6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Reabilitatsia_detey_s_DTsP_obzor_sovremennykh_podkhodov_v_pomosch

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

Без этого детям невозможно дать необходимый объем пищи. При спастике и гиперкинезах организм неспособен воспринять и переварить необходимое (значительно по- вышенное!) в таких случаях количество калорийной пищи, в том числе и энтерального питания.

3. РАСЧЕТ ОСНОВНЫХ НУТРИЕНТОВ

Корректируя питание, врач всегда должен помнить обопас- ности превышения нормы по основным нутриентам и про- изводить их расчет.

1.Избыток белков может привести к азотемии и дис- функции печени.

2.Избыток жиров может привести кдефициту кислоро- да за счет высокой потребности в нем и иммуносупрессии.

3.Избыток углеводов может привести к стеатозу пече- ни, электролитным нарушениям, гипергликемии, осмоти- ческой диарее.

Расчет основных нутриентов при энтеральном питании:

Белки (г/сут) = ФРЭ х 0,15: 4 (но не более 2–2,5 г/кг) (примерно 1 г/кг/сут).

Жиры (г/сут) = ФРЭ х 0,3: 9 (примерно 1 г/кг/сут). Углеводы (г/сут) = ФРЭ х 0,55: 4 (примерно 4 г/кг/сут).

Обычное соотношение – 1:1:4, которое может меняться

взависимости от возраста, физической нагрузки и пр. Возможен расчет питания по необходимому количеству

белка, когда не удается достичь нужной калорийности. Расчет проводится при контроле содержания азота в кро- ви, чтобы избежать избыточного введения белка.

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

РАСЧЕТ ПИТАНИЯ, ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ СМЕСИ

1. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Для того чтобы рассчитать, какая нутритивная поддерж- ка необходима ребенку, нужно сравнить полученные результаты (рассчитанное количество калорий, белков, жиров, углеводов, см. с. 480) с фактически получаемыми. Для этого необходимо взять данные из дневника пита- ния (см. Приложение 7) за 1 день (или средние за 3 дня)

ивычислить разницу получаемого ребенком и необхо- димого калоража, белков, жиров, углеводов. Эта разница

ибудет составлять количество и состав нутритивной под- держки (калориии, белки, жиры, углеводы). Для удобства расчета количества калорий по дневнику питания можно воспользоваться одним из онлайн калькуляторов расчета калорийности в интернете.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАКСИМАЛЬНО ВОЗМОЖНОГО ОБЪЕМА ПИЩИ

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

Учитывая частое отставание в физическом развитии де- тей с ЦП, точнее будет ориентироваться не на возраст, а на рост ребенка.

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ПИЩИ НА ОДИН ПРИЕМ

Вариант 1. По усредненным значениям

Суточное количество (при отсутствии иных показаний по состоянию ЖКТ) распределяется между отдельными приемами пищи относительно равномерно: 350–400 г и 400–500 г соответственно возрасту детей.

Вариант 2. Оценка функционального состояния ЖКТ

Если назначенный физиологический объем правильно подобранного лечебного питания подходящей консистен- ции и температуры, вводимого постепенно (за 2–4 неде- ли) и медленно (за 20–30 минут), ребенком не усваивается (возникают срыгивания, рвоты, вздутия живота и другие проблемы), необходимо оценить состояние желудоч- но-кишечного тракта, если это не было сделано заранее. Педиатр проводит стандартные обследования и назнача- ет консультацию гастроэнтеролога. Превентивно объем пищи снижают на одно кормление, питание вводят дроб- но, часто, по 50–150 мл – в зависимости от переносимо- сти. Если обследование показывает необходимость лече- ния, проводят медикаментозное, а иногда и хирургическое лечение.

Пример: при длительной безрезультативной медикаментозной терапии ГЭР эффективным методом оказывается операция фундопластики, с помощью ко-

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

торой удается надежно избежать обратного заброса пищи в пищевод.

4. ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ СМЕСИ

Если нет возможности ввести необходимое количество калорий и нутриентов с общим или диетическим столом, ребенку назначается питание энтеральной смесью.

К стандарту качества современной энтеральной смеси относится:

•достаточнаякалорическаяплотность(неменее1ккал/мл);

•безлактозная или низколактозная углеводная составля- ющая;

•низкая вязкость для перманентного введения;

•отсутствие среди побочных реакций опасного стимули- рования кишечной моторики;

•информация о генетической модификации при ис- пользовании соевых белков;

•ясное указание места производства.

Какие белковые компоненты входят в состав современных смесей для энтерального питания?

1)интактный или цельный белок: казеин, сывороточный, соевый и т. д. (полимерные смеси);

2)гидролизованный белок – пептиды. В состав пептидов входит от 2 до 99 аминокислот (олигомерные, полу­ элементные или гидролизованные смеси);

3)свободные аминокислоты (элементные смеси).

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ СМЕСЕЙ

Методы введения смеси для энтерального питания:

•сипинговый – самостоятельный пероральный прием жидкого питания в полном или частичном объеме;

•зондовый (через назогастральный, назоеюнальный зонды);

•через гастростому, еюностому.

Возможные побочные реакции на проведение энтерального питания:

•тошнота, рвота;

•диарея.

Наиболее частые причины побочных реакций:

• неправильное размещение зонда;

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

•слишком высокая скорость введения смеси;

•выбор концентрации и вида смеси без учета функцио- нального состояния ЖКТ.

Профилактика побочных явлений:

•вводимая смесь должна быть комнатной температуры для перорального введения и подогретая до 37° – при вве- дении в зонд или гастростому;

•вне зависимости от пути введения (перорального, зон- дового или через гастрому), смесь должна вводиться мед- ленно, с примерной скоростью 100 мл за 10–15 минут.

5.ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ СМЕСЕЙ

I. При гипотрофии (нутритивной недостаточности) I степени специализированная смесь при хорошей переноси- мости вводится за одну неделю.

II. При гипотрофии II степени диетическая коррекция подразделяется на три периода:

1)адаптационный–определениетолерантностикпище. Происходит проверка переносимости подобранной смеси, замена ее в случае необходимости;

2)репарационный98 (промежуточный). Объем питания постепенно (в течение одной недели) увеличивается. В этот период целесообразно назначать ферментные препараты

исредства,положительновлияющиенаобменныепроцессы;

3)период усиленного питания (по произведенному расчету). Ребенок получает рассчитанный объем в ком-

98 Р е п а р а ц и я – постепенное увеличение объема питания.

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

Если клиническая картина налицо, педиатр назначает соответствующее лечение.

Иногда дефицит таких значимых элементов, как цинк, магний, селен и прочее остается не диагностированным из-за стертых симптомов. Педиатру может помочь анализ волос пациента на микроэлементы. В отличие от анализа крови, он выявляет хронический дефицит микроэлемен- тов. При своевременной коррекции многих осложнений удается избежать.

СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ВОДЫ

Мозг состоит из воды на 60–95%. Многие отделы головного мозга большую часть энергии получают сводой, выступаю- щей в качестве транспортного средства. Недостаточное по- требление воды приводит к«сморщиванию» нейронов, замед- лению биохимических процессов клеточной коммуникации. Даже легкая дегидратация (1–2%) приводит кзначительному снижению когнитивных функций. Также нужно учитывать, что вода участвует в проведении нервных импульсов к раз- личным отделам организма понейрональной сети. Дисфагия обычно сопровождается деили гипогидратацией той или иной степени выраженности. Поэтому особое внимание необ- ходимо уделять адекватной гидратации пациентов.

Потребности детей в воде определяются возрастом и массой тела. В России в настоящий момент нет единых рекомендаций по нормам потребления воды детьми.

Самая простая для вычислений формула рассчитывается по массе тела ребенка (для детей старше одного года):

суточный объем воды = 30 мл/кг/сутки.

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

Такимобразом,примерныйалгоритмведенияпациентов в зависимости от ИМТ после оценки акта глотания и вы- бора безопасного способа введения пищи можно предста- вить следующим образом (см. схему на с. 490–493).

ПРОЦЕСС КОРМЛЕНИЯ КАК СОЦИАЛИЗАЦИЯ РЕБЕНКА

Процесс кормления, вне зависимости от пути введения пищи, является очень важным моментом в жизни семьи.

Во время кормления происходит взаимодействие ребенка и ухаживающего родственника: дарение и принятие, физический и эмоциональный контакт, порой единственные в течение дня из-за загруженности ухаживающего. Осознавая это, можно использовать кормление и для выражения ребенку своей любви, и для его социализации и развития.

Ребенку нужно давать возможность участвовать в выборе еды, в кормлении (например, пользоваться рукой ребенка с вложенной в нее ложкой, чтобы донести пищу до рта), ощутить консистенцию, температуру пищи не только во рту, но и тактильно. Нужно говорить с ребенком, успо- каивать и подбадривать, создавать атмосферу спокойствия и доброжелательности, столь важную и для формирова- ния доверия между ребенком и его близким, и для хоро- шего усвоения пищи. При отсутствии контакта кормление может стать затруднительным, малорезультативным (пото- му что полученная пища будет плохо усваиваться, или ее объема будет недостаточно, или повысится риск аспира- ции) и даже невозможным из-за отказа ребенка.

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

АЛГОРИТМ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ДЦП ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ

ИМТ< нижней границы (<50%)

Расчет калорийности, нутриентов, объема, соотнесение с дневником питания, вычисление разницы

Выбор смеси или диетического питания

Определение нехватки микро- и макроэлементов, витаминов, назначение препаратов

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

ИМТ в пределах нормы (50-90%)

Выбор и расчет питания (продукты или лечебная смесь, объем, состав, количество калорий, нутриентов, кратность)

Определение нехватки микро- и макроэлементов, витаминов, назначение

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

ИМТ > верхней границы нормы (>90%)

Определение энергозатрат, расчет калорийности, анализ дневника питания

через 1–3 мес

Глава 11. Основы питания детей с ДЦП старше одного года

Контроль показателей

ГЛАВА 12

Е. В. СЕМЁНОВА