6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №10

Проблема лечения больных с мочекаменной болезнью является актуальной в современной урологии и до сих пор вызывает широкую дискуссию. Пациенты с уролитиазом составляют 30–40% всех больных урологических стационаров и их число постоянно увеличивается за счет ежегодного прироста на 1,1–3% [1,2]. Возрастает и заболеваемость мочекаменной болезнью единственной почки [3]. После удаления контралатеральной почки по поводу мочекаменной болезни у 16–50% больных определяются камни и в оставшейся почке. По данным Р. Джаудат [4], это имеет место уже через 1–4 года после нефрэктомии, т. е. в период функциональной реабилитации единственной почки.

Мочекаменную болезнь у больных с единственной почкой многие авторы выделяют в ее са-

* Трапезникова Маргарита Федоровна, академик РАМН, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

мостоятельную клиническую форму [5,6]. По их мнению, выделение этой формы уролитиаза связано с тяжестью его клинического течения, отсутствием функционального резерва оставшейся почки, наличием у части пациентов хронической почечной недостаточности, хрониче- ского пиелонефрита, частым рецидивированием болезни, со сложностью и неоднозначностью выбора метода лечения. Длительное время основным методом лечения этой сложной категории больных было открытое хирургическое вмешательство.

Научно-технический прогресс позволил создать и внедрить в широкую клиническую практику малоинвазивные методы лечения: дистанционную ударно-волновую литотрипсию, эндоскопические как ретроградные (уретеропиелоскопия и контактная уретеролитотрипсия), так и перкуганные (нефролитолапаксия) методы [7].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов лечения 87 пациентов с уролитиазом единственной почки, находившихся на лечении в урологической клинике МОНИКИ с 1995 по 2005 гг.

Средний возраст пациентов составил 45,5 ± 9,2 года (5–75 лет). Большинство пациентов (79,3%) находились в наиболее трудоспособном возрасте (18–60 лет). Преобладали лица женского пола – 2 : 1,1. Течение основного заболевания было осложнено хроническим пиелонефритом у всех 87 пациентов. Клинико-лабораторное проявление хрони- ческой почечной недостаточности отмечено у 28 пациентов (32,1%).

Для систематизации клинического материала все больные были разделены на три группы в зависимости от выполненного оперативного лечения. Первую группу составили 49 (56,7%) пациентов в возрасте от 29 до 75 лег, которым выполнялась дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Во вторую группу вошли 34 (34,5%) пациента в возрасте от 40 до 61 года, которым проводили лечение чрескожной нефролитотрипсией. Третью группу составили 4 (4,6%) пациента в возрасте 27–63 года, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство (пиелолитотомия, нефролитотомия).

Всем пациентам перед началом лечения было проведено комплексное клиническое обследование по традиционной схеме, принятой для диагностики уролитиаза (жалобы, анамнез, клинико-лаборатор- ные, ультразвуковое, рентгенологическое, радионуклидное, бактериологическое исследования). Основное внимание уделялось функциональному состоянию почки, наличию и степени дилатации верхних мочевых путей, воспалительного процесса, а также размеру и форме конкремента, его локализации, так как именно эти факторы являются ведущими при выборе метода оперативного лечения. Окон- чательный выбор метода лечения определялся лишь после установления вышеуказанных критериев.

Дистанционную литотрипсию применяли в каче- стве самостоятельного метода лечения. Литотрипсия осуществлялась на литотрипторах «LithostarPlus» и «Modularis» фирмы «Siemens» (Германия). Фокусное пятно аппарата «Lithostar-Plus» имеет размеры 2 × 1 см, а давление в нем – не менее 600–700 бар. Фокусное пятно аппарата «Modularis» – 1,2 × 1,2 см, а давление в нем до 59 бар.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия осуществлялась в различном положении пациента на полифункциональном рентгенурологическом столе.

Для визуализации конкремента и максимального его выведения в фокус ударной волны на аппара-

те «Lithostar-Plus» предусмотрена полипозиционная компьютерная рентгеноскопия с использованием рентгенотелевидения и расположением рентгеновских трубок в перпендикулярном и косом краниокаудальном направлении. На аппарате «Modularis» рентгеновский излучатель выполнен в виде С-образной подвижной дуги, что позволяет визуализировать конкремент в двух плоскостях. Компьютерная обработка сигнала и возможность фиксации рентгеновского изображения в виде «застывшего» кадра повышают качество исследования и в значительной мере снижают дозу ионизирующего облучения пациента и персонала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (всего 68 сеансов) была выполнена у 49 (56,9%) пациентов, в том числе по поводу камней почки у 30 человек, камней мочеточника единственной почки у 19 пациентов.

Полное разрушение конкремента отмечено у 44 (89,8%); частичное разрушение конкремента –

у 4 (8,2%); отсутствие эффекта у 1 (2,0%) пациента. Таким образом, эффективность разрушения конкрементов в целом составила 93,9%. Данные об эффективности дистанционной литотрипсии в зависимости от размеров конкремента приведены в табл. 1. Полное разрушение конкремента размером до 7 мм имело место у всех 9 (100%) больных, у 14 из 15 (93,3%) больных с размером камня 7–13 мм, у 9 из 21 (90,4%) больных с размером камня 14–20 мм и у 2 из 4 больных (50%) с размером камня более 20 мм. Разница между группами была статисти- чески достоверна (p < 0,05).

Представляет интерес динамика отхождения фрагментов камней единственной почки после

Таблица 1

Результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от размера камня

Примечание. Разница между группами статистически достоверна (p < 0,05).

Таблица 2

Осложнения чрескожной нефролитоскопии

литотрипсии. Оказалось, что отхождение осколков находится в прямой зависимости от степени нарушения уродинамики верхних мо- чевых путей.

Чрескожную нефролитотрипсию выполняли за одну лечебную сессию у 23 пациентов, за две – у 11. На первом этапе под местной анестезией и нейролептаналгезией осуществлялась чрескожная пункционная нефростомия. Под ультразвуковым или рентгенологическим контролем применялась методика по Сельдингеру. Выбор ча- шечки для пункции определялся размером и топографией камня, поскольку цель нефролитотрипсии – полное удаление всего массива конкремента при минимуме вторичных дополнительных вмешательств. Второй этап литотрипсии осуществляли через 2–6 дней (в среднем 4,1 ± 1,9) после первого. Сама манипуляция выполнялась под внутривенным наркозом (11 пациентов) или спинальной анестезией (18).

Разрушали и удаляли камень при помощи жесткого нефроскопа 26 Fr и ультразвукового блока для литотрипсии фирмы «Lithoclast Master» (Швейцария), генерировавшего ультразвуковые колебания с частотой 26,5 кГц и амплитудой 40 мкн. Отколовшиеся фрагменты камня и сгустки крови в условиях принудительной ирригации аспирировались. Дополнительно более крупные фрагменты разрушенного камня захватывались и эвакуировались при помощи специальных щипцов-захватов. Во всех случаях полнота удаления конкремента интраоперационно контролировалась визуально в ходе нефроскопии, рентгеноскопически и при помощи ультразвукового исследования.

Второй этап нефролитотрипсии завершался установкой нефростомической дренажной трубки. Мы придерживались общих принципов дренирования: диаметр дренажа не должен быть меньше диаметра нефростомического хода, а сама дренажная трубка должна иметь внутреннюю

и наружную точки фиксации и располагаться в полой системе почки таким образом, чтобы обеспечивать наиболее адекватное ее дренирование. Наряду с основным предназначением дренажная трубка при соблюдении данных правил выполняет также функцию гемостаза и при необходимости обеспечивает возможность повторных эндоскопических исследований. Контрольное обследование обычно выполнялось через 48–72 ч после операции. Для оценки размера и локализации резидуальных камней, состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей стандартно выполняли обзорную урографию, ультразвуковое исследование, а при необходимости – антеградную контрастную пиелоуретерографию.

Средние показатели исходной дилатации собирательной системы почки (средней тяжести и тяжелой) и диагностический титр дооперационной бактериурии (61,7% пациентов, p = 0,01) также были выше, чем в предыдущей подгруппе. Надо отметить, что последние два параметра, которые обычно являются ограничением к применению дистанционной литотрипсии, не только не стали противопоказанием, но и определили выбор нефролитотрипсии в качестве метода лече- ния, поскольку дилатация чашечек облегчала выполнение чрескожного доступа к почке, а наружное дренирование резко ограничивало риск возникновения обтурационного пиелонефрита.

При чрескожном вмешательстве стремились удалять камень из одного доступа. В целом че- рез нижнюю чашечку осуществлялся доступ у 21 пациента, через среднюю – у 9, а через верхнюю – у 4.

Результаты нефролитотрипсии оценивались перед выпиской и спустя 6 мес. Положительным исходом считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов, не превышающих в диаметре 3–5 мм.

Наиболее важным показателем результатов лечения являются данные относительно клиренса почки от камня. При выписке пациентов на основании рентгенологического исследования (обзорная и экскреторная урография) и УЗИ результат лечения был оценен как выздоровление у 27 из 34 (79,4%) пациентов: резидуальных фрагментов в почке зафиксировано не было. По истечении 6 мес. дальнейшее отхождение фрагментов камня еще у 5 пациентов повысило показатель

клиренса почки до 94,1%. Средняя продолжительность лечения с учетом повторных вмешательств и госпитализаций составила 24,7 ± 11,3 дня.

Основными осложнениями чрескожной нефролитотрипсии были кровотечение, оставление резидуальных фрагментов конкремента, обострение пиелонефрита и хронической почеч- ной недостаточности (табл. 2).

Общая частота осложнений составила 26,4% (или 0,26 на одного пациента). Развитие осложнений обусловило необходимость дополнительных незапланированных процедур. Их общий уровень составил 38,9% (или 0,39 на одного пациента).

Опыт лечения данной категории больных позволяет утверждать, что в большинстве случаев необходимо прибегать к оперативному вмешательству с целью наиболее щадящего, но максимально полного удаления конкремента. Этому принципу наиболее соответствуют дистанционная литотрипсия и перкутанная нефролитотрипсия, так как они чаще позволяют удалить камень полностью. Следует согласиться с мнением ряда исследователей, что при единственной почке стремление добиться разрушения камня любой ценой не имеет права на существование [8].

Дистанционная ударно-волновая литотрипсии камней почки и мочеточника у пациентов с единственной почкой является эффективным методом лечения. Эффективность достигает 89,7% с учетом фрагментации и отхождения осколков фрагментированного камня. При оценке показаний к этому лечению необходимо учитывать: 1) размер, форму и локализацию камня; 2) состояние уродинамики верхних мочевых путей; 3) активность воспалительного процесса в почке; 4) функциональное состояние единственной почки. Правильный отбор больных на дистанционную литотрипсию с учетом перечисленных параметров имеет большое значение для эффективности процедуры и снижения числа послеоперационных осложнений.

Дистанционная литотрипсии камня единственной почки оказалась достаточно безопасным методом лечения с относительно низким уровнем осложнений (39%). Однако необходим тщательный отбор пациентов и проведение целого комплекса мероприятий при подготовке больных к литотрипсии (антибактериальная те-

рапия, назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, предоперационное дренирование почки и др.). В связи с этим считаем, что серьезность отношения к этому методу не должна уступать таковой к открытым оперативным методам лечения: если литотрипсия завершается открытой операцией по устранению возникших осложнений, теряет смысл ее применение в клинической практике. Эта точка зрения обязывает проводить оценку каждой конкретной клинической ситуации с учетом возможных осложнений.

Чрескожная нефролитотрипсия у пациентов с камнем единственной почки является достаточно эффективным методом самостоятельного лечения. Чрескожная нефролитотрипсия, несмотря на достаточно частые осложнения (по нашим данным – 26,4%) в послеоперационном периоде является методом выбора у больных с крупными камнями единственной почки и выраженным нарушением уродинамики верхних мочевых путей. Однако подобные операций под силу хирургам только самой высокой квалификации, в условиях стационара с рентгеноперационной и соответственно подготовленным персоналом, способным не только осуществить чрескожную нефролитотрипсию, но и устранить возможные осложнения всеми методами, вплоть до открытого оперативного вмешательства.

Чрескожные методы лечения больных с уролитиазом единственной почки по эффективности не уступают открытым хирургическим операциям. Метод обладает рядом достоинств, таких как возможность избежать технически сложной открытой пиелолитотомии, относительно малая инвазивность, относительно легкая переносимость, снижение инвалидизации и сокращение сроков реабилитации.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия определена первой линией лечения у 49 из 87 больных с уролитиазом единственной почки. В целом выполнено 67 сеансов лечения, в среднем 1,38 сеанса на одного пациента, при этом метод применялся однократно у 37 пациентов, двукратно – у 11.

Другим, более инвазивным методом лечения по сравнению с дистанционной литотрипсией, также относящимся к малоинвазивным, является чрескожная нефролитотрипсия. За последние двадцать лет она существенно потеснила от-

крытые операции в лечении мочекаменной болезни, в том числе и у больных с единственной почкой. Чрескожная нефролитотрипсия позволяет избавить пациента от камня за одну лечебную сессию.

ВЫВОДЫ

1.Уролитиаз единственной почки составляет 3,5% общего числа лиц, госпитализированных с мочекаменной болезнью.

2.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия является методом лечения первой линии при небольших камнях единственной почки без нарушения уродинамики.

3.Эффективность дистанционной литотрипсии как монотерапии у пациентов с уролитиазом единственной почки составляет 93,9%.

4.Чрескожная нефролитотрипсия является методом лечения первой линии при крупных камнях единственной почки с выраженным нарушением уродинамики или обострением пиелонефрита, а также в качестве метода второй линии при неэффективности дистанционной литотрипсии как монотерапии

5. Эффективность чрескожной нефролитотрипсии у пациентов с уролитиазом единственной почки составляет 94,1%.

ЛИТЕРАТУРА

1.Мартов А.Г. Чрескожное (чресфистульное) лечение нефроуретеролитиаза. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1987. 27.

2.Дзерапов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. Дис. ...

ä-ðà ìåä. íàóê. Ì.; 1994. 56.

3.Боржиевский Ц.К., Артыщук Н.Ф., Артюшенко П.И. К вопросу особенностей теч ения и тактики уролога при обострении мочекаменной болезни у однопочеч- ных больных. Материалы 4-го Всесоюзного съезда урологов. М.; 1990. 75-78.

4.Джаудат Р., Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Мочекаменная болезнь единственной почки. М.; 1972. 316.

5.Дутов В.В. Единственная почка у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1980. 8-9.

6.Москаленко С.А. Дистанционная литотрипсия в лече- нии различных форм нефролитиаза единственной поч- ки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1998. 22.

7.Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì., 2000. 404.

8.Дзераннов Н.К., Москаленко С.А., Обухова Т.В. Дистанционная литотрипсия камней единственной поч- ки. Урол. и нефрол. 1997; 3: 18-23.

Поступила 16.09.2008

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – одно из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста: более чем у 50% мужчин старше 60 лет

è70% старше 80 лет. Хирургическое лечение пациентов с патологией нижних мочевых путей, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, наряду с медикаментозной терапией на сегодняшний день является одним из эффективных методов лечения. Трансуретральная электрорезекция простаты признана «золотым стандартом» лечения, но возможные осложнения, такие, как гипонатриемия

èкровотечение ограничивают применение данной методики у пациентов группы риска в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также у принимающих антикоагулянты. Эти больные часто вынуждены жить с цистостомой, что резко снижает качество их жизни, приводит

* Морозов Андрей Петрович, д-р мед. наук, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, 8- 903-764-79-20.

к социальной дезадаптации. Эти проблемы заставляют искать альтернативные малоинвазивные методы лечения больных с отягощенным сопутствующим анамнезом. Некоторые из них, такие, как трансуретральная игольчатая аблация простаты, трансуретральная микроволновая терапия, интерстициальная лазерная аблация гольмиевым лазером вызывают хороший гемостатический эффект. Однако качество исполнения оперативного вмешательства не может сравниться с трансуретральной резекцией простаты. Из-за осложнений в послеоперационном периоде и техни- ческих трудностей эти методы не нашли широкого применения у практикующих урологов.

Фотоселективная вапоризация простаты с использованием калий-титанил-фосфатного лазера является достойной альтернативной методикой хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Отсутствие интраоперационного кровотечения, необходимости применения гемотрансфузии и случаев водной интоксикации (гипонатриемии) расширили показания к оперативному вмешательству.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С апреля 2007 г. по декабрь 2007 г. 20 пациентам с обструктивной формой доброкачественной гиперплазии предстательной железы (объем простаты составлял 45–85 мл (в среднем 60,25 мл) была выполнена фотоселективная лазерная вапоризация простаты. Возраст пациентов был в пределах 57–83 лет (в среднем 72,75 года). Все пациенты тщательно обследованы физикальными, инструментальными и лабораторными методами (пальцевое ректальное обследование, трансректальная ультрасонография простаты с определением объема железы, трансабдоминальная ультрасонография на наличие остаточной мочи, определение максимальной скорости кривой мочеиспускания (Qmax), посев мочи на микрофлору, определение общего простатического специфического антигена (ПСА) и, если требовалось, свободного ПСА и соотношение ПСА своб./ПСА общ. Каждый пациент за сутки перед операцией, в день удаления катетера и через 2 мес после операции заполнял опросный лист IPSS и QoL. Средний показатель IPSS перед операцией составил 22–30 (25,2), Qo L – 3–5 (4,5). Время госпитализации 3–5 сут (4). Время оперативного вмешательства 1,5–2 ч (1,75). Энергия, затра- ченная на операцию, составляла 180–225 кДж.

Критерии исключения из обследования: стриктура уретры, недержание мочи, предшествующие операции на предстательной железе и уретре, рак предстательной железы, склеротическая форма доброкачественной гиперплазии предстательной железы и нейрогенный мочевой пузырь. Пациенты с объемом простаты >90 мл, ро стом бактерий в посеве мочи >10³, Qmax >15 мл/с при урофлоуметрии, баллом IPSS <7, простатическим специфическим антигеном >4 нг/мл и отношением ПСА своб./ПСА общ. <15% также исключались из списка.

За сутки до операции и непосредственно во время оперативного вмешательства пациенту внутривенно вводили антибиотик фторхинолонного ряда – ципрофлоксацин в дозе 500 мг. Антибактериальная терапия сохранялась в течение 10 сут после операции в дозе 500 мг. × 2 раза/сутки. К этой терапии добавлялась противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами – диклофенак 50 мг/сут в/м (5 сут). Все операции выполнены под перидуральной анестезией. Обследования проводились на догоспитальном этапе. Госпитализировались пациенты непосредственно за день перед оперативным вмешательством и проходили тщательную предоперационную подготовку. Пациент укладывался в эндоскопическое кресло. Проводилась тщательная обработка операционного поля. В качестве промывной жидкости использовалась очищенная через бактериальные фильтры стерильная вода.

Лазерная вапоризация проводилась с помощью ка- лий-титанил-фосфатного лазерного аппарата (80 Вт) (Green Light PV, Laserscope). Этот лазер с длиной волны 532 нм испускает лазерный луч зеленого свечения. Характер свечения обусловлен прохождением пучка света через специальные кристаллы ка- лий-титанил-фосфата. В конце световода пучок света преломляется от гладкой поверхности под углом 110° и проецируется на ткань предстательной железы. Это свечение практически не поглощается водой и избирательно поглощается гемоглобином эритроцитов, отсюда название метода «фотоселективная вапоризация». Избирательное поглощение света гемоглобином обеспечивает хороший гемостаз. Тепло, выделяющееся в тканях в момент вапоризации, заставляет вскипать внутритканевую жидкость. Это приводит к образованию огромного количества пузырьков, которые, накапливаясь, разрывают мембрану аденоматозных клеток. Таким образом, возникает эффект «вапоризации». Глубина проникновения пучка света в ткани составляет около 0,8 мм, тем самым создавая тонкую зону некроза 1–2 мм. Каждый последующий слой вапоризуется так же эффективно, как и предыдущий.

Методика фотоселективной вапоризации простаты. Операционное поле обрабатывалось 20% спиртовым раствором хлоргексидина. В мочевой пузырь вводили тубус 24 Ch с оптическим обтуратором. Проводили тщательный осмотр пузыря на предмет неоплазии. Идентифицировались устья мо- четочников. После чего в тубус вводилась 30° оптика с переходником, имеющим рабочий канал для световода. К тубусу подавалась промывная жидкость, постоянно ирригирующая операционную полость. На оптический зонд надевалась камера с фильтрационной мембраной. По рабочему каналу проводился световод. Контроль световода в операционной полости проводился по трем параметрам:

(1) наличие проецируемого на ткань простаты красного пилота, исходящего из вентральной части световода; (2) наличие специальной маркировки в виде синей стрелки на дорсальной части световода и (3) наличие манипулятора, находящегося вне тубуса и позволяющего контролировать положение световода в операционной полости. Этапы манипуляции схожи с трансуретральной резекцией. При 3-до- левом увеличении предстательной железы вапоризация начиналась со средней доли, создавая канал для вапоризации боковых долей. После вапоризации последних удалялась ткань в периколликулярной зоне до наружного сфинктера. Дистанция от световода до ткани простаты составляла 1–2 мм. При проведении операции производилось вращательное движение световода в сагиттальной плоскости, его дистальное и проксимальное введение. Ориентируясь по количеству пузырьков, образующихся во время манипуляции, можно судить об эф-

фекте вапоризации. Если возникало кровотечение, расстояние от световода до ткани увеличивалось до 4–5 мм или мощность излучения уменьшалась до 30Вт. На конечном этапе операции появлялась стромальная ткань, которая плохо подвержена эффекту вапоризации. После операции в мочевой пузырь устанавливался катетер Фолея 20 ch. Катетеризационный период продолжался 1–2 сут. После удаления катетера пациенту выполнялись урофлоуметрия – для определения Qmax и трансабдоминальная ультрасонография – для определения объема остаточной мочи, затем пациент заполнял опросный лист IPSS.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного лечения отмечено изменение следующих параметров: IPSS в день удаления уретрального катетера составил 19–24 (21,5), QoL 3–5 (4,5). Через 2 мес после оперативного вмешательства IPSS составил 4–6 (5), QoL 0–2 (1). Объем остаточной мочи в раннем послеоперационном периоде 45–80 (65,15) мл. Через 2 мес объем остаточной мочи составлял 0–65 (43,55) мл (таблица). У одного пациента (5%) после удаления уретрального катетера произошла острая задержка мочи. После интермиттирующей катетеризации восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Трансуретральная электрорезекция предстательной железы – «золотой стандарт» в лечении доброкачественной гиперплазии простаты на данный момент – сопряжена с рядом осложнений и не всегда выполнима у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями. Ряд новых малоинвазивных методик, разработанных как альтернативные методы лечения

Предоперационные и послеоперационные параметры

2 мес после операции)

этой патологии, по данным исследований, не показали своего преимущества в клинической эффективности перед трансуретральной резекцией железы.

Наш предварительный опыт 20 операций показал, что новый лазерный метод с применением 80-ваттного калий-титанил-фосфатного лазера у пациентов с инфравезикальной обструкцией, вызванной доброкачественной гиперплазией простаты, эффективен и безопасен по сравнению с прежними методами с использованием Nd:YAG – неодимового лазера и HoLEP. Данная методика позволяет эффективно удалять ткань аденомы при незначительном количестве послеоперационных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фотоселективная вапоризация предстательной железы калий-титанил-фосфатным лазером с длиной волны 532 нм является эффективным и безопасным методом хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Кровопотеря при ее выполнении минимальна либо отсутствует. Операция не сопровождается гипонатриемией (водной интоксикацией), поэтому ее можно выполнять пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями повышенного риска. Эффективность фотоселективной вапоризации предстательной железы не уступает, а в ряде случаев и превосходит таковую при трансуретральной резекции простаты.

ЛИТЕРАТУРА

1.Hoffman R.M., McDonald R., Slaton J.W. et al. Laser prostatectomy versus transu rethral resection for treatingbenign prostatic obsruction: a asystematic review.

J.Urol. (Baltimore). 2003; 169: 153-215.

2.Malek R.S., Nahen K. Laser treatment of obsructive BPH: problems and progress. Contemp. Urol. 2004; 16: 37-43.

3.Tan A.H.H., Gilling P.J., Kennett K.M. et al. Longterm results of high-power holmium laser vaporization (ablation) of the prostate. Brit. J. Urol. 2003; 92: 707-709.

4.Tan A.H.H., Gilling P.J., Kennett K.M. et al. Arandomized trail comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to BPH in large glands (40–200 gr). J. Urol. (Baltimore) 2003; 170: 1270-1274.

5.Bachmann A., Wyler S., Ruszat R., Gasser T., Sulser

T.Photoselective KTP laser vaporization of the prostate. First experiens after 50 procedures. J. Endourol. 2003; (Suppl 1): A 188.

6.Hai M.A., Malek R.S. (2003) Photoselective vaporization of the prostate: initia l experians with a new 80 W KTP laser for treatment of benign prostatic hyperplasia.

J.Endourol. 2003; 17: 93-96.

Поступила 16.09.2008

Одной из особенностей мочекаменной болезни является рецидивирующее течение. Без адекватной метафилактики у 50% больных через 5 лет возникает рецидив камнеобразования [2,4]. При этом более 60% всех рецидивов имеют место спустя 3 года после первого признака заболевания [2]. Причем в 1-й год рецидив болезни составляет 14%, на 5-м году – 35%, к 10-му году – 52% [2]. У большинства пациентов нефролитиаз диагностируют в наиболее трудоспособном возрасте – 30–50 лет [2]. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации в последнее время неуклонно увеличивается во всех возрастных группах. У взрослых заболеваемость увеличилась с 405,2 (в 1999 г.) до 460,3 (в 2003 г.) больных на 100 000 населения [3]. Увеличивается и число больных пожилого и старческого возраста с рецидивным нефролитиазом. Как правило, у этих больных

* Трапезникова Маргарита Федоровна, академик РАМН, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

имеются и тяжелые сопутствующие заболевания, что диктует необходимость дальнейшего изучения, совершенствования и внедрения минимально инвазивных оперативных методов ле- чения больных с рецидивными мочевыми камнями [3,4].

Сегодня с учетом внедрения современных эндоскопов, видеооборудования, лазерных установок, цифровых рентгеновских аппаратов, эндоскопического инструментария, а также исходя из медико-экономических аспектов наибольший интерес, с целью лечения указанной группы больных, представляет чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия, литоэкстракция.

Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция в современном виде, появившись на рубеже 70–80-х годов прошлого столетия, совпала с возникновением и развитием дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Внед рение ее в клиническую практику в значительной степени сформировало подход к лечению мочекаменной болезни на сегодняшний день [6].

Однако по мере накопления опыта применения литотрипсии первые радужные впечатления прошли. В настоящее время многие исследователи находят изменения в организме, вызванные ударной волной, что делает сомнительной возможность многократного применения дистанционной литотрипсии, особенно импульсами высокой мощности [2,5].

Чрескожная рентгенэндоскопическая хирургия в «эру дистанционной литотрипсии» стала применяться для самостоятельного или комбинированного с литотрипсией лечения: крупных, коралловидных и множественных камней, камней в аномальных и неоднократно оперированных почках, конкрементов единственной поч- ки. Чрескожные рентгенэндоскопические операции показаны также при клинических или технических противопоказаниях к дистанционной литотрипсии.

Чрескожное рентгенэндоскопическое вмешательство при рецидивных камнях верхних мо- чевых путей заслуживает особого внимания. Перенесенные ранее операции по поводу камней с развитием рубцового пери- и паранефрита делают хирургическое выделение почки настолько трудным, опасным и травматичным, что под угрозой может оказаться не только сохранность органа, но и жизнь больного [6].

До настоящего времени не разработано единой терминологии для обозначения рентгенэндоскопических вмешательств на почке при моче- каменной болезни, что в свою очередь усложняет сравнение результатов лечения, составление стандартов лечения. В литературе встречаются термины: «перкутанная пиелолитотомия», «уролитотомия», «нефростомолитотомия», «чрескожная литотрипсия», «нефролитотрипсия», «чрескожная нефролитолапаксия» (контактное разрушение конкремента в почке с последующим вымыванием осколков). Большинство авторов называют операцию «перкутанная нефролитотомия». Именно этот термин наиболее часто встре- чается в настоящее время в литературе, посвященной чрескожному рентгенэндоскопическому лечению мочекаменной болезни [1,3,7].

Тем не менее термин «перкутанная нефролитотомия» не совсем точно отражает суть рентгенэндоскопической операции. Традиционная открытая операция может именоваться тем же термином. Учитывая составляющие компонен-

ты методики чрескожного рентгенэндоскопиче- ского удаления камней почек, на наш взгляд, более оправдано название «чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия». Когда конкремент удаляется целиком, возможно использовать термин «нефролитоэкстракция».

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С января 1991 г. по май 2008 г. в клинике урологии МОНИКИ выполнены 364 чрескожные рентгенэндоскопические операции у 267 больных, у 93 из них имелись рецидивные и резидуальные камни почек.

По возрасту и полу больные с рецидивными камнями почек, перенесшие чрескожную рентгенэндоскопическую нефролитотрипсию, распределились следующим образом (табл. 1): 54,9% больных были старше 51 года, старше 60 лет – 19 (20,5%). Максимальный возраст составил 87 лет. У 40 (43%) пациентов были рецидивные камни правой почки, у 38 (40,9%) – левой, у 15 (16,1%) – камни обеих почек, у 11 (11,8%) больных рецидивные камни были в единственной почке.

Больных с истинно рецидивными камнями по- чек было 58 (62,4%), с резидуальными (ложно-ре- цидивные камни) – 35 (37,6%). Больных с истинно рецидивными камнями старше 60 лет было 11, с резидуальными – 9 человек.

Время рецидива болезни представлено в табл. 2.

Таблица 1

Характеристика оперированных пациентов