6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Reabilitatsia_detey_s_DTsP_obzor_sovremennykh_podkhodov_v_pomosch

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

и спровоцировать обострение хронических заболеваний или появление острых (например, респираторных) забо- леваний.

Максимально возможное для данного ребенка сомати- ческое здоровье достигается грамотным уходом, учитыва- ющим особенности заболевания. Такой уход позволяет избежать или значительно уменьшить количество вторич- ных осложнений, которые зачастую приводят к тяжелой инвалидизации.

К сожалению, при обширных повреждениях мозга ре- бенка реабилитационный курс может не привести к суще- ственной динамики в развитии. Это не значит, что ребенку не нужны занятия.

И все-таки, если вместо того, чтобы настраивать семью на бесконечный бег по реабилитационным центрам в погоне за мифическим «исцелением», специалисты вовремя научат родителей, как правильно ухаживать за ребенком и организовывать для него доступную повседневную активность, ребенок может быть избавлен от болей и дискомфорта, а его жизнь в окружении любящей и заботливой семьи может стать полной и приносящей радость.

Церебральный паралич – не прогрессирующее состоя- ние. Однако со временем в большинстве случаев течение его утяжеляется именно за счет вторичных ортопедиче- ских осложнений. Они усугубляют тяжесть двигательных нарушений, причиняют ребенку боль и дискомфорт и ча- сто требуют оперативного лечения. Основными средства- ми профилактики этих осложнений являются регулярная двигательная активность и правильное позиционирование ребенка с использованием, при необходимости, различ- ных технических средств реабилитации (ТСР).

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

Организовать правильный уход – непростая задача, так как дети с тяжелыми формами ДЦП не могут само- стоятельно удерживать голову, из-за нарушения тонуса и подвижности глоточной мускулатуры у них может быть затруднено жевание, проглатывание жидкости и пищи. В этом случае даже накормить и напоить ребенка – огром- ная проблема для родителей, иногда это занимает у мате- ри практически целый день, так как каждый прием пищи может длиться до часа, что психологически очень тяжело. Эту проблему родители пытаются решить сами, не имея специальных знаний и навыков. Если в результате ребенок не может принять достаточный объем пищи и воды, это ведет к нарушению нутритивного статуса, обезвоживанию с последующим развитием хронических запоров и инток- сикации, периодическим тяжелым аспирационным брон- хопневмониям. Все рекомендации о налаживании питания ребенка из-за большого объема вынесены в отдельную

Главу 11 (см. с. 453).

Итак, какие нарушения может спровоцировать непра- вильных уход и позиционирование ребенка?

•В результате неправильного положения ребенка во вре- мя кормления велик риск развития аспирации пищи в ды- хательные пути, асфиксии, развития воспалительных процессов в легких, а также тяжелых деформаций позво- ночника, развивающихся за годы регулярного кормления

внефизиологичной позе у мамы на коленях.

•Неправильное, нефизиологичное положение ребенка

впозах лежа, сидя, стоя может привести к ортопедическим осложнениям заболевания: контрактурам, деформациям, вывихам.

•Из-за неправильного положения тела и недостаточной вертикализации нарушается рост, развитие и работа всех

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

органов и систем. В том числе разобщаются дыхание, со- сание и глотание. Деформация позвоночника и грудной клетки приводят к недостаточному расправлению легких, нарушению функции дыхания.

•Длительная обездвиженность и отсутствие вертикаль- ной нагрузки на кости в сочетании с нехваткой кальция, магния, фосфора, дефицитом витамина Д ведет к возник- новению остеопороза.

•Вследствие длительного лежачего положения мочевой пузырь опорожняется не полностью, что приводит к за- стою мочи и развитию инфекций мочевой системы.

•Суставы, лишенные необходимой подвижности, на- ходятся почти постоянно в одном и том же положении, становятся тугоподвижными, потом движения в них ста- новятся невозможными. При неправильном положении таза и ног под воздействием обычной силы тяжести может произойти вывих тазобедренных суставов, спонтанные пе- реломы костей.

•Из-за неправильного распределения веса в положении сидя и лежа может происходить повреждение мягких тка- ней, возникать потертости (до пролежней) и остеопороз.

•Нестабильная, некомфортная поза, контрактуры, де- формации, напряжение из-за повышенного мышечного тонуса, неправильная техника перемещения вызывают дискомфорт и боль, зачастую сильно выраженную.

Профилактикой деформаций скелета является правильное позиционирование, регулярная, соответствующая возрасту, вертикализация, фиксации положений позвоночного столба и конечностей с использованием технических средств реабилитации, регулярный прием антиспастических препаратов, инъекции ботулотоксина.

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

•Многие дети с тяжелыми формами церебрального па- ралича полностью или в значительной степени лишены возможности ежедневного нахождения на свежем воздухе. Это приводит к выраженному гиповитаминозу Д, вызыва- ющему или усугубляющему развитие остеопороза, а также

кхронической гипоксии, дополнительно повреждающей клетки мозга и других органов. Профилактика: обеспе- чить проходимость верхних дыхательных путей, в том числе используя по показаниям вакуумный электроотсос; регулярно проветривать помещения, где находится ребе- нок. Очень важно, чтобы лечащие врачи-педиатры на- значали постоянный круглогодичный прием витамина Д

скурсовыми (10–14 дней) регулярными приемами препа- ратов кальция, магния.

•Из-за отсутствия самостоятельных движений, полно- стью или частичного, длительных вынужденных положе- ний тела возникает нарушение микроциркуляции в тканях. Следствием этого являются застой, нарушение трофики тканей, сопровождающиеся неприятными ощущениями, иногда крайне болезненными, с возможным возникнове- нием пролежней. Профилактика: классический лечеб- ный массаж, который решает задачи улучшения питания и дыхания мышечной ткани, деятельности находящихся в мышцах нервных элементови рецепторов, улучшаеткро- воснабжение мышечной ткани, ускоряет кровоток и уси- ливает выведение продуктов обмена, повышает снабжение кислородом и питательными веществами. При неэффек- тивности или отсутствии профилактических мер педиатру приходится иметь дело с купированием болевого синдро- ма, лечением пролежней.

•Нарушение питания часто имеет следствием железо- дефицитную алиментарную анемию. Профилактика: коррекция нутритивного статуса; оптимальное качество

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

и объем пищи, выявление и лечение заболеваний ЖКТ, вызывающих нарушение всасывания железа. Лечение ане- мии легкой и среднетяжелой формы проводит врач-педи- атр пероральными формами препаратов железа. Длитель- ность курса должна составлять не менее 2,5–3 месяцев.

Некоторые вторичные осложнения не связаны с непра- вильным уходом, но тем не менее требуют профилактики, помощи врача и ухаживающих взрослых.

•Из-за снижения физиологичной физической актив- ности у детей с ДЦП тяжело протекают заболевания ды- хательных путей, при этом нарушается отхождение слизи из верхних дыхательных путей. Если не помогать ребенку удалить накопившуюся слизь, ее избыток создаст благо- приятную среду для развития инфекционного процесса,

азначительное скоплениие слизи препятствует дыханию. Профилактика: помочь освободиться от слизи в дыха- тельных путях можно с помощью вакуумного электроот- соса, дренажного массажа, элементов кинезиологии.

•Ребенок с ДЦП обычно длительно принимает различ- ные медикаменты: противосудорожные, антиспастические и другие. Они оказывают специфические побочные дей- ствия, в первую очередь – на печень как на главный де- токсикационный орган; нередко вызывает гиперплазию и кровоточивость десен. Профилактика. Задача врача:

регулярные, в рамках диспансерного наблюдения, направ- ление на биохимический анализ крови с последующей коррекцией выявленных нарушений гепатопротекторны- ми препаратами; курсы детоксикационного массажа. Задача родителей: регулярный ежедневный тщательный, но щадящий (чтобы не травмировать гиперплазирован- ную слизистую десен) уход за слизистыми полости рта, чтобы уменьшить риск кровоточивости десен.

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

• Многие пациенты, обреченные на малоподвижный образ жизни, страдают от запоров. Профилактика

илечение: ежедневная вертикализация; наличие в пище грубых пищевых волокон; соблюдение пищевого режи- ма; прием лактулозных слабительных, наиболее эффек- тивным их которых является Форлакс; гипертонические

имасляные клизмы, при их неэффективности – цитрат натрия (микролакс).

•Эрозивные поражения слизистой желудка, его перера- стяжение, интоксикация лекарствами, повышенное вну- тричерепное давление (например, при смене погоды у ме- теочувствительных пациентов) могут вызывать тошноту

ирвоту. Первая помощь: положить ребенка на левый бок, чтобы уменьшить риск аспирации и облегчить состоя- ние. При изнуряющей рвоте применяют противорвотные средства по назначению врача и регидратационную тера- пию. Профилактика: кормление в положении с возвы- шенным головным концом (не менее 45°); своевременная диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишеч- ного тракта; правильное дозирование пищи; выпаивание водой для снижения интоксикации; применение средств, снижающих внутричерепное давление и токсическое дей- ствие препаратов.

Важно! Большинство из перечисленных состояний сопровождает болевой синдром. Выявить его можно с помощью специальных вербальных и невербальных шкал (см. Приложение 5). Профилактика: правильное и регулярное выполнение описанного выше комплекса мер по уходу. При неэффективности и отсутствии профилактических мер для уменьшения страданий ребенка нужно купировать болевой синдром согласно протоколу по обезболиванию.

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

Итак, из сказанного выше очевидно, как много зависит от врача-педиатра и тех, кто ухаживает за ребенком.

Педиатр должен:

•обучить родителей правильному уходу;

•регулярно проводить диспансеризацию (по необходи- мости – на дому);

•проводить профилактические мероприятия, втом числе трофический, детоксикационный и дренажные массажи;

•выявлять состояния, требующие коррекции, в том чис- ле хирургической;

•следить за нутритивным статусом, корректируя питание;

•максимально облегчать состояние ребенка, купируя

ипрофилактируя болевые ощущения.

Родители или другие ухаживающие должны регуляр-

но и правильно выполнять рекомендации врачей и других специалистов.

Совместные усилия специалистов и родителей позволят предотвратить возникновение вторичных осложнений

иобеспечат возможность для проведения качественной

имаксимально результативной реабилитации.

ОЦЕНКА ПРАВИЛЬНОСТИ ПОВСЕДНЕВНЫХ ПОЗ РЕБЕНКА. ПОМОЩЬ РОДИТЕЛЯМ В ПОДБОРЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ

Для облегчения поддержания позы, передвижения и уве- личения активности ребенка с двигательными нарушени- ями могут использоваться различные приспособления, специально адаптированное оборудование или техниче- ские средства реабилитации (ТСР). Они не только увели-

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

чивают степень активности детей с церебральным парали- чом, но и служат профилактикой вторичных осложнений. Именно специалисты реабилитационного центра мо- гут помочь родителям подобрать необходимые ТСР или, по меньшей мере, рассказать об их существовании и на- править к соответствующим специалистам на подбор ТСР. Чаще всего у родителей просто не бывает другого источ- ника сведений о технических средствах реабилитации: врачи в детских поликлиниках не располагают необходи- мой информацией, а советы других родителей не всегда соответствуют конкретной ситуации.

Любые ТСР, вспомогательные приспособления и специ- альное оборудование назначают по четко определенным показаниям и подбираются индивидуально. Они должны соответствовать физическим параметрам ребенка, его по- требностям, увеличивать его возможности, способствовать активности и самостоятельности, в том числе поддержа- нию позы тела без посторонней помощи. ТСР не долж- но причинять ребенку дискомфорта, а его использование не должно быть сопряжено с очень большими трудностя- ми для членов семьи.

Использование ТСР должно быть ориентировано на по- вседневную жизнь ребенка и использоваться в ситуациях, когда ребенок играет, ест или когда мы его кормим, купаем, гуляем с ним и т. д.

Вспомогательные приспособления для позиционирова- ния, по мнению Ренате Хольц, автора книги об исполь- зовании вспомогательных приспособлений при ДЦП90,

прежде всего должны улучшать собственный контроль ребенка за положением головы, который является ос-

новой развития всех движений. Правильное положение

90 Ренате Хольц. Помощь детям с церебральным параличом [138].

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

головы­ ребенка позволяет избежать запуска тонических рефлексов, добиться правильной позы, снижения мышеч- ного тонуса и создать благоприятные условия для проявле- ния собственной активности ребенка.

Поддержание правильной позы ребенка важно в течение всего дня. То есть поза ребенка должна быть физиологич- ной и когда он лежит в кроватке, и когда он ест или за- нимается сидя, и когда он стоит и ходит. Специалистам, наблюдающим ребенка с ДЦП, необходимо иметь полное представление обо всех его повседневных рутинах. Обыч- но их оценка входит в работу физического терапевта и эр- готерапевта. Если они отсутствуют в штате, расспросить родителей (а желательно все-таки посмотреть, как это про- исходит) необходимо врачу.

Ниже мы рассмотрим основные повседневные позы ребенка, ошибки в позиционировании и их коррекцию, в том числе – с использованием различных приспособле- ний и ТСР.

Вспомогательные приспособления и специальное оборудование должны достигать следующих целей91:

•препятствовать развитию вторичных осложнений;

•компенсировать физические ограничения ребенка;

•уменьшать влияние или препятствовать возникновению патологических­ двигательных или постуральных образцов;

•способствовать развитию физиологических двигательных и постуральных образцов;

•облегчать движение;

•оказывать помощь в повседневной жизни.

91 См.: Ренате Хольц [138].

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

ПОЗА ЛЕЖА

У детей с тяжелыми формами ДЦП сохраняются прими- тивные тонические стволовые рефлексы, которые у здоро- вых младенцев угасают в первые месяцы жизни: лабиринт- но-тонический (ЛТР), симметричный шейно-тонический (СШТР) и асимметричный шейно-тонический (АСШТР) (см. с. 64). Это негативно отражается на позе ребенка с ДЦП, делая ее нефизиологичной и способствуя форми- рованию патологических установок в суставах, а со време- нем и контрактур в них. В частности, из-за сохранного ЛТР дети могут плохо переносить позу лежа на спине, так как она провоцирует гипертонус экстензоров тулови- ща. В положении на боку поза ребенка нарушается из-за силы гравитации: нога, расположенная сверху, находится в приведенном положении, и со временем под действием силы тяжести и силы приводящих и прямых мышц голов- ки бедренных костей выходят из тазобедренных суставов, формируя чрезвычайно болезненные вывихи и сокращая

ибез того низкую функциональную активность ребенка. Специалист – физический терапевт или эрготерапевт,

прошедшие специальное обучение, – должен научить ро-

дителей правильно укладывать ребенка.

Положение лежа на спине: с помощью различных подушек и валиков разного размера и формы (С-, П-, Т-образных) с различным наполнением можно подобрать позы, в которых голова ребенка будет мягко удерживаться по средней линии в слегка приподнятом положении, ко- нечности будут расположены симметрично и удобно – так называемая поза А.

Положение лежа на боку: под ногу, находящуюся сверху, подкладывается валик, чтобы избежать приведения бедра.

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

Положение лежа на животе: чтобы создать благопри-

ятные условия для формирования первых выпрямитель- ных реакций – рефлекса удержания головы (лабиринтный установочный рефлекс), под грудь ребенка подкладывает- ся валик, голову можно удерживать в приподнятом состо- янии с помощью упругого воротника специальной кон- струкции.

Для детей с тяжелыми двигательными нарушениями, особенно тяжелыми гиперкинезами, можно использовать для позиционирования в позе лежа модульные системы из валиков и подушек, скрепленных надежными липкими застежками. Такие приспособления можно купить готовы- ми (например, производства компании «Оттобок» – «Ирли активити систем») или изготовить своими руками. Для их подбора нужна консультация физического терапевта или эрготерапевта.

ПОЗА СИДЯ

Кормление. Поза ребенка в этот момент чрезвычайно важна как для эффективности и безопасности самого процесса кормления, так и для профилактики контрак- тур и вывихов суставов и деформаций позвоночника. Мы уже говорили о том, что ребенка с тяжелыми дви- гательными нарушениями, который не может самостоя- тельно удерживать позу сидя, родителям бывает удобнее кормить, сажая его к себе на колени, а голову ребенка укладывая на сгиб своего локтя. Однако, повторимся, с точки зрения физиологии, эта поза крайне нежела- тельна. Во-первых, такое кормление небезопасно из-за риска аспирации пищи в дыхательные пути, а во вто- рых, при этом деформируется скелет ребенка. В первую

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

очередь эта деформация касается позвоночника и тазо- бедренных суставов.

Так же опасны высаживания «в подушки» и «на диван» де- тей, не способных самостоятельно удерживать позу сидя. Свисающая голова смещает центр тяжести тела, заставляя позвоночник искривляться. Все эти позы, использующи- еся в течение длительного времени, приводят к тяжелым необратимым деформациям: грубейшим кифосколиозам, поясничному гиперлордозу, деформациям грудной клет- ки, вывихам тазобедренных суставов.

Однако совсем не сажать ребенка, не могущего удержи- вать голову и сидеть самостоятельно, как предлагают неко- торые специалисты, неправильно.

Во всем мире считается, что ребенок, достигший возраста, когда здоровые дети садятся, должен быть посажен с использованием соответствующих средств технической реабилитации. Поза сидя облегчает вентиляцию легких, работу пищеварительной системы, тренирует сердечно-сосудистую систему, под действием силы тяжести меняется расположение внутренних органов и они принимают положение, типичное для нормально развивающегося ребенка.

Сажать ребенка верно и с точки зрения его психическо- го развития, ведь обзор, открывающийся глазам ребенка, сидящего с поднятой головой, сильно отличается от обзо- ра лежащего ребенка. И пользоваться руками ребенку зна- чительно удобнее, когда они находятся в его поле зрения

ина горизонтальной поверхности.

При высаживании ребенка нам придется решить тех-

нические вопросы удержания его головы и фиксации корпуса в симметричном положении. Даже для ребенка

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

стяжелой формой ДЦП это возможно с помощью со-

временных адаптированных кресел и колясок с головодержателями, боковыми фиксаторами (в идеа- ле – регулируемыми), регулируемыми подножками под ноги. Главный секрет успеха – индивидуальный подбор кресла, коляски, так чтобы они максимально точно со- ответствовали анатомическим размерам ребенка и задава- ли необходимые взаимоотношения частей тела, препят- ствующие формированию искривлений позвоночника и контрактур суставов.

Многие родители опасаются, что внешняя фиксация ре- бенка в заданной позе будет мешать ему самостоятельно овладеть этой позой. То есть если ребенка из раза в раз сажать в стул с поддержкой корпуса, то он никогда не ся- дет сам, потому что его мышцы спины останутся слабы- ми. Нужно объяснить родителям, что речь не идет о том, чтобы усадить ребенка в стул на все время бодрствования. Удобная поза во время кормления (при необходимости –

сфиксированной головой) совершенно не исключает сво- бодных игр на полу и занятий лечебной гимнастикой для тренировки мышц спины, равновесия в позе сидя, подъема и удержания головы. Ребенку (любому, не только с двига- тельныминарушениями)оченьсложноодновременноесть и тренироваться. Два этих процесса надо разделить во вре- мени, предоставив ребенку внешнюю поддержку на время кормления и занятий.

Тоже самое можно сказать иозанятиях спедагогами– ло- гопедом, дефектологом, психологом. Если ребенок тратит все свои силы на то, чтобы поднять и удержать свисающую голову и получить возможность видеть происходящее – не страшно одеть ему на время занятия удобный ворот- ник-головодержатель. Тренировкой мышц можно будет заняться отдельно. Проводить занятия сребенком, который

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

не может самостоятельно поддерживать свою позу в поло- жении сидя – сползает со стула, ноги его болтаются в воз- духе, спина искривлена – пустая трата времени. Втаком по- ложении у ребенка не будет нормального кровоснабжения мозга, возможности сфокусировать зрение, ребенок несмо- жет активно использовать свои руки, да и вообще все его силы уйдут на то, чтобы неупасть на пол.

Любое занятие должно начинаться с принятия ребенком устойчивой симметричной физиологической позы сидя: голова поднята, спина прямая, руки лежат на столике или подлокотниках, угол сгибания всех суставов нижних конечностей 90°, стопы стоят на опоре. Это аксиома. Безусловно, сидеть целый день неподвижно даже в адаптированном кресле нельзя, это не позволит развивать двигательную активность ребенка. Но он должен находиться в стабильной позе во время кормления и при выполнении любой деятельности руками.

Важно показать правильную позицию родителям во вре- мя занятий на курсе реабилитации и помочь создать необ- ходимые условия дома, дав подробные рекомендации, как подобрать ребенку подходящее кресло.

Все сказанное относится и к прогулочным коляскам. Поза ребенка, сидящего в коляске, также должна быть симметричной и физиологичной. Для детей с уровнями GMFCS IV–V понадобятся пятиточечные фиксаторы. Особенно важно, чтобы хорошо был фиксирован таз, понадобятся боковые поддержки для корпуса, абдуктор для бедер, регулируемые подножки для ног. Во время прогулки ребенок сможет сидеть удобно, не испытывая дискомфорта, и маме не надо будет постоянно поправ- лять его позу.

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

Все рекомендации по позиционированию ребенка да- ются индивидуально. Родителей нужно попросить опи- сать повседневные ситуации и позы, в которых находит- ся ребенок в течение дня, осмотреть все используемое оборудование, чтобы выявить ситуации, когда ребенок находится в нефизиологичной позе. Предпочтительные способы позиционирования выбираются исходя из со- стояния ребенка, особенностей ситуации, возможностей и предпочтений.

Например, ребенок первых лет жизни, некрупный, находится в течение дня в позе сидя во время кормления в обычном детском стульчике, хорошо подходящем по размеру; во время транспортировки в автомобиле – в автокресле; во время активных игр – вместе с мамой на полу; во время прогулки – в коляске с возможностью хорошо фиксировать корпус ребенка, так, что он сидит в правильной позе. Резюме специалистов: ребенок не нуждается в дополнительной коррекции этих положений.

Другой пример. Мама возит ребенка 6 лет с тяжелыми двигательными нарушениями на занятия в лекотеку несколько раз в неделю. Ребенок худощавый

ивысокий, хорошо зафиксировать его в коляске не получается (слишком широкая), перспективы получить новую в ближайшее время нет. В лекотеке нет детского стульчика, в котором ребенок мог бы устойчиво сидеть – не подходят по размеру (ширине сидения

ивысоте подножки), поэтому ребенок сидит у мамы на коленях. В этой же позе она его кормит дома. Вот в этой ситуации необходимо обратить внимание мамы на высокий риск формирования у ребенка искривления позвоночника из-за неправильного положения в течение

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

дня. В данном случае из-за того, что невозможно было рассчитывать на получение более подходящей коляски в ближайшие два-три года, маме рекомендовали изготовить индивидуальный корсет. В нем же ребенок будет сидеть в стуле в лекотеке. И – обязательно приобрести адаптированное кресло для кормления. Если по какой-то причине оно не вписано в ИПРА ребенка, маме рекомендуют дополнить ИПРА: выдают бланк консультации с рекомендациями, куда вписаны все параметры ТСР, которые необходимо получить ребенку для предотвращения ортопедических осложнений

иувеличения функциональной активности рук.

Внашей практике были случаи, когда мы помогали маме составитьписьмо-обращениевблаготворительныефонды, занимающиеся помощью тяжелобольным детям, с прось- бой о приобретении для ребенка адаптированного кресла. Благодаря жертвователям, семья получила нужное кресло. Ребенок, который лишь пассивно участвовал в кормлении

ине мог ничего делать руками, при усаживании в инди- видуально подобранное кресло с хорошей фиксацией

иподдержкой рук смог сам есть, пусть и не очень ловко, играть с игрушками, рассматривать картинки в книге и пы- таться переворачивать в ней страницы. И это совсем другая жизнь – и для него, и для его родителей.

ПОЗА СТОЯ

Человек – существо прямоходящее, вертикальное по- ложение отличает его от всех животных. Для принятия вертикального положения необходимо преодолеть силу гравитации. Здоровый младенец преодолевает ее в сред-

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

нем к 10–12 месяцам жизни, когда учится стоять – снача- ла с опорой, потом без нее. Для этого должны полностью сформироваться выпрямительные реакции, обеспечивае- мые средним мозгом.

Удетей с ДЦП V уровня по GMFCS эти реакции так

ине сформируются. С IV уровнем возможна только пассивная вертикализация: ребенок сможет опираться на ноги при условии внешней поддержки. Дети I–III уровня смогут самостоятельно удерживать вертикаль- ную позу с ограничениями (III уровень) и без них

(I–II уровень).

Однако для правильной работы системы кровообра-

щения, дыхательной системы, органов пищеварения, а также для нормального формирования тазобедренных суставов и сводов стоп любому ребенку необходимо на- ходиться в вертикальной позе уже после 1 года, как и его здоровым сверстникам. Если для детей с двигательны- ми нарушениями I–II уровня эту задачу можно решить с помощью простой опоры, за которую ребенок сможет держаться сам, то для детей с более тяжелыми степеня- ми двигательных нарушений будет необходимо отдель- ное техническое средство – вертикализатор. Именно он поможет придать ребенку правильную позу во время стояния: симметричная установка стоп по ровной линии, выпрямленные коленные суставы, ноги разведены, спина прямая – и зафиксировать ребенка в этой позе на необ- ходимое время. То, что ребенка, который не стоит сам, родителю можно удерживать в вертикальной позе ру- ками без дополнительных приспособлений – иллюзия. Поза ребенка не будет правильной, а время, проведенное в этой позе, – достаточным (слишком сложно по несколь- ко часов в день неподвижно держать ребенка), то есть же- лаемого эффекта мы не добьемся.

Глава 10. Уход за ребенком в семье: помощь специалистов

Если начать использовать вертикализатор своевременно, до того, как у ребенка начали формироваться подвывихи тазобедренных, контрактуры коленных и голеностопных суставов, поясничный гиперлордоз и кифосколиоз грудного отдела позвоночника, – зафиксировать ребенка в вертикализаторе не составит никакого труда. И позволит избежать формирования упомянутых осложнений в будущем.

Во избежание путаницы упомянем, что тренировка рав- новесиявположениистоякаквидфизическихупражнений в положении стоя у опоры или без опоры, на стабильных и нестабильных поверхностях, может сочетаться с исполь- зованием вертикализатора в разное время у одного ребен- ка, – это два разных вида стояния с разными целями.

Ребенка, который не может стоять сам и не использует дома вертикализатор, легко можно узнать во время осмо- тра. У него укорочены мышцы-сгибатели голеней, распо- ложенные на задних поверхностях бедер, хамстринг-тест может достигать 110°–90° (при норме у здоровых детей больше 140°) или уже начали формироваться сгибатель- ные контрактуры в коленных суставах. Мышцы-разгибате- ли бедер и голеней (ягодичные мышцы и четырехглавые мышцы бедер) ослаблены. Это так называемый синдром сидячего ребенка. Этот ребенок будет иметь большие трудности с удержанием вертикального положения из-за сгибательных установок или контрактур коленных суста- вов. Всего этого можно избежать просто соблюдая ортопе- дический режим, давая возможность ребенку достаточное время стоять с фиксированными ногами в вертикализа- торе (и, разумеется, тренируя силу мышц физическими упражнениями). Лечение в случае развития контрактур суставов только оперативное, и вероятность возвращения