6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2007 №01

факторов патогенеза рефлюксной болезни можно считать снижение клиренса пищевода, состоящего из химического (снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и уменьшение выработки самой слюны) и объемного (угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки грудной части пищевода) компонентов.

Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой основы пищевода и силы тяжести. При рефлюксной болезни наблюдаются длительный контакт (экспозиция) агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение активности пищеводного клиренса и увеличение его времени (в норме в среднем 400 с, при рефлюксной болезни – 600–800 с, т. е. увеличивается почти вдвое). Это происходит в результате эзофагеальной дисмоторики (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др.) и дисфункции слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых людей регулируются эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите).

Таким образом, возраст по-разному сказывается на функционировании верхнего и нижнего пищеводного сфинктера. Эффективность верхнего и нижнего сфинктеров пищевода в регуляции ретроградного заброса рефлюктата зависит от линейного размера сфинктера и пищевода, который с возрастом увеличивается [4]; по показателям фонового давления и длины старение приводит к ослаблению преимущественно верхнего пищеводного сфинктера.

Значимым следствием старения в отношении моторной активности желудочно-кишечного тракта является замедление эвакуации содержимого желудка. Скорость эвакуации содержимого желудка у крыс в возрасте 3–12 мес, по данным G.J. Smits, R.A. Lefebvre (1996), остается постоянной, а в возрасте 12–24 мес она снижается вдвое, т. е. пища задерживается в желудке дольше (данный возраст крыс соответствует пожилому возрасту у людей). Это создает предпосылки к развитию гастроэзофагеального рефлюкса. В этих экспериментах, однако, не было зарегистрировано возрастных изменений скорости перемещения химуса в тонкой кишке. Однако известно, что в толстой кишке человека скорость транзита содержимого с возрастом изменяется [15]. Таким образом, в стареющем ор-

ганизме вследствие возрастного снижения моторной активности желудка создаются предпосылки к развитию рефлюкса и одновременно к снижению гастроколитического рефлекса.

Возрастное нарушение перистальтики пищевода у здоровых лиц, замедление эвакуации содержимого желудка с повышением внутрижелудочного давления, изменение сократительной функции нижнего и верхнего пищеводного сфинктеров, снижение клиренса могут быть причиной увеличения тяжести рефлюкс-эзофа- гита у людей в пожилом возрасте.

Нервная регуляция моторной активности гладких мышц пищевода и его сфинктерного аппарата зависит от активности симпатического, парасимпатического, пуринергического и серотонинергического отделов вегетативной нервной системы, пептидергической и гормональной систем, изменяющихся с возрастом. Изменение соотношения активности отделов вегетативной нервной системы в регуляции деятельности, например, сердца показало, что при высоком уровне активности парасимпатической и симпатической систем они функционируют в основном в антагонистических отношениях, при снижении их активности возможна дополнительная активация серотонинергической системы. Возрастная физиологическая десимпатизация и депарасимпатизация приводит к гиперактивности серотонинергической системы и переходу нормы в патологию [5]. Таким образом, наряду с возрастным изменением перистальтики пищевода, снижением клиренса пищевода, изменением сократительной функции его сфинктерного аппарата, замедлением эвакуации содержимого желудка с повышением внутрижелудочного давления наблюдаются изменения и регуляторных механизмов моторной активности с преобладанием серотонинергической системы, что может быть причиной утяжеления рефлюкс-эзофагита у людей в пожилом возрасте.

При сравнении моторной активности пищевода у пациентов 40 и 65 лет с рефлюксной болезнью оказалось, что с возрастом моторная активность у пожилых становится несколько хаотичной, это затрудняет лечение и провоцирует осложнения болезни [8]. Кроме того, хаотичная моторная активность пищевода у пожилых является причиной относительно быстрого развития эрозивного эзофагита при относительно недолгой изжоге. Возможно, в развитии сложных

нарушений моторики пищевода играет роль возрастное снижение активности парасимпатических интрамуральных структур (в меньшей степени – симпатических) и относительным ростом активности серотонинергических систем в поддержании оптимального тонуса и моторной активности пищевода и его сфинктерного аппарата.

Сократительная активность гладких мышц протекает при участии физиологически активных пептидов – субстанции Р, брадикинина, холецистокинина и кальцитонин-генассоцииро- ванного пептида.

Субстанция Р. Вещества группы тахикининов, в частности субстанция Р и бомбезин, участвуют в модуляции сокращения гладких мышц кишечника, высвобождении других физиологи- ческих веществ, периферической ноцицепции; тахикинины активно взаимодействуют с эндорфином, нейропептидом Y, дофамином, интерлейкинами и др. В пищеводе выброс субстанции Р из афферентных нервных окончаний происходит под влиянием кислотного рефлюктата и при воспалении [13]. В свою очередь, после освобождения субстанции Р из терминалей она начинает играть самостоятельную роль.

Роль субстанции Р видна из данных экспериментов на животных, где установлено, что воспаление слизистой оболочки пищевода и нарушения сенсорно-моторной функции сохраняются даже тогда, когда воспалительный инфильтрат остается в пределах собственной пластинки слизистой оболочки, не проникая в более глубокие слои. Более того, в ряде случаев нервно-мышеч- ная дисфункция сохраняется после подавления воспаления слизистой оболочки, т.е. поддерживается локальными медиаторами [17], в том числе субстанцией Р – одним из нейромедиаторов. Таким образом, происходит самоподдержание, воспроизведение на местном уровне нарушений функции пищевода.

Следует отметить, что подобный дисбаланс применительно к активности субстанции Р в пищеводе может сохраняться относительно продолжительное время. Дело в том, что пептидергическая нейропередача часто медленнее, чем у других медиаторов. Во многом это объясняется несовпадением локализации нейрокининовых рецепторов субстанции Р и пресинаптических терминалей, выделяющих нейропептид Р. Хотя некоторые из этих терминалей контактируют с

мембранами, экспрессирующими НК1,2,3-ней- рокининорецепторы, лишь незначительная часть последних расположена вблизи соответствующих пресинаптических терминалей. Диффундирующие молекулы субстанции Р преодолевают значительный путь от пресинаптических терминалей до рецептора постсинаптической мембраны. Эффект модуляции субстанцией Р нарушений функций пищевода проявляется медленнее и длится дольше, чем у той же субстанции Р, когда этот пептид выступает как нейротрансмиттер. Клетки гладких мышц и энтероглия синтезируют субстанцию Р и, наоборот, являются мишенями для субстанции Р, других нейропептидов, интерлейкинов ИЛ-1β и ИЛ-6 [17].

Не лишен значения тот факт, что формирование пептидергической иннервации западывает по отношению к созреванию других иннервационных аппаратов, затягиваясь до пожилого возраста. Об этом свидетельствуют данные исследования адренергической и пептидергической иннервации нижнего пищеводного сфинктера крысы [12]. Оказалось, что у крыс рост плотности волокон, содержащих субстанцию Р, продолжается от рождения до 25 мес; в этот же период происходит обратный процесс – снижение плотности волокон, содержащих кальцито- нин-генассоциированный пептид.

Известна солокализация субстанции Р с кальцитонин-генассоциированным пептидом в пузырьках терминалей нервных волокон, расположенных в циркулярных мышцах пищевода, нижнего пищеводного сфинктера и фундального отдела желудка, в периваскулярных нервах кровеносных сосудов слизистой оболочки и подслизистой основы пищевода, а также в нервах собственной пластинки фундального отдела желудка кошки [40]. По-видимому, генетически закрепленная солокализация субстанции Р и кальцитонин-генассоциированного пептида обеспечивает взаимную компенсацию и тем самым поддержание в зрелом возрасте стабильности гомеостаза пищевода и желудка, где отмечена совместная активность этих двух пептидов.

Отсюда следует, что наличие субстанции Р в тех или иных органах и тканях организма, с одной стороны, может указывать на наличие locus minoris resistentia, где он может возникать, и на регионарном и локальном уровне – на перевес агрессивных факторов среды над защитными. С другой стороны, те ткани и органы, где

субстанция Р и кальцитонин-генассоциированный пептид солоколизованы, они лучше защищены от действия возрастных факторов, нарушающих гомеостаз соответствующего органа или ткани.

Брадикинин играет важную роль в регуляции гомеостаза, вазодилятации, капиллярной проницаемости, местных воспалительных реакций. Полипептид холецистокинин участвует в регуляции функций желудочно-кишечного тракта и стимулирует моторику кишечника; как нейротрансмиттер/нейромодулятор функций ЦНС регулирует пищевое поведение.

Возрастное исследование активности нейронов крыс (на молекулярном уровне) выявило снижение выраженности мРНК-кодируемых нейрональной NO-синтазой (nNOS) протеинов, синтеза nNOS и каталитической активности NOS при старении [49]. С возрастом была также снижена вдвое активность как базальной, так и вератридин-стимулированной nNOS, что подтверждает данные авторов [50] о возрастной деградации NO-опосредуемого регуляторного влияния. Так, электростимуляция препаратов ткани тощей кишки крыс показала потерю с возрастом (2 недели – 50 мес) и полное исчезновение в дальнейшем NO-опосредуемого регуляторного влияния.

Старение приводит к снижению потока ионов через кальциевые и натриевые каналы гладких мышц прямой кишки, что определяет инициирование сокращения [57]. Ca2+ модулирует цикл «сокращение-расслабление» мышечных клеток. Связанное со старением снижение уровня кальция в гладкомышечной клетке понижает число и/или функцию кальциевых каналов, что приводит к снижению сократительной активности и подтверждается исследованиями на кардиомиоцитах [44]. Поэтому допустимо предположить, что ингибирование Src-киназы в стареющих клетках гладких мышц также определяется более низким содержанием внутриклеточного Ca2+, вызванным дефицитом поступления кальция в клетку, снижением выброса кальция из внутриклеточного депо или обеими причинами одновременно.

Известно, что K+-каналы участвуют в возбуждении гладких мышц посредством нескольких механизмов. Применительно к коронарным артериям выявлены следующие механизмы K+-проводимости: диффузная проводимость, зависимая от напряжения, Ca2+-активирован-

ная (MaxiK); последний тип каналов наиболее распространен, играя, в частности, ключевую роль в регуляции тонуса сосудов [51].

При старении, как показали эксперименты на животных, число K+-каналов увеличивается. Этим можно объяснить возрастание сократительной реакции коронарных и мезентеральных артерий животного с возрастом [38]. Таким образом, в результате изменения проницаемости мембран для ионов K+ è Ca2+ наблюдается рассогласование процессов возбуждения и сокращения гладких мышц, что, в конечном итоге, приводит к снижению моторной активности же- лудочно-кишечного тракта с возрастом.

У лиц старше 60 лет постепенно нарастают регрессивные морфологические изменения пищеварительного тракта. Все более выраженными становятся атрофические и склеротические изменения слизистой оболочки и подслизистой основы стенки желудка, кишечника [4], что является причиной эндоскопически негативной рефлюксной болезни у пожилых.

Морфологические исследования свидетельствуют о значительном сокращении популяции интрамуральных нейронов пищеварительного тракта с возрастом [34]. Большинством исследований возрастных изменений численности нейронов интрамурального сплетения, проведенных на различных животных, установлено сокращение этой численности, связанное с определенной областью желудочно-кишечного тракта [21].

Эксперименты на препаратах желудочно-ки- шечного тракта человека показали, что с первых лет жизни уменьшается плотность нейронов подслизистого сплетения, преимущественно в подслизистой основе пищевода в возрасте старше 4 лет [53,54]. В дальнейшем численность энтеральных нейронов уменьшается еще на 37% с 20–35 до 65 лет [21]. Морфометрическое исследование показало уменьшение числа и увеличение размера интрамуральных нейронов пищевода у лиц старше 70 лет по сравнению с 20–40-летними. У пожилых лиц снижение числа нейронов (до 62%) наиболее выражено в верхней трети пищевода [34], что может послужить причиной более высокого рефлюкса у пожилых больных с микроаспирацией желудоч- ного содержимого.

Более полную картину возрастных изменений моторной активности пищеварительного

тракта в норме дают эксперименты на животных. Так, на самцах крыс линии Фишер-344 в возрасте 3–27 мес (продолжительность жизни крыс 6–7 лет) определен возраст, с которого на- чинается потеря нейронов, и уточнены различия этой потери в тех или иных отделах желудочнокишечного тракта. Обнаружена органоспецифическая зависимость потери нейронов в желу- дочно-кишечном тракте, и установлен градиент увеличения потери числа нейронов от проксимального к дистальному отделу желудочно-ки- шечного тракта крысы. Потеря нейронов в кардиальном отделе желудка начинается только у 27-месячных крыс; в тонкой и толстой кишке потеря нейронов начинается в 12-месячном возрасте. Отмечена также корреляция экстраорганной парасимпатической иннервации с выживаемостью нейронов в интрамуральном сплетении [41]. Очевидно, плотность нейронов интраорганной нервной системы с возрастом уменьшается параллельно снижению плотности ее экстраорганных регулирующих нервных влияний, что первоначально уменьшает моторно-секре- торную активность кишечника, и значительно позднее развивается «возрастная денервация» верхних отделов пищеварительного тракта.

Возрастное изменение моторики желудочнокишечного тракта может возникать вследствие сокращения субпопуляции интрамуральных нейронов. Возможно, с последним связано замедление транзита пищи по желудочно-кишечному тракту у пожилых животных и человека, поскольку снижение числа нейронов сказывается на стимулирующей (холинергической и серотонинергической) и/или тормозящей (VIP и NO) деятельности нервных путей [18].

Возрастная атрофия нейронов определяется по накоплению характерного для старых животных пигмента липофусцина в ганглиях (чувствительные ганглии блуждающего нерва), а также по набуханию митохондрий (снижению энергетического потенциала клетки), что может указывать на нарушение сенсорной функции блуждающего нерва. Полученные данные свидетельствуют о наличии морфо-функционально- го эквивалента сниженной болевой чувствительности у людей пожилого возраста, а также нарушения моторной активности при развитии рефлюксной болезни.

H. pylori. На обсемененность инфекцией слизистой оболочки желудка, ее значении в воз-

никновении и прогрессировании рефлюксной болезни, а соответственно и целесообразности антихеликобактерной терапии существуют разные точки зрения. Так, по мнению одних авторов, после эрадикации увеличивается секреция хлористоводородной кислоты [26,28] – наиболее важного фактора риска рефлюкс-эзофагита или фактора патогенеза рефлюксной болезни. Другие авторы установили, что у значительной части больных после эрадикации инфекции возникают рефлюкс-эзофагит и (или) эрозии же- лудочно-кишечного тракта [46].

Распространенность инфекции у пациентов с рефлюксной болезнью, по данным мета-анализа 20 исследований, ниже, чем у лиц без этой болезни, причем наибольшие различия выявлены в странах Востока [2].

Данные о распространенности хеликобактерной инфекции у пожилых больных с рефлюксной болезнью единичны. По данным проведенного в 2000 г. в Японии исследования, достоверно более низкая ее распространенность у больных с рефлюксной болезнью в возрасте старше 60 лет по сравнению с более молодыми людьми – 41 и 76% соответственно [24].

В современных работах все чаще высказывается мнение, что хеликобактерная инфекция не влияет на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Так, в работе итальянских авторов [58] оценивалось влияние инфекции на патогенез эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезни. По данным исследования, 1) инфекция одинаково часта как у больных с рефлюксной болезнью, так и в контрольной группе – 31%; 2) распространенность умеренного хрони- ческого гастрита достоверно выше у лиц с инфекцией; 3) общее количество времени с pH < 4 в пищеводе достоверно больше у больных с рефлюксной болезнью по сравнению с контролем, но различий в уровне кислотности пищевода в зависимости от инфекции не выявлено. По заключению авторов, хеликобактерная инфекция у больных с рефлюксной болезнью имеет такую же распространенность, что и в контроле. Она не влияет на степень закисления пищевода, и никаких различий между больными с инфекцией и без нее не отмечено. Высокая распространенность умеренного гастрита у пациентов с инфекцией и подразумеваемая при этом эрадикация вряд ли повлекут за собой улучшение или ухудшение течения рефлюксной болезни.

Положения 3-й Маастрихтской конференции (Флоренция 2005 г.):

эрадикация H. pylori не является причиной развития рефлюксной болезни;

подавление желудочной секреции при рефлюксной болезни (без эрадикации) благоприятствует развитию гастрита в теле желудка;

эрадикация останавливает распространение атрофии по протяженности и может приводить к ее регрессу;

существует обратная связь между распространенностью H. pylori и рефлюксной болезнью.

В связи с вышеизложенным проблема эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста остается открытой.

Полиморбидность. Пожилые люди чаще болеют, имеют, как правило, не одно хроническое заболевание и чаще нуждаются в медицинском обслуживании. Когда каждое из заболеваний требует постоянной или длительной лекарственной терапии, в несколько раз возрастает риск неблагоприятных эффектов принимаемых препаратов [6]. Так, пожилое население США, составляя 13% общей популяции, потребляет ежегодно до 30% всех выписываемых врачами лекарств. В Великобритании эти цифры составляют соответственно 18 и 45%. В этом перечне – препараты седативного и психотропного действия, сердечно-сосудистые, противоопухолевые и др. Наряду с высокой терапевтической активностью они вызывают значительное число побочных эффектов в отношении центральной нервной системы. Соответственно растет «возрастная» патология, в том числе гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Так, при эрадикационной терапии необходимы 6–12 таблеток ежедневно в течение 7–10 дней. Согласно 3-му Маастрихтскому соглашению (Флоренция, 2005), этот срок удлиняется до 10–14 дней, что неминуемо повлечет и рост побочных эффектов терапии у пожилых и старых людей.

В частности, по мнению Ю.В. Таранченко, Л.А. Звенигородской (2002), у больных ИБС поражение гастроэзофагеальной зоны встреча- ется в 35% случаев – второе место после эро- зивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

У 39–90% больных бронхиальной астмой отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс, предрасполагая к ее более тяжелому течению [31].

Следовательно, при сочетании рефлюксной болезни с ИБС или хронической обструктивной болезнью легких количество необходимых препаратов для поддержания удовлетворительного качества жизни больных, как минимум, удваивается, повышая риск побочных эффектов.

Диагностика. Диагноз рефлюксной болезни

óпожилых труден из-за ее нетипичного течения

óних и сходства ее симптомов с симптомами ИБС и хронической обструктивной болезни легких [55].

«Золотым стандартом» диагностики рефлюксной болезни остается эндоскопическое исследование (с биопсией при необходимости), особенно у пожилых людей, у которых зачастую при незначительных клинических проявлениях может быть выраженный эзофагит, пищевод Баррета и др.

При подозрении на опухолевое поражение возможна эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистой основы пищевода и регионарных лимфатических узлов.

Манометрия позволяет изучить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров. При рефлюксной болезни в процессе манометрического исследования отмечается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение эпизодов транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

Ценным методом диагностики рефлюксной болезни является суточное мониторирование pH в пищеводе. Определение различных показателей суточного мониторирования внутрипищеводного pH позволяет адекватно оценить частоту и продолжительность заброса содержимого желудка в пищевод в течение всех суток. При этом выраженность основных клинических симптомов болезни может не соответствовать тяжести эзофагита по данным эндоскопического исследования, но хорошо коррелирует с показателями суточного мониторирования pH. Наиболее рациональным исследованием у пожилых можно считать 24-часовую pH-метрию и ЭКГмониторирование. Этот метод помогает в дифференциальной диагностике боли в грудной клетке, нарушений сердечного ритма, а также состояний с наличием упорного кашля.

Рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит служат частой причиной боли в левой половине грудной клетки, не связанной с поражением сердца и коронарных артерий, но иногда неправильно расценивающейся как проявление ишемической болезни сердца. При дифференциальной диагностике в таких случаях необходимо иметь в виду, что, в отличие от стенокардической боли, боль при рефлюксной болезни зависит от положения тела (возникает в горизонтальном положении и при наклонах туловища), связана с приемом пищи, купируется не нитроглицерином, а антацидными препаратами. Рефлюксная болезнь может провоцировать также различные нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, преходящая блокада ножек пучка Гиса и др.). Своевременная диагностика у этих пациентов рефлюксной болезни и ее адекватное лечение часто способствует исчезновению указанных расстройств. В подобных случаях с целью дифференциальной диагностики боли за грудиной возможно определение оксида азота, ответственного за развитие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма и, соответственно, боли), однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Рентгенологическое исследование помогает определить сопутствующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и наличие гастроэзофагеального рефлюкса. В специализированных уч- реждениях в диагностике рефлюксной болезни могут применяться и такие методы, как билиметрия, способная идентифицировать рефлюкс желчи, сцинтиграфия, дающая возможность уточнить нарушения двигательной функции пищевода.

В настоящее время в клинической практике широко используется омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что клинические симптомы рефлюксной болезни значительно уменьшаются в течение первых 3–5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола или ингибиторов протонной помпы последующих поколений (рабепразол, эзомепразол), что позволяет оценить эффект уже через сутки. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями (грибковое, герпетическое поражение пищевода и др.).

Особенно полезен рабепразоловый или омепразоловый тест у пожилых людей в дифферен-

циальной диагностике экстракардиальной боли за грудиной. В работе W.M. Pandak и соавт. [39] описаны данные двойного слепого плацебоконтролируемого исследования по сравнительной эффективности методов дифференциальной диагностики боли за грудиной. Авторы пришли к заключению, что омепразоловый тест является чувствительным и специфичным для диагностики экстракардиальной боли при рефлюксной болезни. Эндоскопия, манометрия и 24-часовая pH-метрия были не только менее чувствительны, но и значительно более дороги.

Клинические проявления рефлюксной болезни у пожилых. К общим характерным симптомам можно отнести [4]: изжогу, дисфагию, одинофагию, прекардиальную торакалгию, регургитацию. В возрастном аспекте на передний план выдвигаются те или иные из этих симптомов. Так, в младенчестве и первые годы жизни наиболее частый симптом – регургитация, у взрослых преобладает изжога, у пожилых изжога отходит на задний план, а преобладают отрыжка и кашель, а также, по данным I. Raiha et al. (1991), симптомы респираторных заболеваний и тошнота.

В развитии рефлюксной болезни значительная роль принадлежит кислотному фактору, вызывающему изжогу. Изжога, столь характерная для молодых пациентов, менее часта и менее выражена у пожилых. Более частыми у пожилых являются дисфагия, регургитация, экстракардиальная боль в груди, хронический кашель [43,52] (рис. 2). Доказано отсутствие корреляции между выраженностью симптомов рефлюксной болезни, эндоскопической картиной и час-

Главным условием лечения рефлюксной болезни на сегодняшний день необходимо считать применение больших доз антисекреторных препаратов и длительную основную (не менее 4–8 недель) и поддерживающую (6–12 мес) терапию. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива болезни очень высока.

Лечение включает известные группы препаратов: ингибиторы протонной помпы, большие дозы H2-блокаторов гистаминовых рецепторов, прокинетики, антациды и алгинаты.

Безусловно, при лечении пожилых больных предпочтение необходимо отдавать последним поколениям ингибиторов протонной помпы (эзомепразол, рабепразол), как наиболее эффективным и безопасным препаратам, доказанным многими исследованиями [55]. Рандомизированных исследований по степени безопасности препаратов остальных групп у пожилых при рефлюксной болезни не найдено. В условиях российской действительности выбор препарата чаще определяется только экономическими параметрами.

Альтернативный путь лечения рефлюксной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста – оперативный.

Известно, что при длительной интенсивной терапии болезни положительный эффект достигается в 90% случаев. Однако медикаментозная терапия не в состоянии решить радикально «механическую» проблему недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и/или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и клинические проявления рефлюксной болезни рецидивируют более чем у 80% больных в течение 1 года. По данным T. Yamamoto и соавт. (2003), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы определяется у 37,1% пожилых больных при эндоскопичес- ки-негативной рефлюксной болезни и у 87,9% пожилых с эзофагитом. А по данным Л.Б. Лазебника (2003), распространенность этой грыжи увеличивается с каждым 10-летием жизни на 10%, если у лиц в возрасте 40 лет она отме- чается в 40% случаев, то у 70-летних – в 70%.

Медикаментозная терапия успешно подавляет кислотный рефлюкс, но явления рефлюксной болезни у пожилых могут сохраняться за счет щелочного рефлюкса. Безусловно, в подобных случаях болезнь становится хронической и требует постоянного применения антисекреторных препаратов и/или прокинетиков всю оставшую-

ся жизнь. Экономический ущерб (иногда весьма внушительный), неуверенность в окончательном сроке терапии, значительное снижение ка- чества жизни – все это делает хирургический метод привлекательным лечением.

В настоящее время наиболее широко в мире используется лапароскопическая фундопликация по Nissen у больных с нормальной моторной функцией желудка и фундопликация по Toupet при нарушении желудочной моторики. По данным литературы, неуспех хирургического антирефлюксного лечения в целом составляет от 5 до 20% [29]. Эффективность и целесообразность хирургического лечения рефлюксной болезни у пожилых часто подвергается сомнению. Однако по данным более 3-летних наблюдений за больными старше 80 лет после лапароскопи- ческой фундопликации при тяжелой рефлюксной болезни в 96% был обеспечен успех с восстановлением высокого качества жизни больных [10]. Высокую эффективность и безопасность хирургического лечения рефлюксной болезни у пожилых, сопоставимую с таковой у молодых, подтверждают и другие авторы [32]. Даже в случае неудачи повторная фундопликация приводит к успеху в 90% случаев у пожилых пациентов [29].

Безусловно, подобных результатов можно добиться только благодаря высокому мастерству хирурга и адекватным показаниям к инвазивной терапии у пожилых больных.

Таким образом, особенности течения рефлюксной болезни у пожилых, связанные и с возрастными изменениями физиологии, и эффектом медикаментов, часто принимаемых пожилыми людьми, должны учитываться при индивидуальном подходе к лечению этих пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Васильев Ю.В. Консилиум медикум. 2002;4(1).

2.Исаков В.А. Эксперим. клин. гастроэнтерол. 2004. Спецвып. 2-6.

3.Лазебник Л.Б. Эксперим. клин. гастроэнтерол. 2004. Спецвып. 16-20.

4.Лазебник Л.Б., Комисаренко И.А., Конев Ю.В., Милюкова О.В. В кн.: Практическая гериартрия. (Избранные клинические и организационные аспекты). Лазебник Л.Б. (ред.). М.; 2002. 379-387.

5.Лычкова А.Э. Бюлл. экспер. биол. мед. 2004; 1: 383386.

6.Талибов О.Б. Росс. аптеки. 2003; 9: 42-44.

7.Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Клин. геронтол. 2002; 8: 3-4.

8.Achem C., Achem S.R., Stark M.E., DeVault K.R. Amer. J. Gastroenterol. 2003; 98 (1): 35.

9.Adamek R.J., Wegener M., Wienbeck M., Gielen B. Dig. Dis. Sci. 1994; 39: 2069-2073.

10.Bammer T., Hinder R.A., Klaus A. et al. Surg Endosc. 2002; 16 (1): 40-42.

11.Bardan E., Xie P., Brasseur J. et al. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000; 12: 1221-1225.

12.Belai A., Wheeler H., Burnstock G. Int J. Dev Neurosci. 1995; 13 (2): 81-95.

13.Blackshaw L.A., Dent J. J. Auton. Nerv. Syst. 1997; 13; 66 (3): 189-200.

14.Brody E.M., Kleban M.H., Moles E. J Amer. Geriatr Soc 1983; 31: 489-498.

15.Camilleri M., Lee J.S., Viramontes B. et al. J. Amer. Geriatr. Soc. 2000; 48: 1142-1150.

16.Champion G., Richter J.E., Vaezi M.F. et al. Gastroenterology 1994; 107: 747-754.

17.Collins S.M. Gastroenterology 1996; 111 (6): 1683-99.

18.Cowen T., Johnson R.J., Soubeyre V., Santer R.M. Gut. 2000; 47: 653-660.

19.Ferriolli E., Oliveira R.B., Matsuda N.M. et al. J Amer. Geriatr Soc. 1998; 46 (12): 1534-7.

20.Fulp S.R., Dalton C.B., Castell J.A., Castell D.O. Amer. J. Gastroenterol. 1990; 85: 1569-1572.

21.Gomes O.A., deSouza R.R., Liberti E.A. Gerontology 1997; 43: 210-217.

22.Greenwald D.A. Amer. J. Med. 2004; 117 Suppl 5A: 8- 13.

23.Grossman M.I., Kirsner J.B., Gillespie I.E. Gastroenterology 1963; 45: 14-26.

24.Haruma K., Hamada H., Mihara M. et al. Helicobacter. 2000; 5 (1): 24-9.

25.Haruma K., Hamada H., Mihara M. et al. Helicobacter. 2000; 5 (1): 24-9.

26.Haruma K., Mihara M., Okamoto E. et al. Aliment. Pharmacol Ther. 1999; 13 (2): 155-62.

27.Hopwood D. Digestion. 1995; 56 Suppl. 1: 5-8.

28.Iijima K., Ohara S., Sekine H. et al. Gut. 2000 Jan; 46 (1): 20-26.

29.Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T. et al. Hepatogastroenterology 2002; 49 (45): 865-868.

30.Kawamura O., Easterling C. AslAmer.M. et al. Gastroenterology 2004; 127, 57-64.

31.Kennedy T.M., Jones R.H., Hungin A.P. et al. Gut. 1998; 43 (6): 770-774.

32.Khajanchee Y.S., Urbach D.R., Butler N. et al. Surg. Endosc. 2002; 16 (1): 25-30.

33.Lasch H., Castell D.O., Castell J.A. J. Physiol. 1997; 272: G1-G3.

34.Meciano Filho J., Carvalho V.C., de Souza R.R. Gerontology. 1995; 41 (1): 18-21.

35.Meshkinpour H., Haghighat P., Dutton C. Amer. J. Gastroenterol. 1994; 89 (9): 1480-1483.

36.Mold J.W., Reed L.E., Davis A.B. et al. Amer.J. Gastroenterol. 1991; 86: 965-970.

37.Nishimura N., Hongo M., Yamada M. et al. J. Smooth. Muscle Res. 1996; 32 (2): 43-50.

38.Nyborg N.C., Mikkelsen E.O. Cardiovasc. Res. 1988;

22:131-137.

39.Pandak W.M., Arezo S., Everett S. et al. Clin. Gastroenterol. 2002; 35 (4): 307-14.

40.Parkman H.P., Reynolds J.C., Elfman K.S., Ogorek C.P. Regul. Pept. 1989; 25 (1): 131-46.

41.Phillips R.J., Powley T.L. J. Comp. Neurol. 2001; 434, 358-377.

42.Raiha I, Hietanen E, Sourander L. Age Ageing. 1991;

20:365-370.

43.Ramirez F.C. Cleve Clin. J. Med. 2000; 67 (10): 75566.

44.Roberts J., Mortimer M.L., Ryan P.J. et al. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1990; 253: 957-964.

45.Shaker R., Ren J., Podvrsan B. et al. Amer. J. Physiol. 1993; 264 (3 Pt 1): G427-32.

46.Shiotani A., Nishioka S. Nippon Rinsho. 1999; 57 (1): 191-5.

47.Smits G.J, Lefebvre R.A. Exp. Gerontol. 1996; 31: 589-596.

48.Soergel K.H., Zborlaske F.F., Amberg J.R. J. Clin. Invest. 1964; 45: 1472-1479.

49.Takahashi T., Qoubaitary A., Owyang C., Wiley J.W. Brain. Res. 2000; 883: 15-21.

50.Takeuchi T., Niioka S., Yamaji M. et al. J. Pharmacol. 1998; 78: 293-302.

51.Tanaka Y., Meera P., Song M. et al. J. Physiol. 1997;

502:545-557.

52.Thomson A.B. Drugs Aging. 2001; 18 (6): 409-414.

53.Wester T., O’Briain S., Puri P. J. Pediatr. Surg. 1998;

33:619-622.

54.Wester T., O'Briain D.S., Puri P. Gut. 1999; 44: 666674.

55.Whitaker M. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002; Suppl. 1: 5-9.

56.Wilson J.A., Pryde A., Macintyre C.C. et al. Amer. J. Gastroenterol. 1990; 85: 686-691.

57.Xiong H., Wojtowicz J.M., Baskys A. Can. J. Physiol. Pharmacol. 1995; 73 (8): 1194-1197.

58.Zentilin P., Iiritano E., Vignale C., Bilardi et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17 (8): 1057-1064.

Поступила 22.12.2006

Одной из важнейших задач врача по отношению к пожилому больному является тщательный подбор адекватной терапии, позволяющей улучшить его состояние и качество жизни и вместе с тем не приводящей к полипрагмазии. Большую помощь в этом могут оказать продукты пчеловодства, применение которых позволяет уменьшить количество принимаемых лекарственных средств.

Лечение продуктами пчеловодства, или апитерапия, – отдельное направление в медицине, интерес к которому постоянно растет.

Мед, маточное молочко, пыльца, перга, прополис, пчелиный яд и воск – натуральные продукты с богатым содержанием биологически активных веществ. С давних времен существования человечества их использовали при различных заболеваниях.

Цветочная пыльца не является пчелиным продуктом, но играет огромную роль для пчелиной семьи ввиду ее питательных компонентов. С ее помощью растут молодые медоносные пче- лы, вырабатывается маточное молочко и пчелиный воск. Это энергетический запас для пчелиной семьи на зиму. Чтобы цветочная пыльца долго сохранялась, пчелы складывают ее в сотовые ячейки, смачивают нектаром, трамбуют головками и, наполнив ячейку до половины или немного больше (в среднем на 2/3), покрывают сверху медом. За счет ферментов слюны пчелы

и меда, без доступа воздуха пыльца подвергается молочнокислому брожению, в процессе которого пыльцевые зерна прорастают, и превращается в новый продукт – пергу, которая в определенных условиях может сохраняться больше года.

Химический состав пыльцы очень сложен и многообразен. Он зависит от времени и места сбора, вида растения, условий сбора и хранения.

Пыльца – кладовая питательных и целебных веществ. Она содержит более 250 компонентов: незаменимые аминокислоты, сахара, липиды, минеральные вещества (Si, S, Cu, Co, Na, Fe, Al, Ca, Mg, Mn, P, Ag, Ba, Cr), набор почти всех витаминов (A, B, C, D, E), ферменты, фитогормоны, фитонциды, стимулятор роста, фенольные соединения и др.

Пчела – поставщик пыльцы для нужд человека. Пыльца и перга являются великолепными природными анаболиками; при рациональном их применении увеличиваются рост, масса тела, стабилизируется работа эндокринных желез.

Между пыльцой и пергой (по химическому составу и биологическим свойствам) нельзя ставить знак равенства. В перге больше углеводов и меньше белков и жиров. Пыльца-обножка и перга намного более действенны, чем цветочная пыльца, собранная без участия пчел. Они содержат биологически активные вещества не только растительного происхождения (большая часть