6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2007 №01

Распределение респондентов по полу и возрастным группам

Критериям включения в исследование из 123 лиц пожилого возраста отвечали 117 человек, из них мужчин – 36 (30,76%), женщин – 81 (69,23%). 6 человек были исключены из исследования по состоянию здоровья (критерии исключения), обусловленному тяжестью сочетанных заболеваний и невозможностью проведения необходимого обследования (4) или нежеланием участвовать в проекте (2).

Сформированная выборка отвечает критериям программы CINDI, является репрезентативной для данной популяции по основным параметрам и не требует «взвешивания» данных при анализе результатов исследования, за исключением стандартизации при сравнении с другими регионами.

Все респонденты отвечали на вопросы тестопросника независимо от наличия или отсутствия жалоб. Выясняли, обращались ли они ранее за медицинской помощью по данной патологии, и если нет – уточняли причину; исследовали антропометрические данные. Для заполнения анкетных данных респонденты, согласившиеся участвовать в широкомасштабном проекте, приглашались в институт/территориальную поликлинику. У малоподвижных людей из-за возрастных особенностей или наличия отягощающих соматических заболеваний спрашивали разрешения для заполнения анкеты в домашних условиях, оговаривали день и время визита (8 пациентов).

Учитывая многообразие жалоб, мы попытались выявить чувствительность и специфичность клини- ческих симптомов желчнокаменной болезни у пожилых лиц.

Основной симптом болезни – боль – пациенты оценивали по визуально-аналоговой шкале в баллах: 0 баллов – отсутствие боли, 1 балл – слабая боль, 2 балла – умеренная боль, 3 балла –сильная боль, 4 балла – очень сильная боль.

Всем обследуемым лицам после заполнения анкеты проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатопанкреатобилиарной зоны с верификацией результатов по ультрасонограммам, определяли биохимические показатели функциональных проб пе- чени, глюкозу в сыворотке крови, у 20 пациентов –

показатели липидного обмена общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды).

Индекс массы тела (ИМТ) определяли по Кетле и рассчитывали по формуле: масса тела (кг)/рост(м2): по существующим критериям ИМТ менее 19 считается пониженным, 19–24,9 – нормальным, 25–29,9 – повышенным, 30 и более – соответствует ожирению.

Подпись обследуемого лица в конце анкеты являлась информированным согласием на проведение исследований.

В работе использована классификация желу- дочно-кишечных заболеваний Центрального науч- но-исследовательского института гастроэнтерологии (А.А. Ильченко, 2002), утвержденная на III Съезде гастроэнтерологов России и рекомендованная для клинического применения. В данной классификации впервые билиарный сладж выделен в качестве начальной, I, стадии желудочно-кишеч- ных болезней, II стадия – формирование конкрементов, III – хронического рецидивирующего калькулезного холецистита и IV – стадия осложнений.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием пакета программ Statistica 6, включая создание базы данных и статистический анализ. Критерием статистической достоверности был уровень p < 0,05 по Стьюденту. Достоверность различий частот распространенности и жалоб определяли при помощи непараметрического критерия χ2 Пирсона. Для прогнозирования желудочно-кишечных болезней использовали многомерный линейный регрессионный анализ. Клини- ческую ценность полученных данных определяли с помощью расчета соотношения чувствительность/специфичность (ROC-анализ) и построения характеристических ROC-кривых.

При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц программы Microsoft-Ex- cel 2003. Для обоснования репрезентативности выборки применили статистический метод – анализ очаговости.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 117 обследованных лиц пожилого и стар- ческого возраста желчнокаменную болезнь выявили у 63 больных (43,6%). Распространенность ее среди всех обследуемых лиц (404 че- ловека) независимо от возраста составила 37,6%. Следовательно, в пожилом возрасте распространенность этой патологии выше, чем в среднем в обследуемой популяции (p < 0,05). Заболеваемость желчнокаменной болезнью у

Рис. 1. Распространенность желчнокаменной болезни по стадиям среди лиц пожилого и старческого возраста.

Рис. 2. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) в зависимости от клинической картины у лиц пожилого возраста (n = 117).

лиц пожилого возраста еще более возрастает, если извлечь количество обследуемых лиц молодого возраста и распространенность заболевания в этой группе.

Следует особо подчеркнуть, что впервые жел- чнокаменную болезнь обнаружили у 18 пациентов (28,6%) пожилого возраста, что составило 15,4% общего количества лиц данной группы. Эти пациенты не знали о наличии у них заболевания, поскольку не проходили обследование в силу различных причин. Наиболее частой при- чиной была недооценка врачом предъявляемых жалоб пожилыми больными (10 пациентов) или самим пациентом (5 пациентов) в силу неинтенсивной боли или невыраженности диспепти- ческих проявлений, существенно не снижающих качество жизни, что давало основание им не обращаться за медицинской помощью. У 3 пациентов какие-либо жалобы на состояние билиарной системы отсутствовали.

У 46,16% респондентов ультразвуковые признаки желчнокаменной болезни (ЖКБ) отсутствовали (рис. 1).

Клиническая картина данного заболевания у лиц пожилого возраста характеризовалась различной выраженностью болевого симптома и многообразием диспептических проявлений

(тошнота, тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, метеоризм, послабление стула или запор). Однако указанные симптомы встречались намного реже, чем в других возрастных группах. Все больные помимо боли отмечали симптомы диспепсии в различных сочетаниях. Наиболее распространенным диспептическим симптомом была горечь во рту.

Боль приступообразного характера (3–4 балла) отмечали 17 человек, из них желчнокаменную болезнь выявили у 13 (76,5%) человек (рис. 2). У 4 больных с интенсивной болью ультразвуковые признаки патологии отсутствовали.

Боль в 1–2 балла имели 56 пациентов, из них желчнокаменную болезнь обнаружили у 33 пациентов (58,9%). При проведении анкетирования из 117 лиц пожилого и старческого возраста у 44 (37,6%) респондентов жалобы отсутствовали, из них желчнокаменную болезнь обнаружили у 17 (38,6%) пациентов.

После выявления ультразвуковой картины заболевания у лиц с отсутствием жалоб, нарушая протокол исследования, провели повторной опрос. Оказалось, что у лиц пожилого возраста с впервые выявленной болезнью клиническая картина не столько отсутствовала или была слабо выражена, сколько «стерта» симптомами более тяжелой сердечно-сосудистой или легочной патологии, атеросклеротическим поражением мозговых и коронарных сосудов. Эти заболевания существенно снижали качество жизни больных и являлись основными причинами обращения за медицинской помощью. При повторной беседе, после определения ультразвуковой картины болезни, внимание больных было сосредоточено на выявлении симптомов данного заболевания. Оказалось, что у больных с впервые выявленной желчнокаменной болезнью, давших первичные сведения об отсутствии жалоб на абдоминальную патологию, периодически возникала боль в правом подреберье в 1 или 2 балла, наблюдались диспептические симптомы. Однако эти жалобы не были объектом внимания у пожилых больных и не являлись причиной для обращения за медицинской помощью.

Среди лиц пожилого возраста наблюдались различия в распространенности и клинических проявлениях заболевания в зависимости от половой принадлежности.

Обращало внимание, что у пожилых мужчин типичная для этой патологии «желчная колика»,

соответствующая боли в 3 или 4 балла, встре- чалась редко (рис. 3). Только 3 мужчин отме- чали приступы боли в 3 и 4 балла, у 2 из них диагностирована желчнокаменная болезнь. Ча- ще наблюдались клинические симптомы в виде горечи во рту, тяжести в правом подреберье, тошноты (у 10 мужчин). Из них заболевание выявили у 2. У 23 обследуемых лиц боль и диспептические симптомы отсутствовали, ультразвуковые признаки болезни обнаружили у 8 пациентов.

Касаясь распределения патологии по стадиям среди мужчин пожилого возраста (рис. 4), следует отметить, что I стадию обнаружили у 5 пациентов (13,9%), все случаи выявлены впервые, среди лиц старческого возраста I стадия заболевания отсутствовала; II и III стадии обнаружили у 7 пациентов (19,4%). В эту группу были включены 3 пациента с холецистэктомией, IV стадия отсутствовала. Впервые желч- нокаменную болезнь диагностировали у 4 пациентов.

Таким образом, распространенность заболевания у мужчин пожилого возраста, выявленная у 12 пациентов, составила 33,3%. При этом клинические проявления в большинстве случаев

Рис. 3. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) в зависимости от клинических симптомов среди мужчин пожилого возраста (n = 36).

13,9%

19,4%

66,7%

Рис. 4. Распростран¸нность различных стадий жел- чнокаменной болезни (ЖКБ) у мужчин (n = 36).

Рис. 5. Распространенность клинических симптомов желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди женщин пожилого возраста (n = 81).

7,4% 37,0%

54,4%

Рис. 6. Распростран¸нность желчнокаменной болезни (ЖКБ) по стадиям у женщин (n = 81).

не были типичными для желчнокаменной патологии (рис. 4).

Более выраженная клиническая картина желчнокаменной болезни наблюдалась у лиц женского пола пожилого возраста и сопровождалась увеличением случаев заболевания по сравнению с мужчинами (рис. 5). Так, приступообразный характер боли (4 балла) отмечали 14 женщин, из них заболевание обнаружили у 11 (78,6%). У 46 женщин наиболее частыми клиническими симптомами были сочетание тошноты или горечи во рту с тяжестью и ноющей болью в правом подреберье после еды (1–2 балла). Из них желчнокаменную патологию выявили в 31 случае (67,4%). Из 21 обследованной женщины пожилого возраста с отсутствием жалоб болезнь обнаружили у 9 (42,8%).

В целом распространенность патологии среди женщин составила 63% (51 больная), из них впервые выявлена у 9 пациенток (17,6%), по стадиям представлена на рис. 6.

I стадию обнаружили у 6 пациенток (7,4%) пожилого возраста, все случаи выявлены впервые; II, III стадии (в эту же группу вошли 10 пациенток с холецистэктомией) – у 44 (54,4%), впервые – у 3 (5,9%); IV стадия выявлена у 1 больной (1,2%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что распространенность желчнокаменной патологии среди пожилых женщин значительно превышает показатели у мужчин (соответственно 51 случай – 63% и 12 случаев – 33,3%, p < 0,05).

У 34,8% мужчин и 42,8% женщин пожилого возраста по данным ультразвукового исследования заболевание выявили при отсутствии жалоб. Применение тест-опросника для выявления специфических жалоб у пожилых позволяет предполагать желчнокаменную болезнь по соотношению чувствительности клинических проявлений к их специфичности (отношение чувствительность/специфичность, %) у женщин 77/68, у мужчин 64/79.

ВЫВОДЫ

При популяционном скрининговом исследовании неорганизованного населения жителей столицы независимо от возраста, проведенном сотрудниками Центрального научно-исследова- тельского института гастроэнтерологии в 2005, 2006 гг., желчнокаменную болезнь выявили у 37,6%. Это почти в 2 раза превышает число слу- чаев по обращаемости. У лиц пожилого возраста распространенность ее достоверно выше и составляет 43,6% 9 (p < 0,05).

Полученные результаты исследований свидетельствуют о бульшей распространенности желчнокаменной болезни у пожилых женщин (у 63%). Среди мужчин пожилого возраста она встречается реже почти вдвое (33,3%). Клини- ческая симптоматика у женщин чаще протекает на фоне выраженного болевого симптома в 3 и 4 балла, у мужчин она менее выражена.

Обращает внимание и настораживает отсутствие жалоб у 28,6% пациентов с наличием болезни, что дает основание рекомендовать введение ультразвукового исследования в перечень московских стандартов обследования населения столицы.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гребенев А.Л. Опыт консервативного лечения желч- нокаменной болезни препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислотами. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопротктологии 1994; 4 (4): 58-83.

2.Дорофеенков М.Е., Сухарева Г.В. Распространенность и стадии желчнокаменной болезни у населения Москвы. Научно-практический журнал. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006» 2006; 1-2: 147.

3.Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.; 2004. 199.

4.Лазебник Л.Б., Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. Тер. арх. 2005; 2.

5.Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Клиническое течение и лечение камней желчного пузыря. Хирургия 1988; 10: 40-45.

6.Максимов В.А. и соавт. Билиарная недостаточность. Матер. IV Съезда гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2004; 1: 61.

7.Савельев В.С., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. - М.: ВЕДИ; 2002: 192.

8.Callahan D., Iter Meulen R.H., Topincova E.A. World Growing Old. The Coming Health Care Challengs 1995: I, 62, 77.

9.Dittbrenner H. Home Care Business Opportunities In Europe. Caring. 1998; 17: 50-55.

10.Heames R., Du Boulay C.A. Clinicopathological survey of gallstones in the autopsy population. J-r Nav Med. Serv. 1993 Summer; 79 (2): 83-87.

11.Misciagna G. et al. Epidemiology of cholelithiasis in southern Italy. Part II: Risk factors. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996; 8(6): 583-589.

Поступила 08.12.2006

Нарушения сна существенно сказываются на качестве жизни больных, поэтому их лечение в комплексной терапии гастроэнтерологических заболеваний имеет большое практическое зна- чение. Не вызывает сомнения, что нарушения сна чаще встречаются у лиц пожилого возраста. Но именно у них лечение инсомнии представляет наибольшие трудности, поскольку психофармакологические препараты седативного и снотворного действия зачастую им противопоказаны. Выбор врача, да и самого пациента, часто ориентирован на прием растительных или «народных» средств. Среди них особой, все более возрастающей популярностью пользуется мед. Ценность его возрастает еще и потому, что мед (за исключением его непереносимости) практи- чески не имеет противопоказаний к применению. Учитывая вышесказанное, изучение влияния меда на различные виды нарушений сна, разработка схем его применения является актуальной задачей.

Цель исследования – оценить эффективность лечения медом нарушений сна у лиц пожилого возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 97 больных с нарушением сна в период их лечения в ЦНИИГ по поводу обострения гастроэнтерологических заболеваний.

Больные были разделены на 2 группы:

–основная группа (n = 62) – больные, в комплексное лечение которых был включен мед (50 г меда в виде раствора в теплой воде за час до сна в течение 12–14 дней). Критерии включения – наличие жалоб на нарушение сна и позитивное отношение к меду, критерий исключения – аллергические реакции на мед в анамнезе. Данная группа была разделена на две подгруппы в зависимости от возраста: 23 больных в возрасте 60 лет и старше (1-я подгруппа) и 39 больных в возрасте до 60 лет (2-я подгруппа).

–контрольная группа (n = 35) – больные, которых лечили по стандартным схемам терапии гастроэнтерологических заболеваний.

Таблица 1

Субъективная характеристика сна до и после лечения (баллы)

За основу изучения сна была взят опросник Шпигеля (табл. 1) с балльной оценкой следующих параметров: время засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, качество сна, количество сновидений, качество утреннего пробуждения.

При оценке полученных данных таблица признаков нарушений сна была видоизменена. Из анкеты был исключен такой признак, как продолжительность сна, т. к. по нашему мнению, этот показатель является индивидуальной характеристикой человека и не отражает нарушений сна. Кроме того, в соответствии с современной классификацией изучаемые показатели были разделены на 3 группы: пресомнические нарушения (увеличение времени засыпания), интрасомнические нарушения (большое

количество ночных пробуждений, частые сновидения и снижение качества ночного сна) и постсомнические нарушения (снижение качества утреннего пробуждения).

За нарушения сна принимали значение признака 3 балла и меньше. Анкетирование больных проводили до и после лечения (с интервалом 2 недели). За улучшение принимали изменение хотя бы по одному показателю анкеты в позитивную сторону (увеличение показателя признака на 1 балл и более).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Прежде всего следует отметить, что у всех больных пожилого возраста наблюдались смешанные нарушения сна, когда одновременно присутствовали признаки двух или даже трех видов нарушения (рис. 1).

У больных более молодого возраста смешанные нарушения отмечены в большинстве случа- ев, в 17,9% случаев присутствовали признаки одного нарушения.

При изучении характера нарушений сна в возрастных подгруппах больных были получены следующие данные (рис. 2).

изолированные нарушения

Рис. 1. Характер нарушений сна у больных, разли- чающихся по возрасту.

Обозначения:

1-я подгруппа (60 лет и старше)

2-я подгруппа (до 60 лет)

Рис. 2. Частота различных видов нарушений сна у больных, различающихся по возрасту.

Таблица 2

Влияние на сон комплексного лечения с медом

Таблица 3

Влияние на сон лечения без меда

Наиболее выраженными у всех больных пожилого возраста были интрасомнические нарушения, пре- и постсомнические нарушения наблюдались несколько реже и одинаково – у 91,3% больных.

Сравнение с больными более молодого возраста не выявило достоверных отличий в частоте различных видов нарушений сна.

Улучшение на 1 балл и более по одному (или нескольким) показателю субъективной характеристики сна отмечено у большинства больных, принимавших мед в комплексном лечении (табл. 2).

Как видно из таблицы, наиболее сильное влияние меда у пожилых больных отмечено в отношении интрасомнических нарушений, улуч- шение сна по этому показателю наступило в 87% случаев. Наименьшее влияние меда отме- чено на постсомнические нарушения (61,9% больных). Различия в сравнении с больными до 60 лет недостоверны, хотя тенденция к исчезновению пресомнических нарушений более выражена у больных пожилого возраста.

Такие хорошие результаты, естественно, нельзя отнести только к действию меда. Позитивное действие оказывает и лечение основного гастроэнтерологического заболевания, поскольку улучшение соматического состояния не мо-

жет не сказаться благотворно на характере сна. Для уточнения этого положения сопоставлены полученные результаты с изменением нарушений сна у больных контрольной группы, не получавших мед (табл. 3).

Как видно из таблицы, достоверные разли- чия между группами касаются только интрасомнических нарушений (p < 0,05).

ВЫВОДЫ

1.У 100% больных старше 60 лет отмечены смешанные нарушения сна, одновременно пре-, интра- и постсомнические, в сравнении с более молодыми пациентами, что свидетельствует о более выраженном нарушении сна в данной возрастной группе.

2.Интрасомнические нарушения присутствовали у всех без исключения пожилых больных и были самым частыми и у более молодых пациентов. Достоверных отличий в частоте различных видов нарушения сна не выявлено.

3.Достоверные различия отмечались в уменьшении частоты интрасомнических нарушений у больных, получавших мед, что подтверждает целебное действие меда у больных с этим недугом.

4.Улучшение сна наблюдалось у части больных контрольной группы, что объясняется улуч- шением соматического состояния при лечении основного заболевания.

5.Прием 50 г меда (с учетом противопоказаний) ежедневно в течение 2 недель не вызывает аллергических реакций.

На основании полученных данных можно считать правомочным применение меда при нарушении сна у лиц пожилого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1.Вейн А.М. Нарушения сна и бодрствования. М: Медицина; 1974. 384.

2.Лазебник Л.Б., Комисаренко И.А., Касьяненко В.И., Дубцова Е.А., Шулятьева Н.В. Апитерапия. Методи- ческое руководство. 2004. 31.

3.Младенов С. Мед и медолечение. София, 1974, 222 с.

4.Романов А.И. Медицина сна. Под. ред. С.П.Миронова. 1998. 368.

5.Сельцовский А.П., Лазебник Л.Б., Востриков В.П., Нестеров А.О. Апитерапия в гастроэнтерологии. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2002; 1: 8-12.

Поступила 22.12.2006

В настоящее время неоспорим факт, что че- ловечество стремительно стареет. В США к 2020 г. 16% населения составят лица старше 65 лет, а численность 85-летних и старше превысит 20 млн человек [22]. Россия не является исключением в этом процессе. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди взрослого населения России составляет 40–60%, а у около 60% пациентов старше 65 лет имеются ее симптомы. Частота болезни и ее осложнений повышается с возрастом, на что указывает увеличение хирургических вмешательств у пожилых больных в связи с неэффективностью проводимой медикаментозной терапии и прогрессированием болезни.

По данным эпидемиологического исследования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Москве (2003–2004 гг.), более 53,5% населения Восточного административного округа составляют люди старше 60 лет [3]. А по данным Госкомстата, на 1 января 2001 г. в Москве проживали не более 30% людей старше 60 лет. Что касается рефлюксной болезни, то среди 14,2% москвичей, страдающих изжогой более двух раз в неделю (эквивалент этой болезни), количество пожилых людей составило 60,5%.

Максимальная распространенность рефлюксной болезни приходится на возраст 60–75 лет с тенденцией к постепенному снижению [3].

Следует отметить, что данные о распространенности болезни занижены, так как чувствительность к ее проявлениям у пожилых людей снижена, и к тому же старые люди обладают способностью без жалоб переносить большую болевую нагрузку, чем молодые [14,33].

У пожилых пациентов наряду с общеизвестными патогенетическими факторами рефлюксной болезни (снижение антирефлюксного барьера, химического и объемного клиренса пищевода, повреждающие свойства рефлюктата и снижение резистентности слизистой оболочки пищевода) особое значение приобретают изменения вегетативной иннервации пищевода и желудочно-кишечного тракта с нарушением их моторной функции и частичной или полной деструктуризацией нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, снижается тонус стенки грудного отдела пищевода и увеличивается инфицированность H. pylori.

Предрасполагают к развитию рефлюксной болезни стресс, наклон туловища вперед, ожирение, лекарственные препараты. К специфическим факторам патогенеза болезни у пожилых относятся частое применение нитратов, увеличи- вающих содержание оксида азота, повышение уровня вазоактивного интестинального полипептида (VIP), а также уменьшение содержания в слюне бикарбонатов, снижение объемного

Патогенез ГЭБ у пожилых

Рис. 1. Схема патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых. НПС – нижний пищеводный сфинктер. ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

кровотока в слизистой оболочке желудка и пищевода, снижение мышечной массы, увеличе- ние количества жира. Указанные факторы приводят к несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера, уменьшают пищеводный клиренс при замедлении моторики и атрофии слизистой. В результате факторы агрессии начинают преобладать над защитными факторами (рис. 1).

Состояние пищевода в значительной мере обусловлено возрастными изменениями сердеч- но-сосудистой и дыхательной систем, на фоне которых чаще наблюдаются эти ассоциированные с рефлюксной болезнью заболевания [4].

Моторная активность пищевода у пожилых. Нарушение моторики верхних отделов же- лудочно-кишечного тракта, хлористоводородная кислота, пепсин, желчные и панкреатические ферменты, как одни из основных факторов возникновения и прогрессирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, признаются большинством исследователей.

Механизмы развития гастроэзофагеального рефлюкса у пожилых в значительной степени отличаются от таковых рефлюксной болезни у людей молодого и среднего возраста, однако роль отдельных составляющих этих механизмов, по данным разных авторов, несколько отличается. O. Kawamura и соавт. показали снижение с возрастом частоты защитного рефлекса верхнего пищеводного сфинктера. Это снижение коррелирует не с уменьшением моторики, а, скорее, с наблюдаемым снижением сенсорной (афферентной) составляющей данного рефлекса

у лиц пожилого возраста [30]. Ранее сообщалось, что моторная функция пищевода в целом от возраста не страдает [45]. Не затрагивает старение, по-видимому, и барьерную функцию давления нижнего пищеводного сфинктера – преграды для кислого рефлюктата [11]. В частности, клиническими работами показано, что релаксация нижнего пищеводного сфинктера и перистальтика пищевода не зависят от возраста [19].

Однако, по мнению других авторов, с возрастом амплитуда сокращений пищевода и полифазных волн в его теле уменьшается; расслабление нижнего пищеводного сфинктера происходит не полностью, а пищевод дилатирован [48]. Это же мнение подтверждено и в более поздних исследованиях [37]. При манометри- ческом исследовании перистальтических сокращений пищевода у здоровых лиц выявлено возрастное снижение амплитуды этих сокращений в 5 см ниже и в 10 см выше нижнего пищеводного сфинктера [35]. Во многом это объясняется характерным для пожилого возраста снижением мышечной массы и относительным увели- чением содержания жира в стенке пищевода, что сказывается в замедлении моторной активности (снижении частоты сокращений).

У здоровых лиц пожилого возраста наблюдались небольшие или средней тяжести дисмоторные явления. Отмечена значительная вариабельность физиологической моторной активности в течение дня [9].

Таким образом, обе основные характеристики моторной активности пищевода – амплитуда и частота перистальтических сокращений – с возрастом претерпевают неблагоприятные изменения. Главное, что указанные изменения паттерна моторной активности локализованы в критически важной для возникновения гастроэзофагеального рефлюкса области – нижнем отделе пищевода и нижнем пищеводном сфинктере.

В старости чаще возникают нарушения клиренса пищевода [19]. Начиная с нижнего отдела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, происходит рассогласование сокращения циркулярных мышечных элементов пищевода, разрушается единство процесса транспортировки измельченной и обработанной слюной пищи по его длине и последовательность перистальти- ческого сокращения по длине пищевода. Так,

манометрическое обследование 562 пациентов выявило полную аперистальтику у 121 человек (21%), из них 73 (60,2%) пациента были в возрасте старше 65 лет [35]. Следовательно, отме- ченные изменения моторной активности приводят не только к снижению клиренса пищевода, но и к его возможной частичной непроходимости. Об этом свидетельствуют данные исследования возрастных изменений моторной активности пищевода в условиях физиологической нормы. Так, N. Nishimura и соавт. определяли особенности моторной активности пищевода в 4 группах здоровых лиц в возрасте до 49 лет, 50–59, 60–69 и старше 70 лет. Доля лиц с функциональной непроходимостью пищевода среди пожилых (старше 60 лет) была выше, а амплитуда перистальтических сокращений ниже, чем у молодых обследованных.

Существует возрастная зависимость слюноотделения на воздействие кислоты, что, скорее всего, и служит причиной обнаруживаемых пептических изменений при рефлюкс-эзофагите у больных пожилого возраста. Снижение пищеводного клиренса ассоциируется в первую оче- редь с замедлением перистальтики пищевода и дисфункцией антирефлюксного барьера. Это особенно актуально для больных пожилого и старческого возраста и подтверждено в работе американских ученых, которые установили, что патологический рефлюкс у пожилых связан с беспорядочной моторикой пищевода, которая приводит к снижению пищеводного клиренса и повышает риск осложнений рефлюксной болезни. Кроме этого, длительность кислого рефлюкса коррелирует с выраженностью клинической картины болезни и значительно снижает качество жизни больных.

По мнению исследователей, влияние возраста на моторную активность пищевода заключа- ется в снижении способности к перистальти- ческой транспортировке химуса посредством последовательного расширения и сокращения участков пищевода. Данное нарушение проходимости пищевода следует отличать от патологического ухудшения состояния сократительной способности пищевода при склеродермии или при диффузном спазме пищевода. Однако, по мнению [37], такие характеристики моторной активности пищевода, как давление нижнего пищеводного сфинктера в покое, максимум амплитуды его расслабления, а также дискоорди-

нация моторики (одновременное сокращение пищевода по всей его длине) от возраста не зависели.

Иной характер имела моторная активность верхней части пищевода и верхнего пищеводного сфинктера. Верхний пищеводный сфинктер характеризуется снижением давления при повышении амплитуды и продолжительности перистальтической волны давления в нижнеглоточном сфинктере у пожилых лиц [11,45]. Аналогично авторы [20] с помощью манометри- ческого катетера исследовали механику глотания и функции фарингеального и верхнего пищеводного сфинктеров у здоровых добровольцев старше 60 лет (группа сравнения – лица в возрасте 24–59 лет) и установили снижение давления сфинктера у пожилых с 72 до 52 мм рт. ст. при сокращении времени от пика сокращения при глотании до минимума давления сфинктера

ñ90 до 10 мс, что создает предпосылки к развитию гастроэзофагеального рефлюкса.

При изучении возрастных изменений моторной активности верхнего пищеводного сфинктера при глотании у здоровых лиц 17–77 лет обнаружено заметное повышение его давления, а также уменьшение частоты сокращений сфинктера с возрастом [56]. Эти изменения, вероятно, связаны с ростом сопротивления прохождению пищи через верхний пищеводный сфинктер вследствие возрастной частичной потери чувствительности сфинктера. По той же причине повышен порог рефлекса глотания. Хотя число эпизодов рефлюкса одинаково в молодом и пожилом возрасте, у старых испытуемых они были более продолжительными [19]. Пищевод от содержимого желудка после заброса освобождается прежде всего глотанием. Глотательный рефлекс запускается сублсенсорным ощущением химической/механической стимуляции пищевода. У здорового пожилого человека нарушается клиренс рефлюктатного материала в сочетании

ñвысокой вероятностью отклонений перистальтики от нормы [19]. Следовательно, перебои в поступлении сенсорной информации от пищевода могут увеличивать воздействие кислоты и утяжелять течение рефлюкс-эзофагита у пожилого пациента.

Известно, что в механическом очищении пищевода от содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки основную роль играет перистальтика [27]. Поэтому одними из основных