6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2007 №01

лекарственная терапия не приводит к стойкой ремиссии без коррекции массы тела больного.

Для коррекции массы тела можно использовать различные методы: физическую нагрузку, гипокалорийное питание, лекарственные препараты (метформин, ксеникал, меридиа и т. д.)

Коррекция массы тела и ожирения – междисциплинарная проблема, которой занимаются и терапевты, и эндокринологи, и невропатологи, психиатры и психологи. Это связано с тем, что:

1)в основе повышения массы тела лежат не только эндокринно-метаболические расстройства, но и нейромедиаторная дисфункция центральной нервной системы, психологические нарушения,

2)среди этиологических факторов ожирения значительное место занимают острый и хрони- ческий стресс,

3)формирование патологического типа пищевого поведения неразрывно связано с нарушением всей мотивационной системы и другими эмоционально-личностными особенностями индивидуума.

При изучении пищевого поведения у наших больных были выделены следующие типы:

Экстернальное пищевое поведение: повышенная реакция пациента не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы, наполненность желудка и др.), а на внешние (вид пищи, запах, реклама).

Эмоциогенное пищевое поведение (более чем у 65% пациентов с ожирением): стимулом становится не голод, а эмоциональный дискомфорт.

Данный вид пищевого поведения представлен компульсивным пищевым поведением и так называемым синдромом ночной еды. Для первого типа характерны приступы переедания, при- чем не постоянные, а короткие, как бы спрес-

Таблица 4

Морфологические изменения у больных 2-й группы

сованные во времени. При этом пациент ест очевидно больше обычного и быстрее. У него появляется чувство, что он не может регулировать свой прием пищи и остановить переедание. Потеря контроля за приемом пищи – важный диагностический признак компульсивных приступов. Они прерываются самопроизвольно или изза переполнения желудка, или из-за прихода посторонних. Второй тип называется синдромом ночной еды. Для него характерна триада: утренняя анорексия, вечерняя и ночная булимия и нарушение сна.

Ограничительное пищевое поведение. Имеется в виду прежде всего хаотичное, резкое самоограничение приема пищи, которое не выдерживается пациентом длительное время, что ведет к декомпенсации в психической и вегетативной сферах. Эмоциональная нестабильность в результате применения строгих диет получила название «диетическая депрессия» [3].

Исходя из вышеперечисленного, следует отметить, что изучение пищевого поведения пациента является важным аспектом разработки его адекватной терапии.

Таким образом, особенностями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых больных с сопутствующей ИБС являются:

1.Атипичное течение болезни (отсутствие изжоги, преобладание диспептических явлений.)

2.Наличие сходных симптомов.

3.Отсутствие параллелизма между клини- ческими, эндоскопическими и морфологическими изменениями.

4.Наличие таких частых осложнений, как пищевод Баретта, плоскоклеточный рак, лейкоплакия.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бутрова С.А. Русский мед. журн. 2001; 2 (9); 56-62.

2.Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии СД. Сonsilium medicum. 2003; 9 (5).

3.Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М.: МИА, 2004. 242-249.

4.Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Егорова Е.Г. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2004; 6.

5.International Obesity Task Force (IOTF), Collated data. 2003

6.Wang Y, Monteiro C. et al. Amer. J. Clin. Nutr. 2002; 75: 971-977.

Поступила 22.11.2006

Артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенное заболевание и одна из основных причин сердечно-сосудистой смертности.

С целью предупреждения летальности от инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и улучшения качества жизни пожилых больных с АГ необходимо лечить гипотензивными средствами.

Распространенность АГ увеличивается с возрастом и у людей старше 60 лет превышает 50%, у 83,3% из них она сочетается с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

У больных АГ с патологией органов пищеварения для обеспечения адекватного гипотензивного эффекта препаратов с минимальным побоч- ным действием следует знать их фармакокинетику, определяя и мониторируя концентрацию препаратов в плазме крови [1,2,3,9].

На основании данных о фармакокинетике гипотензивных препаратов определяют дозы и режим применения, что позволяет корригировать лечение при нарушении метаболизма у больных с циррозом печени [1,2,3,9,11].

По данным международных сравнительных исследований, ингибиторы АПФ и β-адренобло- каторы являются наиболее эффективными средствами лечения АГ, которые, обладая органопротективным свойством, уменьшают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [41].

Лечение метопрололом больных в исследовании Maphy приводило к достоверному снижению показателей общей и сердечно-сосудистой смертности от ИБС и инсульта. Риск сердечно-сосудис- тых событий достоверно ниже в группе больных, принимавших метопролол, чем у применявших диуретики.

По данным исследования STOP-2, лечение больных ингибиторами АПФ способствовало уменьшению частоты инфаркта миокарда по сравнению с больными, принимавшими антагонисты кальция.

Мета-анализ BPLTTC-2003 показал, что ле- чение больных ингибиторами АПФ в сравнении с больными, принимавшими плацебо, приводило к снижению риска инсульта на 28%, ИБС – на 20%, сердечной недостаточности – на 18%.

По фармакокинетическим особенностям β-ад- реноблокаторы подразделяются:

1)липофильные препараты (метопролол), которые, подвергаясь метаболизму в печени, превращаются в водорастворимые неактивные вещества и элиминируются почками.

2)гидрофильные препараты (атенолол) экскретируются почками в неизмененном виде.

Поэтому при заболеваниях печени концентрация атенолола в крови более предсказуема, чем концентрация метопролола. При недостаточности функции печени метопролол способен к кумуляции в организме [14,19,23,24,37,39,40].

С учетом физико-химических свойств и фармакокинетических особенностей ингибиторы АПФ подразделяются на 3 класса:

1)липофильные ингибиторы АПФ (каптоприл) обладают фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям с образованием фармакологически активных дисульфидов и неактивных метаболитов, которые выводятся почками.

2)липофильные пролекарства (фармакологически неактивные) становятся активными после метаболической трансформации в печени (эналаприл – в эналаприлат).

Печень играет важную роль в кинетике пролекарств, в ней происходит их деэтерификация в фармакологически активные формы и дальнейшая метаболизация в неактивные соединения. У больных с дисфункцией печени оба этих процесса нарушаются, поэтому препараты, трансформирующиеся в активное средство, действуют слабее. У больных со сниженным кровотоком в печени при ее тяжелом функциональном поражении отмечаются задержка и снижение конверсии пролекарства в его активную форму при первом прохождении через нее [5,6,7,28].

3) водорастворимые препараты (лизиноприл) не подвергаются метаболизму в организме больного. Они циркулируют в крови в несвязанной с белками плазмы форме и подвергаются элиминации через почки в неизмененном виде. Концентрацию их в плазме крови определяют вели- чина дозы, принятой внутрь, а также скорость абсорбции и экскреции [10,16,18,13,33].

Âкардиологической практике наиболее часто используются такие гипотензивные препараты, как липофильный β-адреноблокатор – метопролол и ингибитор АПФ-эналаприл [20,25,32,35, 38,44].

Âнашей работе мы исследовали данные препараты при лечении больных АГ с различными заболеваниями органов пищеварения, в том числе и при патологии печени.

Эналаприл приобретает биологическую активность только после взаимодействия с гидролазными ферментами печени, превращаясь в активный метаболит – эналаприлат, а метопролол, являясь активной жирорастворимой субстанцией, подвергается в печени метаболическим превращениям, приобретает водорастворимость на стадии элиминации [17,29,36].

У больных с циррозом печени превращение неактивных пролекарств в активные метаболиты (эналаприла в эналаприлат) нарушается [6,7].

При лечении АГ данными препаратами необходимо учитывать функциональное состояние печени, так как при ее патологии лекарства, подвергающиеся метаболизму в печени, находятся в крови более продолжительное время вследствие уменьшения активности печеночных ферментов, снижения кровотока и шунтирования в портальной системе. Это изменяет фармакодинамические эффекты препаратов и способствует развитию нежелательного побочного действия [8,15].

Выбор дозы в данной ситуации достаточно сложен, поэтому необходимо клиническое мониторирование фармакокинетических и фармакодинамических параметров данных препаратов [4,21,27,31,42,43]. Цель исследования: оценить особенности фармакокинетики и фармакодинамики эналаприла и метопролола при различных заболеваниях органов пищеварения у больных АГ с целью адекватной коррекции лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В фармакокинетическое исследование были включены 36 больных с АГ в сочетании со стеатозом (1-я группа), циррозом печени (2-я группа) и язвенной болезнью (3-я группа) по 14, 12 и 10 больных в каждой группе соответственно. Каждая группа была разделена на две подгруппы (в зависимости от назначаемых препаратов: эналаприла или метопролола) (табл. 1, 2). Исходно группы пациентов не различались по клинической характеристике и были сопоставимы. Выбор режима дозирования препаратов проводился на основании данных их фармакокинетики при еженедельном контроле суточ- ного мониторирования АД. На основании данных анамнеза и обследования установлена патология пе- чени и верхних отделов пищеварительного тракта. Больные язвенной болезнью с нормальной функцией печени составляли группу сравнения.

Контроль лекарственно-метаболизирующей функции печени осуществляли по данным фармакокинетики антипирина (период полувыведения и клиренс слюны).

Исследовались наиболее распространенные гипотензивные средства β-адреноблокатор (метопролол) и неактивное пролекарство (эналаприл).

Изучение фармакокинетики метопролола и эналаприла проводили после однократного приема препаратов в дозе 50 мг и 10 мг соответственно. Пробы крови в объеме 7 мл получали из установленного в локтевой вене катетера (до и через 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 24 и 48 ч) после приема 50 мг метопролола и (до и через 20 мин, 40 мин, 1ч, 1 ч 30 мин, 2 ч, 2 ч 30 мин, 3 ч, 3 ч 30 мин, 4, 5, 6, 8, 12, 24 ч) после приема 10 мг эналаприла. Пробы брали в стерильные, герметично закрывающиеся пластиковые пробирки.

Концентрацию метопролола и эналаприлата в сыворотке крови определяли методом высокоэф-

Таблица 1

Группы больных АГ с сопутствующей патологией

Таблица 2

Возраст и масса тела больных, получавших эналаприл или метопролол

фективной жидкостной хроматографии [12,22,26, 30,34].

На основании полученных данных для каждого пациента рассчитывали следующие параметры: площадь под кривой концентрация – время (AUC) и среднее время удержания препарата в крови (MRT).

Эффективность и продолжительность действия гипотензивных препаратов одновременно определяли суточным мониторированием АД автоматическим прибором ABPM.

С целью уточнения суточного профиля АД и оценки фармакодинамики препаратов по данным мониторирования АД у 120 больных определяли:

1)индекс времени (в соответствии с рекомендацией Американского гипертонического общества ИВ более 30% свидетельствует о повышенном АД),

2)усредненные показатели АД (в норме в дневные часы АД не должно превышать 140/90 мм рт. ст.,

âночные часы – 120/80 мм рт. ст.) [5].

Для статистической обработки данных использовалась программа «Статистика» версия Excel 5.0. Достоверность различий определялась с использованием критерия Фишера. Статистически достоверными считались различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование фармакокинетики метопролола и эналаприла проведено у 36 больных.

Представленные данные (табл. 3, 6) указывают на общую тенденцию к снижению метаболической активности печени при стеатозе и циррозе. Степень снижения активности печеночных ферментов важно учитывать при лечении гипотензивными препаратами, которые метаболизируются в печени.

Как видно из табл. 3, максимальная концентрация эналаприлата снижается в зависимости от выраженности нарушений функции печени.

Так, если у больных АГ и язвенной болезнью среднее значение Cmax эналаприлата составило 58,1 ± 1,41 нг/мл, то у пациентов с АГ и стеатозом печени отмечалось незначительное уменьшение содержания эналаприлата в крови (54,7 ± 4,19 нг/мл). При сочетании АГ с циррозом печени выявлено большее статистически значимое снижение уровня максимальной концентрации эналаприлата, чем у больных язвенной болезнью (38,8 ± 9,3 и 58,1 ± 1,41 нг/мл, p < 0,001).

При этом время достижения максимальной концентрации эналаприлата увеличивалось с 3,25 ± 0,29 ч у больных АГ и язвенной болезнью до 4,17 ± 0,26 ч у пациентов с АГ и стеа-

тозом печени (p < 0,001) и до 5,5 ± 0,38 ч (p < 0,001) у лиц с АГ и циррозом печени.

Óэтих же больных наблюдается параллелизм

âизменении фармакокинетических параметров эналаприлата и антипирина (см. табл. 3).

Анализируя полученные данные, можно сказать, что выраженная патология печени с нарушением ее метаболизирующей функции существенно уменьшает продукцию эналаприлата, что привело к необходимости одновременно с фармакокинетическими исследованиями определить суточный профиль АД больных с различ- ной патологией органов пищеварения при лече- нии эналаприлом.

С помощью данных суточного мониторирования АД мы определяли антигипертензивную эффективность и переносимость эналаприла у больных (см. табл. 4).

Терапия эналаприлом считалась эффективной, если у больного индекс времени по данным мониторирования АД – менее 30%.

Как видно из табл. 4, у 50% больных АГ и язвенной болезнью 10 мг эналаприла приводили к стабильному гипотензивному эффекту в сравнении с 20% больных циррозом печени. На фоне лечения 20 мг эналаприла недостаточная эффективность наблюдалась у 60% больных циррозом печени и 40% больных ее стеатозом, эффективность зависела от выраженности изменений в органе.

Увеличение дозы эналаприла до 20 мг с последующим добавлением гипотиазида в дозе 25 мг для усиления гипотензивного эффекта в конеч- ном итоге позволило достичь эффективных цифр АД только у 50% больных АГ и циррозом печени.

В табл. 5 приведена динамика показателей мониторирования АД у больных. Исходный уровень систолического и диастолического АД у пациентов различных групп был одинаков.

На фоне лечения эналаприлом у всех больных независимо от патологии желудочно-ки- шечного тракта было отмечено снижение средних показателей систолического и диастолического АД за сутки и уменьшение индекса времени, наиболее выраженное у больных АГ с язвенной болезнью.

Однако только у 50% больных язвенной болезнью индекс времени снижался до нормальных цифр при приеме 10 мг эналаприла.

Таблица 4

Эффективность эналаприла в монотерапии или в комбинации с 25 мг гипотиазида

Примечание. ИВ – индекс времени. САД – систолическое АД.

У больных циррозом печени было недостаточное снижение среднесуточного АД и индекса времени АД на фоне лечения эналаприлом.

Недостаточное снижение индекса времени АД на фоне терапии эналаприлом свидетельствует о нестабильности антигипертензивного эффекта препарата у больных стеатозом пече- ни в ночные часы и у больных циррозом печени в течение всех суток.

Таким образом, обнаруженные особенности гипотензивного действия эналаприла в зависимости от патологии печени имеют значение для

дифференцированной терапии препаратом с целью повышения ее эффективности.

У больных АГ с патологией печени для обеспечения хорошего гипотензивного эффекта дозу эналаприла приходилось увеличивать вдвое, а при необходимости еще добавлять 25 мг гипотиазида в сутки.

При патологии печени так изменяется концентрация жирорастворимого метопролола.

По данным табл. 6, время достижения максимальной концентрации метопролола и ее уро-

Таблица 5

вень различаются у больных в зависимости от патологии органов пищеварения. Так, в 3-й группе его содержание в крови достигает максимального значения (10,22 ± 1,79 нг/мл) к tmax 4,75 ± 0,82 ч, в 1-й группе Cmax повышается до 13,32 ± 1,35 нг/мл (p < 0,05), а у пациентов 2-й группы увеличивается почти в 2 раза (18,98 ± 4,94, p < 0,05). Время достижения максимальной концентрации достоверно пролонгируется у больных с патологией печени по сравнению с таковым у пациентов АГ с язвенной болезнью.

Аналогичны фармакокинетические параметры метопролола и антипирина в исследуемых группах больных (см. табл. 6). То есть выраженные изменения лекарственно-метаболизирующей функции печени (по данным пробы с антипирином) приводят к значительным отклонениям в фармакокинетических параметрах метопролола, подвергающегося печ¸ночному метаболизму.

Метопролол вызывает брадикардию и снижение АД, поэтому всем больным проводилось суточное мониторирование АД с последующим анализом показателей (табл. 7).

Таблица 7

Показатели суточного мониторирования АД у больных при лечении метопрололом

Примечание. САД и ДАД – среднесуточное систолическое и диастолическое АД, ЧСС – частота сердечных сокращений.

Достоверных различий между группами больных по исходным значениям не было.

Как видно из табл. 7, на фоне терапии 50 мг метопролола независимо от патологии органов пищеварения у всех больных отмечалось снижение АД и частоты сердечных сокращений.

У больных АГ и циррозом печени урежение сердечных сокращений было чрезмерным – до 47,7 ± 5,0 (p = 0,001).

Заключение. У больных с патологией печени выявлены выраженные нарушения фармакокинетических параметров антигипертензивных препаратов метопролола и эналаприла, подвергающихся печеночному метаболизму, что может обусловить коррекцию их дозирования.

При лечении больных циррозом печени эналаприлом вследствие недостаточного образования его активного метаболита – эналаприлата необходимо увеличивать его суточную дозу для обеспечения терапевтического эффекта.

При применении метопролола у больных циррозом печени необходимо снижать дозу препарата во избежание кумулятивного эффекта и связанного с ним побочного действия.

ВЫВОДЫ

1.Эналаприл и метопролол являются высокоэффективными антигипертензивными препаратами.

2.Эналаприл обладает высокой антигипертензивной активностью у больных АГ и язвенной болезнью.

3.Лечение метопрололом больных АГ и циррозом печени целесообразно проводить под контролем суточного мониторирования АД с целью коррекции лечения и во избежание резко выраженной брадикадии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Введение в клиническую фармакологию. М.: Медицинское информационное агентство; 2002. 28-95.

2.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум паблишинг, 1997. Вып. 2. 530.

3.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клини- ческая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум Паблишинг; 2000. 24-67.

4.Белоусов Ю.Б., Ханина Н.Ю. Подходы к выбору дозы лекарственных препаратов у пациентов с циррозом печени. Фарматека 2006; 1: 76-84.

5.Кобалава Ж.Д. Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской практике.

Под редакцией В.С. Моисеева, Р.С. Карпова. М.: Реафарм; 2004. 384.

6.Корзун А.И., Кириллова М.В. Сравнительная характеристика ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. СПб.: Военно-медицинская академия; 2003. 6-9.

7.Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СПб.: Сотис; 1995. 243-253.

8.Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. Анахарсис; 2003. 37-39.

9.Лоуренс Д.Р. Бенитт. Клиническая фармакология. М.: Медицина.

10.Мазур Н.А. Эффективность нелипофильных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лече- нии сердечно-сосудистых заболеваний. Российск. кардиол. журн. 2003; 4 (42): 76-79.

11.Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2 изд. М.: Бином; 2002. 925.

12.Мирошниченко И.И., Тюляев И.И., Зуев А.П. Биодоступность лекарственных средств. М.: 2003. 80, 88.

13.Савенков М.П., Иванов С.Н., Боцоева М.А., Михайлусова М.П. Коррекция повышенного артериального давления в утренние часы с помощью ингибиторов АПФ. Гедеон Рихтер в СНГ. 2001; 4 (8): 27-30.

14.Соколов А.В., Белоусов Ю.Б., Тищенкова И.Ф. Сравнительное исследование биоэквивалентности двух лекарственных форм метопролола. Фарматека. 2004; 2: 68-73.

15.Сторожаков Г.И., Эттингер О.А. Особенности фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний у больных с клинически значимым поражением печени. Сердце. 4 (6): 300-303.

16.Тхостова Э.Б. Клиническая эффективность лизиноприла у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Гедеон Рихтер в СНГ. 2001; 4 (8): 23-25.

17.Abu-Zahra T.N., Pang K.S. Effect of zonal transport and metabolism on hepatic removal: enalapril hydrolysis in zonal, isolated rat hepatocytes in vitro and correlation with perfusion data. Drug Metab. Dispos. 2000 Jul.; 28 (7): 807-13.

18.Choodoff L. Lisinopril: a new ACE inhibitor for the treatment of hypertension and congestive heart failure. Mt. Sinai. J. Med. 1990; 57: 169-171.

19.Darmansjah I., Wong E. J. Clin. Pharmacol. 1990; 30 (suppl. 2): 39-45.

20.Dickstein K. Pharmacokinetics of enalapril in congestive heart failure. Drugs. 1986; 32 Suppl. 5: 40-4.

21.Edeki T., Johnston A., Li Kam Wa E., Turner P. Enalapril pharmacokinetics and ACE inhibition, following single and chronic oral dosing. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1994 Mar; 32 (3): 142-146.

22.Godbillon J., Duval M.J. Related Articles, Links. Determination of two metoprolol metabolites in human urine by high-performance liquid chromatography. J. Chromatogr. 1984 Jul. 13; 309 (1): 198-202.

23.Godbillon J., Gerardin A., John V.A., Theobald W. Comparative pharmacokinetic profiles of metoprolol and chlorthalidone administered alone or in combination to healthy volunteers. Europ. J. Clin. Pharmacol. 1983; 24 (5): 655-660.

24.Haria M., Plosker G.L., Markham A. Felodipine/metoprolol: a review of the fixed dose controlled release formulation in the management of essential hypertension. Drugs. 2000 Jan; 59 (1):141-157.

25.Hayes P.C., Plevris J.N., Bouchier I.A. Pharmacokinetics of enalapril and lisinopril in subjects with normal and impaired hepatic function. J. Hum. Hypertens. 1989 Jun; 3 Suppl. 1: 153-8.

26.Horai Y., Ishizaki T., Kusaka M., Tsujimoto G., Hashimoto K. Simultaneous determination of metoprolol and alpha-hydroxymetoprolol in human plasma and urine by

liquid chromatography with a preliminary observation on metoprolol oxidation in Japanese subjects. Ther. Drug. Monit. 1988; 10 (4): 428-33.

27.Johnston C.I., Jackson B., Larmour I., Cubela R., Carsley D. Plasma enalapril levels and hormonal effects after shortand long-term administration in essential hypertension. Brit. J. Clin. Pharmacol. 1984; 18 Suppl. 2: 233-239S, 241.

28.Lancaster S.G., Todd P.A. Lisinopril: a preliminary review of its pharmacodynamic and pharrnacokinåtic propertiñs and therapeutic use in hypertension and congestive heart failure. Drugs. 1988; 35: 646-669.

29.Larmour I., Jackson B., Cubela R., Jonson C.I. Enalapril (MK421) activation in man: importance of liver status. Brit. J. Clin. Pharmacol. 1985 May; 19 (5): 701-704.

30.Lennard M.S., Silas J. H. Rapid determination of metoprolol and alpha-hydroxymetoprolol in human plasma and urine by high-performance liquid chromatography. J. Chromatogr. 1983 Jan 14; 272 (1): 205-209.

31.MacFadyen R.J., Meredith P.A., Elliot H.L. Enalapril clinical pharmacokinetics and pharmacokinetic-pharma- codynamic relationships. An overview. Clin. Pharmacokinet. 1993 Oct; 25 (4): 274-282. Review.

32.Meredith P.A., Donnelly R., Elliot H.L., Howie C.A., Reid JL. Prediction of the antihypertensive response to enalapril. J. Hypertens. 1990 Dec; 8 (12): 1085-90.

33.Opie H.L. Angiotensin-converting enzyme inhibitors. Wiley-Liss-Authors Pablishing. New-York, 1992.

34.Pautler D.B., Jusko W.J. Determination of metoprolol and alpha-hydroxymetoprolol in plasma by high-perfor- mance liquid chromatography. J. Chromatogr. 1982 Mar 12; 228: 215-222.

35.Posvar E.L. ACE inhibitors in the elderly. Angiology. 1991 May; 42 (5): 387-396. Review.

36.Ranadive S.A., Chen A.X, Serajuddin A.T. Relative lipophilicities and structural pharmacological considerations of various angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors. Pharm Res. 1992 Nov; 9 (11): 1480-1486.

37.Regardt C.G., Borg K.O. J. Pharmacokinet Biopharmac 1974, 2 (4), 347-364.

38.Rouini M., Hamidi M., Ghayoumi A., Ismailpour A. Relationship of serum ACE inhibition to oral dose of enalapril n normotensive volunteers. J. Clin. Pharm. Ther. 2002 Apr; 27 (2): 121-126.

39.Sandberg A., Abrahamsson B., Regardh C.G., Wieselgren I., Bergstrand R. Pharmacokinetic and biopharmaceutic aspects of once daily treatment with metoprolol CR/ZOK: a review article. J. Clin. Pharmacol. 1990 Feb; 30 (2 Suppl.): 2-16.

40.Sandberg A., Ragnarsson G. Design of a new multipleunit controlled-release formulation of metoprolol-meto- prolol CR. Europ. J. Clin. Pharmacol. 1988; 33 Suppl.: 3-7.

41.Sato T., Takeshi M., Yamamoto A. Clinical studies of enalapril treatment for patients with severe congestive heart failure. Jpn. Circ. J. 1992 Jan; 56 (1): 35-45.

42.Schwartz J.B., Taylor A., Abernethy D., O’Meara M., Farmer J., Young J., Nelson E., Pool J., Mitchell J.R. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of enalapril in patients with congestive heart failure and patients with hypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1985 Jul-Aug; 7 (4): 767-776.

43.Song J.C., White C.M. Clinical pharmacokinetics and selective pharmacodynamics of new angiotensin converting enzyme inhibitors: an update. Clin. Pharmacokinet. 2002; 41 (3): 207-224. Review.

44.Todd P.A., Goa K.L. Enalapril. A reappraisal of its pharmacology and therapeutic use in hypertension. Drugs. 1992 Mar; 43 (3): 346-81. Review.

Поступила 22.12.2006

Для российского здравоохранения в последние годы особую значимость приобретает проблема желчнокаменной болезни. Это обусловлено тем, что в России, как и во всем мире, наблюдается рост этого заболевания. По данным Бюро медицинской статистики, распространенность билиарной патологии в Москве за счет жел- чнокаменной болезни на 100000 жителей за последние 10 лет увеличилась на 44%: с 2141 слу- чаев в 1993 г. до – 3076 в 2003 г.

Вместе с тем сведения по эпидемиологии данного заболевания разноречивы и мало сопоставимы. В литературе содержатся указания на распространенность его в пределах 5–40% [2,3, 4,6,7,11]. В какой-то степени такой разброс

сведений можно объяснить различными климатическими и бытовыми условиями, разнообразием пищевых пристрастий у различных народностей, проживающих на огромной территории России.

Однако основная причина многообразия результатов заключается в использовании различ- ных методических подходов, обусловленных отсутствием единой унифицированой программы проведения исследований по распространенности неинфекционных заболеваний, в том числе желчнокаменной болезни. В частности, изуче- ние распространенности этой патологии только по обращаемости пациентов или только у организованного населения (на заводах и фабриках,

среди военнослужащих, в пределах гастроэнтерологического или хирургического стационара) дает лишь ориентировочное представление о заболеваемости на основании предъявляемых жалоб.

Клиницистам хорошо известно, что при данном заболевании интенсивная приступообразная боль может и не быть, и обнаружение конкрементов при случайно выполненном ультразвуковом исследовании является «находкой». Про «бессимптомное камненосительство» сообщается в работах отечественных и зарубежных исследователей [5,1,10]. Эта группа пациентов также остается вне сферы изучаемой проблемы.

Поэтому создание унифицированного стандартного тест-опросника и проведение адекватных исследований независимо от наличия или отсутствия жалоб позволит создать общую базу данных по изучению факторов риска (курение, характер питания, алкоголь, физическая активность, наследственная отягощенность, половые различия, возраст), получить более точную информацию о распространенности желчнокаменной болезни, потребностях, приоритетах общества, решить большую часть проблем здоровья нации.

По данным отечественных и зарубежных исследователей, около 65% населения не информированы о наличии у них подобной патологии [1,3,4,10]. Это создает угрозу для развития таких осложнений, как эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха, билиарный панкреатит, развитие острого калькулезного холецистита. В этих ситуациях единственным «золотым стандартом» лечения является оперативный, не решающий патогенетических основ. Нередко экстренно выполненное оперативное лечение в последствии приводит к частым обращениям за медицинской помощью в связи с ухудшением качества жизни. По данным М.И. Копаневой (2003), после холецистэктомии в разноудаленные сроки у 74% оперированных больных возникают осложнения в виде билиарного панкреатита, стеноза терминального отдела холедоха, дисфункции большого дуоденального соска, повторных конкрементов, что приводит к частым обращениям за медицинской помощью в связи с ухудшением качества жизни, а при наличии определенных признаков – к инвалидности.

Особенно важна своевременная диагностика заболевания у лиц пожилого возраста, посколь-

ку они имеют сопутствующие заболевания (атеросклеротическое поражение сосудов, перенесенные инфаркты миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, гипертони- ческая болезнь), увеличивающие степень риска внеплановых оперативных вмешательств. Принимая во внимание, что доля пожилых в настоящее время составляет 20%, а, согласно прогнозам экспертов, к 2025 г. популяция их возрастет до 822 млн человек [9], проблема оказания им долговременной медицинской помощи становится особенно актуальной [8].

Цель исследования – изучить распространенность желчнокаменной болезни и особенности клинической картины ее среди населения пожилого и старческого возраста Москвы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведены сплошное анкетирование разновозрастных групп респондентов, инструментальное и лабораторное исследование, что позволило выделить группу лиц пожилого возраста, изучить распространенность желчнокаменной болезни и сопоставить клиническую картину патологии среди разных возрастных категорий.

В ЦНИИГ на основании анкеты Эгейского университета разработан тест-опросник (анкета), модифицированный и адаптированный для проведения эпидемиологического исследования по изучению распространенности данной патологии. Тест-опросник содержит 50 вопросов, в каждом из которых по 5 уточняющих подпунктов с несколькими вариантами ответов. В анкету включены такие клинические симптомы, как боль и (или) тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, метеоризм, неустойчивый стул, антропометрические данные, а также сведения о возрасте, половой принадлежности, родственниках, имеющих эту патологию, вредных привычках и пристрастиях (курение, прием алкоголя, кофе), наличие сопутствующих заболеваний, калорийность и кратность употребляемой пищи.

Проведено сплошное скрининговое обследование 404 респондентов старше 16 лет, независимо от наличия или отсутствия жалоб, отвечающих критериям включения, проживающих в одном доме, определенного методом случайной выборки.

За основу распределения обследуемых лиц по возрасту использовали критерии, рекомендованные ВОЗ (таблица).

Анализ данных таблицы указывает на то, что среди лиц пожилого и старческого возраста коли- чество женщин по сравнению с мужчинами преобладает более чем в 2 раза.