6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №10

Таблица 1

Гормональные показатели у пациентов с андрогенной недостаточностью

Примечание. ГСПС – глобулин , связывающий половые гормоны. ЛГ – лютеинизирующий гормон. ТТГ – тиреотропный гормон. ФСГ – фоликулостимулирующий гормон.

ограничение потребляемых калорий, необходимое для снижения исходной 10–15% массы тела, и увеличение физической активности. Однако длительно следовать данным рекомендациям не всегда возможно, и лекарственная терапия может быть необходимой при тяжелом метаболическом синдроме, особенно при сочетании артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, ожирения и гипогонадизма. При своевременном лечении гипогонадизма можно предотвратить урологические проблемы, связанные с метаболическим синдромом, приостановить прогресси-

рование сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета типа 2. Таким образом, пациенты с высоким риском метаболического синдрома должны быть тщательно обследованы, чтобы диагностировать гипогонадизм [9].

Известно, что ингибиторы фосфодиэстера- зы-5 (ФДЭ-5) являются эффективным средством сексуальной адаптации пациентов с эректильным расстройством как органического, так и психогенного генеза, однако 20–50% из них отмечают неудовлетворительные результаты при монотерапии [10]. Качество эректильного ответа значимо улучшается при комбинированном применении ингибиторов фосфодиэстера- зы-5 и тестостерона.

В настоящее время спектр препаратов тестостерона для заместительной терапии гипогонадизма достаточно широк: лекарственные формы для приема внутрь, масляный раствор для внутримышечных инъекций, трансдермальные гели и пластыри. Поскольку препараты тестостерона имеют свои преимущества и недостатки, при выборе заместительной гормональной терапии необходимо руководствоваться принципом эффективности, безопасности и удобства применения (табл. 2).

ВЫВОДЫ

Более чем у 65% пациентов с метаболиче- ским синдромом снижен уровень андрогенов, у 45% из них отмечена эректильная дисфункция.

Пациенты с эректильной дисфункцией органического характера должны быть обследованы (общий тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны, лютеинизирующий гормон) с целью исключить гипогонадизм.

У пациентов с эректильной дисфункцией необходимо диагностировать сопутствующие заболевания, в частности метаболический синдром.

Лечение андрогенами является не только патогенетической терапией эректильной дисфункции, но и профилактикой развития/прогрессирования метаболического синдрома.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ковалев В.А., Королева С.В. Гипогонадизм и сексуальная дисфункция у мужчин: проблемы эффективной терапии. Фарматека 2007; 5.

2.Porst H., Sharlip I. Hist ory and Epidemiology of Male Sexual Dysfunction. In: Standard Practice in Sexual Medicine, Ed. Porst H. And Buvat J. 2006; 43-48.

3.Ковалев В.А., Королева С.В. Медикаментозное лече- ние эректильной дисфункции. Урология и нефрология 1999; 1: 35-38.

4.Goldstein I. The Working Group for the Study of Central Mechanisms in Erectile Dysfunction. Male Sexual Circuitry. Sci Am. 2000; 283: 70-75.

5.Aversa A., Isidori A., Greco E. et al. Review-Hormonal Supplementation and Erectile Dysfunction. Europ. Urol. 2004; 45: 535-538.

6.Nieshlag E., Swerdloff R., Behre H. et al. Investigation, Treatment and Monitoring of Late-Onset Hypogonadism in Males. Isa, Issam, and Eau Recommendations. Europ. Urol. 2005; 48: 1-4.

7.Yassin A., Traish A., Saad F., Diede H.E. Combination therapy of Tadalafil and Testogel in Hypogonadal Nonresponders. Int. J. Impot. Res 2003; 15: 27.

8.Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. ...

ä-ðà ìåä. íàóê. Ì.; 2006. 47.

9.Шейлор И.М., Зилов А.В. Возможности коррекции тестостероном метаболического синдрома и ожирения у мужчин. CONSILIUM MEDICUM 2003; 9 (9).

10.Shabsigh R., Kaufman J., Steidle C. et al. Randomized Study of Testosterone Gel as Adjunctive Therapy to Sildenafil in Hypogonadal Men with Erectile Dysfunction Who Do Not Respond to Sildenafil Alone. J. Urol. 2004; 172: 658-663.

Поступила 16.10.2008

Применение -адреноблокаторов в настоящее время стало «золотым стандартом» в медикаментозном лечении расстройств мочеиспускания у пожилых пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [1]. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, блокада α -адренорецепторов гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры приводит к устранению «динамического» компонента обструкции при этом заболевании. Во-вторых, воздействие на α -адренорецепторы сосудов малого таза улучшает кровоснабжение детрузора моче- вого пузыря и, как следствие, восстанавливает энергетический метаболизм его структур. Таким образом достигается улучшение резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря [2,3].

Однако интерес к локализации α -адреноре- цепторов и соответственно использованию их в качестве точки приложения не ограничивается только нижними мочевыми путями. Применение селективных α -адреноблокаторов рассматривается теперь и в другой области проблем урологии – мочекаменной болезни. Они могут облегчить отхождение камней мочеточника [4].

Цель исследования – изучить эффективность α -адреноблокаторов у пациентов с камнями мочеточника.

* Трапезникова Маргарита Федоровна, академик РАМН, профессор, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

В ходе исследования оценивали степень и время самостоятельного отхождения конкрементов, интенсивность боли на фоне терапии, частоту использования анальгетиков, а также частоту побочных реакций на α -адреноблокаторы.

С сентября 2007 г. по май 2008 г. в исследование были включены 33 пациента с единич- ными камнями мочеточника размером не более 8 мм. Находились Конкременты в нем не более 4 недель от момента приступа почечной колики. Камни были диагностированы ультразвуковым и рентгенологическим исследованием. В исследование включались пациенты как с рентгенпозитивными, так и рентгеннегативными камнями.

В основную группу были включены 18 пациентов, средний возраст 45 лет, которым на период наблюдения с целью отхождения конкремента назначали α -адреноблокатор назначался тамсулозин по дозе 400 мкг в сутки однократно максимально до 30 дней. В качестве обезболивающих средств назначались нестероидные противовоспалительные средства (кеторол, диклофенак внутримышечно).

Контрольную группу составили 15 пациентов, средний возраст 46 лет, получавших спазмолитическую терапию (но-шпа, баралгин в те- чение 2 недель), которые также находились под наблюдением максимально в течение 30 дней. В качестве обезболивающих средств использовались также нестероидные противовоспалительные средства. Пациенты обеих групп потребляли не менее 2 л жидкости в сутки.

Критериями исключения были: блокада единственной функционирующей почки; стриктура или стеноз мочеточника ниже камня; наличие в мочеточнике ранее установленного катетера или катетера-стента; использование ультразвуковой или вакуумной стимуляции; тяжелая почечная или печеночная недостаточность; гиперчувствительность к тамсулозину или любому другому компоненту препарата; одновременный прием какого-либо другого α-блокатора.

Наличие камня в мочевых путях контролировали ультрасонографией и (или) рентгенологическим исследованием каждые 10 дней, в слу- чае необходимости – чаще.

Интенсивность боли на фоне лечения оценивали при помощи Визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Пациент оценивал свое состояние до и на фоне лечения в баллах (1–10).

Для оценки разницы полученных данных были использованы парный критерий Стьюдента (t) и двусторонний вариант точного критерия Фишера. Значения p < 0,05 считались достоверными.

Группы пациентов были сходны по возрасту, полу, размеру камней мочеточника, локализации камней относительно терминальной линии таза (проксимально/дистально) и стороны тела (таблица).

В основной группе из 18 пациентов исследование завершили 17 пациентов, в контрольной завершили все пациенты.

Отхождение конкрементов к концу периода наблюдения составило 88% (15/17 пациентов)

âосновной группе и 87% (13/15 пациентов) в контрольной. В первые 10 дней камни отошли

âосновной группе у 93% пациентов (14/15), а в контрольной – в 69% (9/13 пациентов) (p = 0,01). Среднее время отхождения конкре-

Характеристика пациентов

ментов в основной группе составило 6,3 ± 1,7 дня (1–11), а в контрольной 12,5 ± 2,1 дня (3–23) (p < 0,05).

Двум пациентам основной группы, у которых камень самостоятельно не отошел (12%), была выполнена контактная уретеролитотрипсия. У этих пациентов камни в мочеточнике при вклю- чении в исследование находились свыше 2 недель. За все время наблюдения (т. е. за 30 дней) у одного из них был болевой приступ, при инструментальном контроле определялась дистальная миграция камня.

Пациентам контрольной группы, у которых за время наблюдения камни не отошли, также была выполнена контактная уретеролитотрипсия (в 13%). При включении в исследование камни находились в мочеточнике у этих пациентов также свыше 2 недель. Исходно располагались камни у этих пациентов проксимально.

Средний балл интенсивности боли в основной группе на фоне лечения составил 5,7 ± 0,8, а в контрольной – 6,7 ± 0,9 (p < 0,05). Повторные эпизоды почечной колики в основной группе отмечались у 16% (3 пациента), в контрольной – у 33% (5 пациентов). Необходимость анальгетиков на фоне лечения возникла у 5 пациентов (28%) основной группы и у 10 контрольной (67%). Разница была статистически достоверна (p = 0,003).

Ни у кого из пациентов обеих групп на фоне лечения не отмечено серьезных воспалительных осложнений со стороны верхних мочевых путей.

У 3 пациентов, получавших тамсулозин, наблюдались побочные явления. 2 пациента (11%) отмечали головокружение и слабость в начале приема тамсулозина, что не помешало пациентам продолжить лечение. Один из пациентов отказался от приема тамсулозина, поскольку на его фоне развилась диарея. Каких-либо серьезных побочных эффектов в контрольной группе за все время наблюдения не отмечено.

Наличие -адренорецепторов в гладкой мускулатуре мочеточника человека было открыто еще в 70-х гг. прошлого века [5]. Более подробно локализация подтипов этих рецепторов была изучена совсем недавно. Sigala и соавт., используя метод лигандного связывания, показали, что α -адренорецепторы преобладают в гладкой

Хорошо известны также физиологические эффекты, развивающиеся при воздействии на рецепторы этого типа. Использование α-адре- ноблокаторов уменьшает частоту и амплитуду перистальтических сокращений мочеточника, при этом параллельно увеличивается болюсный объем транспортируемой мочи [7].

В исследовании in vitro, оценивающем спазмолитическую активность фармацевтических средств в отношении различных отделов моче- точника, установлено, что наибольший эффект вызывают α1À-блокаторы (в сравнении с нестероидными противовоспалительными средствами и блокаторами кальциевых каналов) [8].

Экспериментальные данные стали побудительным моментом к исследованию возможности использовать селективные α1-адренобло- каторы в лечении пациентов с камнями мочеточ- ника, в том числе и пожилого возраста. При этом рост интереса к расширению применения α1-ад- реноблокаторов произошел в значительной степени независимо от фармацевтических фирм.

В большинстве работ в качестве α1-адреноб- локатора был использован тамсулозин, поскольку он вызывает мало побочных эффектов и удобен в дозировании.

Одной из первых работ с этой целью было исследование I. Cervenakov и соавт. об эффективности тамсулозина в стандартной терапии у пациентов с камнями дистального отдела мочеточ- ника. Стандартная терапия включала в себя наркотическое средство, диазепам и нестероидные противовоспалительные средства. Тамсулозин назначался в стандартной дозе 400 мкг в сутки. По данным авторов, отхождение камней при этом наблюдалось в 80,4% случаев, в то время как в контрольной группе – в 62,8%. У большинства пациентов, получавших α1-адреноблокатор, камни отошли в ближайшие 3 дня. Количество случаев повторной почечной колики у этих пациентов также было меньше по сравнению с таковым в контрольной группе [9].

Другими исследователями также показано преимущество тамсулозина у пациентов с камнями дистальной части мочеточника: чаще отходили конкременты, уменьшалось время их отхождения, снижались повторная госпитализация

и необходимость оперативного вмешательства, уменьшалась боль. Побочные эффекты были редки [11,12,13].

Накопленная информация нашла свое отражение в мета-анализе Медицинской Комиссии Стандартов по заболеваниям мочеточника в совместном руководстве AUA и EUA. По этим данным, эффективность α1-адреноблокаторов составляет в среднем 81% (72–88%). Применение α1-адреноблокаторов увеличивает отхождение камней на 29% [16].

Примечательно, что все исследования касались камней лишь в дистальной трети мочеточ- ника, тогда как около 30% камней локализуются в проксимальном отделе и их отхождение более трудно. Можно предполагать, что α1-адреноблока- торы могут оказаться эффективными и при таких камнях. Надо отметить, что в большинстве исследований камни у пациентов находили спустя несколько часов после приступа почечной колики.

Перспективным также может оказаться использование α1-адреноблокаторов для ускорения отхождения осколков конкрементов после проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии, а также для увеличения полноты этого эффекта [17,18].

Тем не менее, в настоящее время ни одно исследование по применению α1-адреноблокато- ров при камнях мочеточника не соответствует принципам доказательной медицины. Во всех исследованиях было мало пациентов и соответственно низкие статистические возможности, что не может не отразиться на экстраполировании их данных на популяцию в целом.

В нашем исследовании мы оценили эффективность α1-адреноблокаторов у пациентов с камнями мочеточника по сравнению с традиционно применяющимися спазмолитиками. Время наличия камней в мочеточнике варьировало, но не превышало 4 недель: выжидательная тактика в этом случае не оправдана, поскольку наличие обструкции свыше 6 недель оказывает крайне негативное влияние на почечную паренхиму и сократительную функцию мочеточника [19].

Как в основной, так и в контрольной группе камни отходили только у тех пациентов, у которых они находились в мочеточнике перед включением в исследование не более 2 недель. Связано это, очевидно, с тем, что в такой срок

развивается отек тканей мочеточника, который препятствует отхождению. Применение любых спазмолитиков в этот срок, по-видимо- му, неэффективно.

Исходная локализация камней у большинства пациентов в дистальной части мочеточника, по-видимому, также предопределила результаты лечения, поскольку плотность специфиче- ских -адренорецепторов значительна именно здесь. В дистальной части мочеточника гладкая мускулатура его стенки наиболее развита, что не может не влиять на эффективность перистальтических сокращений.

Сравнение интенсивности боли, количества приступов почечной колики и необходимость применения анальгетиков на фоне того и другого способа лечения также показало преимущество α -адреноблокаторов в отношении качества жизни пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование, как и многие другие, проведено на малой выборке пациентов, но оно показывает эффективность α -адреноблокато- ров при камнях мочеточника, ускоряя их отхождение и улучшая качество жизни пациентов. Применение этих препаратов более эффективно в отношении конкрементов, которые не столь длительно находятся в мочеточнике. Правда, окончательные выводы можно сделать только после полноценных научных исследований,

соответствующих критериям доказательной медицины.

ЛИТЕРАТУРА

1.O’Leary M.P. Urology. 2002; 59 (Suppl. 2): 7-11.

2.Вишневский А.Е., Пушкарь Д.Ю., Сухоруков В.С. Клиническая фармакология и терапия. 2003; 12 (5): 66-69.

3.Pinggera G.M. Eur. Urol . 2003; Suppl. 2 (159): Abstr. 628.

4.Lipkin M. Rev Urology. 2006; 8 (Suppl. 4): 35-42.

5.Malin J.M., Deane R.F., Boyarsky S. Brit. J. Urol. 1970; 42: 171-174.

6.Sigala S., Dellabella M., Milanese G. Neurourol. Urodynamics. 2005; 24: 142-148.

7.Morita T., Wada I., Saeki H. J Urol. 1987; 137: 132-135.

8.Davenport K., Timoney A.G ., Keeley F.X. BJU. Int. 2006; 98: 651-655.

9.Cervenakov I., Fillo J., Mardiak J. Int Urol Nephrol. 2002; 34: 25-29.

11.Dellabella M., Milanese G., Muzzonigro G. J. Urol. 2003; 170: 2202-2205.

12.Resim S., Ekerbicer H., Ciftci A. Int. J. Urol. 2005;

12:615-620.

13.De Sio M., Autorino R., Di Lorenzo G.J. Endourol. 2006; 20: 12-16.

14.Dellabella M., Milanese G., Muzzonigro G. J. Urol. 2005; 66: 712-5.

15.Porpiglia F., Vaccino D., Billia M. et al. Europ. Urol. 2006; 50 (2): 339-44.

16.Guidelines EAU/AUA for Management. Ureteral Calculi. 2007, 12-13.

17.Kupeli B., Irkilata L., Gurocak S. Urology. 2004; 65: 1111-1115.

18.Gravina G.L., Costa A.M., Ronchi P. Urology. 2005;

66:24-28.

19. Horgan P.G., Sarazen A. A., Jr. Lennon G.M., World. J. Urol. 1993; 11: 7-12.

Поступила 16.09.2008

Контекст

Более 15 лет ингибиторы 5-α-редуктазы, блокирующие превращение тестостерона в дигидротестостерон, используются в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Короткие исследования не выявили влияние этого вещества на костный метаболизм, однако данные длительного наблюдения до настоящего времени были недоступны.

Öåëü

Оценить связь между использованием ингибиторов 5-α-редуктазы (например финастерида) при ДГПЖ и возникновением переломов шейки бедра.

Дизайн, база, участники

Популяционнное исследование типа слу- чай-контроль, использовали данные организации Kaiser Permanente Southern California, оказывающей помощь более чем 3 000 000 своих членов. Группа случаев включала 7067 мужчин в возрасте 45 лет и старше, у которых в 1997–2006 году произошел перелом шейки бедра. Контроль – 7067 мужчин без перелома бедра, оптимально подобранных в соотношении 1 : 1 к участникам основной группы случаев по возрасту и медицинскому центру. Для выявления случаев применения финастерида с 1991 г. использовали элек-

тронные записи об использовании фармацевтиче- ских средств.

Результаты

2547 (36%) участников основной группы случаев и 2488 (35%) контролей имели диагноз ДГПЖ (p-0,3), 109(1,5%) случаев и 141 (2%) участник группы контролей принимали финастерид в исследуемом временном интервале (отношение шансов для подобранных пар 0,77 при 95% доверительном интервале от 0,59 до 1,0, p = = 0,04). Ничто не указывало на дозозависимую связь между применением ингибиторов 5- α-ре- дуктазы после стратификации популяции по общему воздействию на терцили (p = 0,12). В противоположность этому отмечено несколько большее распространение применения α-бло- каторов в группе случаев по сравнению с контролями (32 и 30% соответственно, p-0,04)

Выводы

Воздействие ингибиторов 5-α-редуктазы не ассоциируется с повышением риска переломов шейки бедра. Дальнейшего исследования требуют вопросы, уменьшается ли риск переломов при использовании этих средств и действительно ли применение α-блокаторов несколько повышает риск переломов.

Предпосылки

Анемия при хронической почечной недостаточности ассоциируется с повышением потребности в госпитализациях, увеличением сердеч-

но-сосудистой заболеваемости и смертности, снижением качества жизни пожилых пациентов. Было продемонстрировано, что α-дарбепо- этин, стимулирующее эритропоэз средство, эф-

фективен при лечении анемии у пациентов с ХПН (но не пациентов на диализе) при расширении периода между дозами.

Öåëü

Настоящий анализ проводился после допуска лекарственного средства на рынок и оценивал реальную эффективность и профиль безопасности применения α-дарбепоэтина 1 раз в месяц у пациентов, стратифицированных по возрасту (моложе 65 лет, 65–74 года и 75 лет и старше).

Методы

Пациенты с ХПН, не находящиеся на диализе, получали α-дарбепоэтин 1 раз каждые 2 недели, при стабилизации концентрации гемоглобина на уровне 110–130 г/л их включали в 33 недельное мультицентровое открытое исследование, не содержащее дополнительных ветвей. Исследование проходило в 36 медицинских центрах Великобритании и состояло из 24-не- дельного периода титрования дозы для режима приема 1 раз в месяц и 8-недельного периода оценки. Уровень гемоглобина измеряли во время 2-недельного режима. Результаты исследования стратифицировали в соответствии с возрастом пациентов.

Результаты

В исследование включили 152 пациента (79 женщин), 55 (36%) из них были моложе 65 лет, 46 (30%) в возрасте от 65 до 74 лет и 51 (34%) – в возрасте 75 лет и старше. У пациентов, получивших 1 или более доз α-дарбепо- этин, концентрация гемоглобина превысила 110 г/л в 76% случаев в группе моложе 65 лет, в 80% – в группе 65–74 года, в 71% случаев – в группе 75 лет и старше. Среди пациентов, завершивших исследование, уровень гемоглобина 110 г/л и более был в 83, 88 и 85% случаев в каждой и возрастных групп соответственно. Профиль безопасности ежемесячного приема α- дарбепоэтина соответствовал ожидаемому у пациентов с ХПН без диализа.

Выводы

Ежемесячное введение α-дарбепоэтина позволяет достичь уровня гемоглобина 110 г/л и более у пациентов с ХПН, не получающих гемодиализ, во всех исследованных возрастных группах. Этот режим лечения помогает оптимизировать ведение анемии у пожилых пациентов, проживающих в домах престарелых и нуждающихся в длительной помощи.

Öåëü

Оценить расхождение между диагностиче- ской и патологической оценкой по шкале Глисона и прогностическую ценность возраста и концентрации простатспецифического антигена (ПСА) на расхождение этих оценок.

Методы

Всего 2963 пациента подверглись радикальной простатэктомии в Университете Дьюка в 1988–2006 гг. Их разделили на 2 группы в зависимости от года установки диагноза: 1988–1999 и 2000–2006 гг. В этих группах оценивали расхождение оценок по шкале Глисона. Анализировали также прогностическую роль возраста (моложе 50 лет, 50–60, 60,1–70

èстарше 70 лет), концентрации ПСА (менее 10, 10–20 и более 20 нг/мл) индекса массы тела

èмассы простаты в расхождении оценок.

Результаты

В целом 55,8% оценок по шкале Глисона, выставленных в процессе диагностики, расходились с оценками по итогам окончательного патологического исследования операционного материала (58,6% в 1988–1999 гг. и 49,3% в 2000–2006 гг.). Диагностическая оценка была занижена в 41,2% случаев и завышена в 12,8% случаев. Недооценка при диагностике чаще отме- чалась среди мужчин старше 60 лет, чем среди тех, кто моложе 50 лет (отношение шансов для 4 вышеописанных возрастных подгрупп составило соответственно 1,0, 2,3, 4,03 и 3,96). Оценка по

шкале Глисона по результатам биопсии у мужчин

с высокой концентрацией ПСА чаще оказывалась заниженной, в сравнении с теми, у кого концентрация ПСА была менее 10 нг/мл (отношение шансов для вышеописанных подгрупп по концентрации ПСА составило 1,0, 2,11 и 3,64 соответственно).

Выводы

В последние годы сохраняется значительное расхождение оценок по шкале Глисона на этапах

диагностики и окончательного установления патологического диагноза. Недооценка происходит в 3,2 раза чаще, чем переоценка. Пожилой возраст и высокая концентрация ПСА в сыворотке крови – прогностические факторы занижения оценки по шкале Глисона на этапе диагностики. Необходимо соблюдать осторожность, проводя рекомендуемый органами здравоохранения активный надзор за пожилыми мужчинами.