6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Reabilitatsia_detey_s_DTsP_obzor_sovremennykh_podkhodov_v_pomosch

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

тип дыхания, чаще в случаях спастики и уплощения груд- ной клетки при отсутствии контроля за положением рта. Необходимый объем воздуха им проще вдыхать одновре- менно носом и ртом. Собирая анамнез таких пациентов, мы часто узнаем от родителей, что у детей отсутствует ле- пет, а гугление назализовано.

Цель работы над этой задачей на начальном этапе – до- биться ротового выдоха, разделить носовое и ротовое дыхание. Решение проблемы важно не только для акти- визации речевых вокализаций, но и для формирования безопасного типа питания. Правильное дыхание помо-

гает избежать вдыхания остатков пищи, задержавшихся в ротовой полости во время кормления.

Если у пациента физиологически правильный тип ды- хания, часто встречается такая особенность: носовой вдох неглубокий, а ротовой выдох укорочен. Это становится причиной истощаемости голоса, нарушений темпа речи

иее просодического оформления. Справиться с этой за- дачей специалисту помогут методики, разработанные Е. Ф. Архиповой, Е. В. Лавровой, элементы дыхательной гимнастики А. Н. Стрельниковой, занятия на речевом тре- нажере «Дельфа».

3.Развитие понимания обращенной речи. Диапазон этой задачи зависит от уровня развития ребенка: от фор- мирования предикации, развития лексического запаса – до понимания логико-грамматических конструкций, пе- реносного смысла. Работа над этой задачей актуальна

идля детей, общающихся посредством речи, звучащей или письменной, и для детей, у которых речевой инстру- ментарий создать не удастся и которых специалист впо- следствии ориентирует на альтернативные методы ком- муникации.

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

Существуют разные точки зрения на взаимосвязь раз- вития лексики и двигательной сферы ребенка. Исходя из первой точки зрения, апраксические и фонетико-фоне- матические расстройства, характерные для детей с ДЦП, приводят к отставанию в развитии словаря. Считается, что

всвязи со слабостью кинестетического следового образа движений артикуляционной мускулатуры связь значения слова с его моторным воспроизводством оказывается недо- статочной, что замедляет процесс формирования словаря. Другая точка зрения заключается в том, что связь между двигательной и лексико-грамматической недостаточно- стью представлена опосредованно. Отмечается, что вы- раженные нарушения звукопроизношения ограничивают устную речевую практику детей, препятствуют развитию наблюдений над различными явлениями языка и в ито- ге неблагоприятно сказываются на развитии лексической стороны речи. В некоторых работах встречаются замеча- ния по поводу того, что специфика речи, и в том числе словаря, у детей с ДЦП может непосредственно отражать общие двигательные проблемы. Характерны высказывания о недостаточном глагольном словаре, об особом отраже- нии временны´х и пространственных отношений.

Таким образом, можно говорить о том, что у значитель- ной части дошкольников с ДЦП наблюдается отставание

вразвитии лексической системы языка. Определенную роль в этом отставании играет позднее формирование перцептивных функций. Но более существенным является недостаточный запас представлений, малый опыт обще- ния и недостаточная речевая практика. Помочь в решении задачи понимания обращенной речи призваны методы, разработанные и описанные в пособиях Н. С. Жуковой, Е. М. Мастюковой, Т. Б. Филичевой [40]; Л. Н. Ефименко- вой [39]; Р. И. Лалаевой [74]; С. А. Мироновой [89].

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

4. Развитие грамматического строя речи. Развитие словаря сопровождается развитием грамматических ком- понентов языка: системы словоизменения и словообразо- вания.

У пациентов с церебральным параличом при наруше- нии функций заднелобных отделов левого полушария ре- чевой дефект проявляется в нарушении речевого програм- мирования и грамматического структурирования. Речь отличается бедностью, односложностью ответов в диало- ге, ограничением лексики, особенно предикативной, на- рушениями функции грамматического структурирования (выражен экспрессивный аграмматизм). Затруднения воз- никают при именном и глагольном управлении; при со- гласовании; не используются предлоги и союзы; в речи нет четкости родовых и числовых окончаний и т. д. Непра- вильно используются смыслоразличительные приставки. Преобладают корневые слова, лишенные флексий, отме- чается морфологическая неоформленность высказывания, недостаточная вариативность в использовании граммати- ческих средств. Различение и употребление практически всех грамматических форм затруднено. При упомянутом нарушении (функций заднелобных отделов левого полу- шария) дети не могут наблюдать, анализировать и обоб- щать языковые явления, производить мыслительные опе- рации над языковым материалом, понимать и правильно использовать языковой знак – соотносить определенную морфему, слово с конкретным предметом или явлением. Они затрудняются при овладении числовыми формами существительных, глаголов, пользуются неизменяемыми словами, без форм и флексий. Такие аморфные фразы, без оформления четких грамматических сочетаний, требу- ющих флексий, союзов и других средств, делаются понят- ными только в определенной ситуации.

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

Существует множество методик по преодолению грам- матических нарушений речи. Вот некоторые из них:

•методики по формированию речи у дошкольников

собщим недоразвитием речи Л. Н. Ефименковой [39];

•методики по развитию грамматики Д. Б. Элькони- на [144]; Л. Б. Журовой [41]; Т. Б. Филичевой, Г. В. Чирки- ной [133]; О. А. Безруковой [9]; Н. В. Кошелевой [70];

•методика коррекции употребления падежных оконча- ний В. А. Ковшикова [65];

•методика формирования предложно-падежных кон- струкций Т. Н. Новиковой-Иванцовой [95], О. С. Яцель

[146].

Также в помощь логопедам и родителям для преодо- ления лексико-грамматического недоразвития речи у до- школьников можно порекомендовать сборник домашних заданий З. Е. Агранович [1].

5. Развитие фонетико-фонематического строя речи – системы восприятия, анализа и воспроизведения звуков речи.

У детей с церебральным параличом наблюдается от- ставание уже на этапе дофонемного развития. Особен- ности доречевого развития при ДЦП были исследова- ны Е. Ф. Архиповой. На основании обследования детей с ДЦП в возрасте от рождения до двух лет она выдели- ла четыре группы детей с разными уровнями доречевого развития. Основным показателем для определения уровня было состояние голосовой активности.

I уровень: отсутствие голосовой активности. Голос появляется только в виде плача и крика. Голос тихий, не- модулированный. Эмоциональное общение выражено слабо. Зрительная и слуховая фиксация и прослежива- ние также выражены слабо. Дети реагируют на звуковые

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

иоптические­ раздражители защитными реакциями вздра- гивания и плача. Произвольные движения отсутствуют.

IIуровень: недифференцированная голосовая ак-

тивность. У детей появляется «комплекс оживления». Они издают недифференцированные звуки как спонтанно, так

иотраженно. Голос слабый, немодулированный. В голо- совой активности нечетко звучат гласные о, э, ы. Певучего гуления нет. При стимуляции возникают ориентировоч- ные реакции. Зрительное и слуховое внимание снижено. Может наблюдаться гиперчувствительность по отноше- нию к звуковым раздражителям. Произвольная моторика развита недостаточно. Появляются слабые попытки удер- живать голову. Начинает развиваться зрительно-моторная координация – дети тянутся к игрушкам, но захват удается лишь после многократных попыток. Манипуляции отсут- ствуют.

IIIуровень: гуление. «Комплекс оживления» отчетли- во выражен. Крик интонационно дифференцирован, ис- пользуется для общения. Спонтанно и по подражанию дети произносят длительные гласные, губные и гортан- ные согласные в сочетании с гласными. Дети визуально

ипо голосу различают мать, знакомых и незнакомых лю- дей, адекватно реагируют на некоторые фразы. Проявляют интерес к ярким игрушкам. Совершают элементарные ма- нипуляции. Общая моторика отстает в развитии. Дети без поддержки не сидят, не стоят, не ходят.

IV уровень: лепет. Лепет характеризуется бедностью

ипредставляет собой сочетание губных с нечеткими гласными звуками. Аутоэхолалии выражены слабо. Дети хорошо понимают обращенную речь, но собственная речевая активность низкая. В общении с окружающи- ми используют жесты, мимику. Значительно возрастает познавательная активность, в связи с чем активируется

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

процесс спонтанной компенсации сенсорной недоста- точности. Возрастает двигательная активность. Дети мо- гут сидеть в специальном стуле, держать голову, брать игрушки и манипулировать ими. При помощи взрослых могут стоять и переступать у опоры. Некоторые дети мо- гут самостоятельно сидеть.

Таким образом, можно говорить о дефиците как сенсор- ной, так и моторной базы развития фонематической си- стемы у детей с ДЦП.

У дошкольников с церебральным параличом форми- рование фонетической системы речи может осложняться из-за моторных проблем во всех отделах перифериче- ского речевого аппарата. Недостаточное функциониро- вание мышц дыхательного, глоточного и артикуляцион- ного отделов, а также дискоординация их работы играют свою роль в формировании произношения. Специфика произношения определяется следующими моторными проблемами:

•слабаяилинеправильнаяподачавоздушнойструи.

Роль дыхательного отдела является одной из определяю- щих, так как воздушная струя является генератором звука. Ее дефицит может повлиять на произношение любых звуков, но особенно – на произношение переднеязычных щелевых согласных и вибрантов. При недостатке возду- ха для образования шума в щели в передних отделах ро- товой полости шум может образовываться в средней ее части. При этом воздушная струя направляется в щель между боковым краем языка и щекой. В таких случаях боковое произношение носит избирательный характер и распространяется только на свистящие и шипящие зву- ки. Вибранты же, как правило, образуются велярным спо- собом в заднем отделе ротовой полости, то есть там, где есть достаточная воздушная струя;

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

•нарушение управления работой мышц нёбно-гло-

точного кольца отражаются в более или менее выражен- ной назализации ротовых звуков, причем обычно ин- тенсивность назализации вариативна у одного и того же ребенка;

•повышенное слюноотделение всегда сопровождает дискинезию в оральной области. Излишки слюны во рту создают характерные дополнительные призвуки, искажа- ющие звучание речи;

•недостаточное управление работой мышц языка

игуб приводит к многочисленным искажениям звуко- произношения, поскольку большинство фонематических признаков связано с различиями в конфигурации языка

игуб при произношении звуков;

•отклонения в строении органов артикуляции. При этом различные отклонения часто комбинируются. Такие патологии не являются фатальными для формирования произношения, так как и в этом случае вступают в силу ме- ханизмы компенсации, но могут осложнять развитие всей фонетико-фонематической системы.

По нашим экспериментальным данным, у 69% до- школьников с церебральным параличом наблюдаются нарушения дифференциации звуков на слух. Из них 69% не различают фонемы по одному признаку, остальные – по 2–5 признакам. Наибольшие затруднения вызывает дифференциация свистящих и шипящих, твердых и мяг- ких, дрожащих – плавных, аффрикатов и звуков, входя- щих в их состав.

Работать над коррекцией фонетико-фонематическо- го строя речи можно с помощью методик, разработан- ных М. Е. Хватцевым, М. Ф. Фомичевой, Е. В. Винарской, Е. В. Алмазовой, С. Л. Таптаповой.

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

6. Развитие связной речи. Процесс формирования предложений у детей с церебральным параличом имеет ряд особенностей. Отмечаются разные виды аграмматизма (экспрессивный аграмматизм – нарушение грамматическо- го строя собственной речи, импрессивный – затруднения при понимании грамматических конструкций): структур- ный аграмматизм, семантический аграмматизм и аграм- матизм, связанный с неправильным оформлением связей слов в предложении.

Под структурным аграмматизмом понимается нару-

шение количества и динамической линейной последова- тельности слов в предложении, нарушение порядка слов. Для выражения мысли ребенок употребляет преимуще- ственно номинативную форму существительного в пра- вильном или искаженном падежном варианте. Граммати- ческий строй развивается замедленно и неравномерно, отмечаются недостатки формообразования и формоиз- менения, не усваиваются грамматические категории, син- таксические конструкции отличаются примитивностью. Характерно сочетание бедности использования лекси- ко-грамматической вариативности слов и грамматиче- ских конструкций. Отсутствие набора семантических эквивалентов и доступных грамматических средств при- водит к смысловым замещениям, к ограниченности выбо- ра из ряда слов и грамматических моделей, необходимых для данного контекста.

Несформированность структуры предложения явля- ется следствием незрелости внутренних речевых опера- ций – операций выбора слов и построения плана вы- сказывания. Кроме того, детей затрудняет и сам процесс актуализации отдельных слов и их сочетаний. Ребенок не умеет лексически и грамматически правильно офор- мить мысль. Лексико-семантическая и лексико-грамма-

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

тическая организация предложения неправильная, в ней отражается неполноценность понимания ребенком предметных отношений в окружающем мире. Это рас-

ценивается как семантический аграмматизм: диффуз-

ное расширение значения слова, замены ассоциативно- го характера и т. д.

Из-за ограничения возможностей овладения системой языковых знаков и дефицита самого инвентаря языковых средствстрадаюти номинативная,и предикативнаяфунк- ции речи, нарушается коммуникативная деятельность, а также регулирующая и познавательная (когнитивная) функции речи. Речь у детей с церебральным параличом не является полноценным средством коммуникации, ор- ганизации поведения и индивидуального развития.

Объединение предложений в связные высказывания вызывает значительные трудности, поскольку это требует сложной аналитико-синтетической деятельности. Речь сбивчивая, непонятная, страдает временнáя и причин- но-следственная связь. Связная контекстная речь вызыва- ет затруднения даже у тех детей с ДЦП, у которых доста- точно развита диалогическая форма общения. В отличие от диалогической формы речи, монологическая является инициативной и требует от ребенка определенного уров- ня сформированности умственных действий, необходи- мых для правильного отбора мыслей и языковых средств. Для овладения связной речью предполагается наличие внутренней речи, в которой осуществляется отбор слов, расположение их в определенной системе, составление плана речевого сообщения. Исследователи подчерки- вают нарушение системы опережения и обратной связи в механизме речевой деятельности, нарушение и вну- треннего программирования, и внешней реализации вы- сказывания.

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

В работе над этими проблемами можно использовать ме- тодики:

•методику по развитию связной речи, разработанную В. К. Воробьевой (см. [27]), А. М. Ястребовой (см. [145]), Р. И. Лалаевой (см. [74]);

•методику Т. Н. Новиковой-Иванцовой по формирова- нию фразы у детей с тяжелой речевой патологией (см. [95]);

•пособие Е. А. Брежневой по развитию речи детей стар- шего дошкольного возраста (см. [17]);

• учебно-методическое пособие Т. С. Резниченко и О. Д. Лариной для старшего дошкольного возраста «Рус- ский язык – от игры к знаниям» (см. [113]);

• методика С. И. Карповой и В. В. Мамаевой развития речи и познавательных способностей (см. [51]).

Каких бы успехов не достиг специалист, значимость этих достижений, будь то активизация первых вокализа- ций или фразовая лексически полно и грамматически вер- но оформленная речь, – новые умения приобретают цен- ность только при включении в процесс коммуникации.

Именно возможность коммуникации, ее максимальное развитие является конечной целью и показателем успешности работы логопеда, вне зависимости от того, сможет ли она осуществляться посредством звучащей или письменной речи.

Нарушения коммуникации самым серьезным образом ухудшает качество жизни человека, так как приводят к отсутствию экспрессивности, снижению способно- сти регулировать эмоции, выученной беспомощности. С другой стороны, возможность вступать в коммуника- цию позволят ребенку делать выбор, отказываться или

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

соглашаться, выражать просьбу, отвечать на вопросы, следовать принятым нормам общения (здороваться, бла- годарить), чувствовать себя сопричастным кругу семьи

игруппе детей.

Всоответствии с возможностями ребенка можно выде- лить следующие способы коммуникации:

•базальная коммуникация: метод, разработанный А. Фрелихом, используемый для налаживания контакта, получения и интерпретации сигналов от ребенка;

•пространственно-осязательные, в качестве сигналь-

ных знаков использующие целые предметы-символы, ча- сти предметов, связанные предметы, миниатюры, объем- ные знаки, словесные кубики Примака, шрифт Брайля;

•графические, использующие в качестве сигнальных символов фотографии, рисунки, картиночные символы коммуникации (PCS, PECS, SimbolStix, PIC);

•мануальные способы: жестовые языки и дактиль;

•смешанные: система Макатон, которая сочетает ману- альные знаки и графические символы;

•текст;

•речь.

Альтернативные методы коммуникации не обязательно вводятся только в отсутствии возможности общаться через речь. Они могут являться поддержкой для речи – напри- мер, при трудности актуализации словаря; дополнять речь, когда слушателям трудно понять говорящего; могут быть временным инструментарием для ребенка, овладевающего речью.

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАНЯТИЙ ПО СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ЦЕНТРЕ

Социальная адаптация ребенка с церебральным парали- чом предполагает, с одной стороны, его активное приспо- собление к условиям повседневной жизни, с другой – его интеграцию в социальную среду. Для того чтобы успешно решать обе этих задачи, ребенок должен уметь исполь- зовать новые навыки, полученные в ходе реабилитации. Это относится к навыкам, приобретенным и на занятиях по двигательной реабилитации, и на занятиях с психоло- гом и логопедом. Именно перенос в повседневную жизнь новых умений является показателем успешности реабили- тационных мероприятий.

Трудность состоит в том, что новые навыки обычно сложны и непривычны для ребенка. Прилагая массу усилий для их отработки на занятиях, ребенок вряд ли с радостью и усердием начнет применять их дома. Родители же, зачастую не имея времени и сил, чтобы создать позитивную мотивационную базу для ребенка, организовать специальные занятия (слишком много сил уходит на каждодневный уход за ребенком), заставляют детей делать «так, как нужно». При этом на приеме жалуются, что ребенок может, но «ленится». Но будет ли эффективно закрепляться то, что достигнуто строгостью и напором?

Еще одна проблема на пути к социализации детей, про- ходящих реабилитацию, – снижение экспрессивности. Дети с ДЦП часто пассивны, не могут выбрать и озвучить,

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

чем бы им хотелось позаниматься, активно вступить в кон- такт со сверстниками и посторонним взрослым человеком (например, педагогом); ребенок в присутствии родите- лей не торопится отвечать на вопросы, даже если ему это доступно, так как это обычно делает за него мама. Тако- ва обратная сторона их жизни, с рождения подчиненной расписанию приема препаратов, пищи, сна, обязательных медицинских процедур. Ребенок с особыми нуждами изза большого количества обязательных вещей в его жизни слишком редко ставится перед выбором, что приводит

к«выученной» пассивности.

Невозможность посещать детские учреждения и об-

щаться со сверстниками приводит к отсутствию навыка коллективной игры, которая является обязательной ве- хой на пути к социализации ребенка. Именно в ней он может научиться следовать правилам, взаимодейство- вать, примерять на себя разные социальные роли. Кроме того, общение исключительно (или преимущественно) с членами семьи часто задерживает овладение социаль- но значимыми умениями: поприветствовать, поблагода- рить и т. п.

Получается, что более рационально следующий этап овладения навыком проводить в специально организован- ных условиях, похожих на повседневную жизнь, а в идеале еще и в грамотно сформированной группе таких же ребят, в игровых условиях, с возможностью выбора той или иной деятельности.

Принципы работы по социальной адаптации базиру-

ются на общих педагогических дидактических прин-

ципах:

-наглядность;

-сознательность и активность (то есть целенаправлен- ное активное изучение и применение нового, поскольку

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

пассивно отработать что-то для дальнейшего самостоя- тельного использования невозможно);

-прочное усвоение;

-систематичность и последовательность;

-доступность – по содержанию и объему материала (нуж- но учитывать возрастные различия детей, ориентироваться на их зону ближайшего развития по Л. С. Выготскому).

Занятие должно быть целенаправленным, иметь обуча- ющие, коррекционные (развивающие) и воспитательные задачи: не ребенок выбирает, чем бы ему хотелось сегодня заняться, а педагог в рамках намеченных задач может пред- ложить ему сделать выбор.

Цель занятия. Специалист по социальной адаптации ставит цель занятия с учетом рекомендаций врачей, ин- структоров ЛФК, психологов, а также результатов про- веденной им самим базовой диагностики – в частности, диагностики функции руки по шкале MACS (см. Прило-

жение 4).

По степени активности и вовлеченности детям можно предложить следующие виды деятельности:

1) наблюдение – например, на экскурсии. Особенно ак- туально на первых занятиях; 2) практическая деятельность в форме:

а) индивидуальной работы, б) групповой работы,

в) коллективной работы (в отличие от групповой, где каждый ребенок выполняет свою работу в рамках общей темы, во время коллективной все участники выполняют одну общую работу – например, общий рисунок).

По типу проведения: а) занятия, б) игры, в) экскурсии.

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

Разрабатывать заранее календарный и тематический план в рамках курсовой работы с детьми сложно и неэф- фективно. Тема занятий должна исходить из индивиду- альных задач конкретного ребенка. Например, на заняти- ях ЛФК подопечный научился удерживать предмет в руке

ив той или иной степени манипулировать им. Специа- лист по социальной адаптации должен закрепить этот навык в практическом применении: отработать удержа- ние зубной щетки и навык чистки зубов, удержание мелка

ирисование им на горизонтальной и вертикальной по- верхности и т. п.

Что касается экскурсий – было​ бы хорошо посетить весь возможный социальнозначимый (транспорт, магазин, по- чта и т. п.) и развлекательно-увеселительный (музей, театр, кафе и т. п.) спектр учреждений, но нужно исходить из их доступности. Если реабилитационный центр находится не в городе, можно устраивать ознакомительные прогул- ки по близлежащей местности, а магазин организовать во время игры.

Кабинет социально-бытовой адаптации должен быть максимально оснащен возможными предметами повсе­ дневного быта, с которыми ребенок сталкивается еже- дневно и которые необходимо освоить для максималь- ной независимости: это и различная посуда, и одежда,

иобувь с застежками, и дверные замки, и бытовая техни- ка. Но не надо забывать про то, что для детей в понятие нормальной повседневной деятельности входит и игра,

ихудожественная деятельность, лепка, поэтому в кабинете должны находиться принадлежности для детского творче- ства и всех видов игры от предметной до сюжетно-роле- вой и игр по правилам.

Глава 9. Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация

Пример. Групповое занятие. Практическая работа на основе игры «Званый обед».

Цели занятия Обучающая: научить детей пользоваться столовыми приборами, посудой.

Перед участниками группы должны быть поставлены и индивидуальные обучающие цели в зависимости от актуальных задач и возможностей ребенка. Например:

•удерживать чашку двумя руками;

•удерживать ложку, пользоваться ею, совершая зачерпывающие движения (упражнения по перекладыванию из одной посуды в другую, кормление игрушек);

•научить пользоваться столовым ножом (упражнения по разрезанию).

Развивающая: развитие речевой функции.

Примеры индивидуальных развивающих целей:

•развитие речи на основе диалога;

•обогащение словарного запаса и актуализация предметного словаря по темам: продукты, столовые приборы;

•развитие понимания речи на основе комментирования речью производимых действий;

•развитие коммуникации с использованием альтернативных систем (визуальное планирование предстоящей деятельности);

•развитие регулирующей функции речи (речевое планирования деятельности).

Воспитательная цель: воспитание умения взаимодействовать в группе.

Примеры индивидуальных воспитательных целей:

•овладеть социально значимыми умениями: приветствие, выражения благодарности и т. п.;

•научиться взаимодействовать по правилам, ждать своей очереди, не перебивать.

ГЛАВА 10

Е. В. СЕМЁНОВА,

А. Е. КОРШИКОВА-­

МОРОЗОВА