stents as definitive therapy for distal ureteral calculi. J. Urol. 1995; 153 (1): 34-36.

12.Martov A.G., Zenkov S.S., Chepurov A.K. et al. The hazards and complications of internal drainage of the upper urinary tract. Urol. Nefrol. (Mosk.). 1995; 1: 29-31.

13.Mobley T.B., Myers D.A., Jenkins J.M. et al. Effects of stents on lithotripsy of ureter al calculi: treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotriptor. J. Urol. 1994; 152 (1): 53-56.

14.Nakada S.Y., Pearle M.S., Soble J.J. et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of middle ureteral stones: are ureteral stents necess ary? Urology 1995; 46 (5): 649-652.

15.Pearle M.S., Calhoun E.A., Curhan G.C. Urolithiasis. In: Urologic Diseases in America. Eds. M.S. Litwin, C.S. Saigal. Washington: U.S. Government Publishing Office; 2004. 3-39.

16.WHO. Ageing and Health. Global movement for active ageing. Geneva, 1999.

17.Zisman A., Peisich A., Lindner A. Early spontaneous fragmentation of a ureteral stent. Harefuah. 1994; 126 (5): 247-248.

Поступила 16.09.2008

вых факторов, их соотношений) для улучшения диагностики рака простаты на ранней стадии.

Ранее было показано, что при раке простаты изменяется концентрация инсулиноподобных факторов роста-I и -II (ИФР-I, ИФР-II), а также ИФР-связывающих белков (ИФРСБ) (в сыворотке крови [9,10,12]). Однако клиническое зна-

чение этих факторов для диагностики и мониторинга рака простаты остается до конца не изученным.

Цель настоящего исследования – изучить клиническое значение концентрации инсулиноподобных факторов роста-I и -II и ИФР-связы- вающего белка-I (ИФРСБ-1) при раке простаты.

Задачи исследования: 1) изучить концентрацию ИФР-I, ИФР-II, ИФРСБ-1, простатиче- ского специфического антигена и их соотношения в сыворотке крови у больных раком и доброкаче- ственной гиперплазией простаты; 2) определить чувствительность и специфичность уровня ИФР-I и ИФР-II, ИФРСБ-1 и их соотношений в дифференциальной диагностике рака этого органа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследован 51 больной (средний возраст 66,4 ±

± 1,2 года) с морфологически верифицированным локализованным и местно-распространенным раком простаты (16 – T1cN0M0, 24 – T2aN0M0, 11 – T3aN0M0) до специфического лечения и 10 больных с доброкачественной гиперплазией простаты (средний возраст 66,9 ± 2,7 года). Отсутствие отдаленных метастазов у больных раком было подтверждено данными клинического и рентгенорадиологического их обследования (УЗИ, сцинтиграфия костей скелета). У всех больных брали венозную кровь, которую центрифугировали при 1000 g в те- чение 10 мин, после чего сыворотку разделяли на аликвоты по 0,5 мл и замораживали при –70°C.

Концентрацию ИФР-I, ИФР-II и ИФРСБ-1 в сыворотке крови определяли с помощью наборов реактивов для твердофазного иммуноферментного анализа (фирмы «R&D», США и «DSL», США) по стандартной методике. Концентрацию общего простати- ческого специфического антигена в образцах сыворотки крови определяли при помощи наборов реактивов фирмы «Boehringer Mannheim» (Германия).

Для статистической обработки данных использовали пакет программ SPSS 10.0 for Windows. Чувствительность и специфичность тестов определяли с использованием ROC-анализа (построение характеристических кривых).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст больных в группах достоверно не различался: 65,6 ± 6,5 года в группе больных раком и 63,3 ± 3,5 года – в группе больных доброкачественной гиперплазией. Средний уровень антигена в сыворотке крови больных раком составил 22,1 ± 3,72 нг/мл, у больных доброкачественной гиперплазией простаты – 5,27 ± 1,19 нг/мл (p < 0,01), концентрация ИФР-I 178 ± 19 и 136 ± 9 нг/мл соответственно (p < 0,05), концентрация ИФР-II 400 ± 31 и 351 ± 23 нг/мл соответственно (p < 0,05), средний уровень ИФРСБ-1 67 ± 5 нг/мл и 77 ±

± 1,2 нг/мл соответственно (p < 0,4). Отношение концентрации этих факторов к концентрации антигена в сыворотке крови больных обеих групп приведено в табл. 1. В табл. 2 представлена характеристика изученных тестов в дифференциальной диагностике рака простаты.

Несмотря на то что этиология рака простаты остается неизвестной, в настоящее время не вызывает сомнений вовлеченность различных эн- до-, ауто-, паракринных факторов роста в его патогенез. Известно, что ИФР-I, ИФР-II являются мощными митогенами. Их активность доказана рядом исследователей на культуре клеток рака простаты in vitro [10,11,13]. По литературным и нашим данным, концентрация этих факторов роста в сыворотке крови достоверно выше у больных раком простаты по сравнению с таковой при ее доброкачественной гиперплазии [4]. Причины этого дисбаланса в настоящее время до конца не известны. Экспериментальные и эпидемиологические данные показывают важность системы ИФР (сами ИФР-I и ИФР-II, их рецепторы и транспортные белки) в развитии рака, в том числе рака простаты [4,5]. Так, ранее показано, что увеличение концентрации свободного ИФР-I связано с увели- чением риска развития опухоли простаты и худ-

Таблица 1

Отношение концентрации факторов роста (ИФР-I, -II, ИФРСБ-1) и ПСА в крови