ГЛАВА 5

ЧАСТНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

ПРОМЫШЛЕННЫЕ И БЫТОВЫЕ ЯДЫ

ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ

Этиловый спирт, этанол, винный спирт, spiritus aethylicus, spiritus vini - бесцветная, прозрачная жидкость, смешивается с водой в любых пропорциях, при этом его содержание выражается в объемных процентах, или градусах. Используется в различных отраслях промышленного производства, медицине, входит в состав спиртных напитков, парфюмерных и косметических средств, различных технических жидкостей.

Токсичные дозы. Токсичность этанола зависит от многих факторов: толерантности к алкоголю, одновременного приема пищи, кислотности желудочного сока, наличия хронических заболеваний и т.д. Разовой смертельной дозой, при отсутствии толерантности, считается 300 - 400 мл 96% этанола (4 - 12 г/кг массы тела).

Механизм токсичности. Главным результатом острой алкогольной интоксикации является угнетение центральной нервной системы, которое при выраженных интоксикациях может осложниться депрессией дыхательного и сосудодвигательного центров. Приводит к развитию аспирационно-обтурационных форм нарушения дыхания. Этанол потенцирует действие барбитуратов, бензодиазепинов и других психотропных средств. У лиц с пониженным содержанием гликогена (страдающие хроническим алкоголизмом, лица пониженного питания), способствует развитию гипогликемии за счет угнетения глюконеогенеза. При алкогольной интоксикации развиваются метаболические нарушения, чаще по типу метаболического ацидоза. Алкогольная интоксикация способствует травматизму, развитию таких осложнений как общее переохлаждение, синдрому позиционного сдавления мягких тканей.

Клиническая картина. Алкогольные интоксикации легкой и средней степени тяжести обычно составляют больше социальную проблему, чем медицинскую.

Состояния тяжелой алкогольной интоксикации сопровождаются развитием коматозного состояния различной глубины, нарушения дыхания по обтурационному типу, центрального угнетения дыхания. Ширина зрачков непостоянна, с тенденцией к сужению, возможна преходящая анизокория, фотореакции угнетены, но сохраняются.

Возможны миофибрилляции мышц верхней половины туловища, тризм жевательной мускулатуры, изменения тонуса мышц конечностей и туловища, сухожильно - периостальных рефлексов.

Изменения со стороны сердечнососудистой системы состоят в развитии тахикардии и падения уровня артериального давления при выраженных интоксикациях. После выхода из состояния алкогольной комы, на первый план выходят осложнения, связанные с имевшей место аспирацией желудочного содержимого, позиционного сдавления мягких тканей конечностей и туловища, развитием алкогольной эпилепсии, алкогольного делирия.

Диагностика алкогольной интоксикации при первом контакте с больным - ситуационная, вспомогательное значение имеет запах алкоголя изо рта, окончательная диагностика производится определением этанола в крови.

61

Лечение в первую очередь состоит в устранении нарушений функции жизненноважных органов и систем: устранение нарушений дыхания - санация ротоглотки, введение воздуховода, интубация трахеи, проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ); с целью профилактики аспирации, придание транспортного положения на левом боку; промывание желудка зондом после предварительной интубации трахеи у больных в состоянии комы; введение внутривенно 40 мл 40%-го раствора глюкозы, учитывая частые гипогликемические состояния, а также с целью дифференциальной диагностики с гипогликемической комой; инфузионная терапия кристаллоидными изотоническими растворами, гидрокарбонатом натрия, с использованием растворов декстрана, симпатомиметиков и кортикостероидов при нестабильной гемодинамике; с целью профилактики острой алкогольной энцефалопатии вводится 100 мг тиамина (витамин В1) внутримышечно или внутривенно; при необходимости - коррекция гипотермии.

Из состояния алкогольной комы, больные благополучно выходят, обычно, в течении 6 -12 часов.

СУРРОГАТЫ АЛКОГОЛЯ

Различают истинные и ложные суррогаты алкоголя. Истинные суррогаты -это этиловый спирт с различными техническими добавками - одеколоны, лосьоны, прочие косметические жидкости, гидролизный спирт, денатурат, клей БФ и пр. Ложные суррогаты алкоголя - это одноатомные и многоатомные спирты (метиловый спирт, этиленгликоль, изопропиловый спирт и другие высокомолекулярные спирты).

Клиническая картина, диагностика при отравлении истинными суррогатами алкоголя мало отличается от отравлений этанолом, может иметь некоторые особенности в зависимости от добавок: парфюмерный запах при употреблении одеколона, окраска кожи морилкой, и т.д.

Лечебная тактика такая же, как при отравлении этанолом.

МЕТИЛОВЫЙ СПИРТ

Метиловый спирт, метанол, древесный спирт - бесцветная, прозрачная жидкость, по запаху сходен с этиловым спиртом. Широко используется в промышленности, может быть причиной случайных отравлений. Входит в состав (в небольших концентрациях) промышленных алкогольных напитков.

Клиническая картина. Токсичными считаются дозы с 30 мл метанола. На токсичность влияет одновременный прием этанола, при этом токсичная доза может возрастать многократно.

Механизм токсичности. Метанол в организме человека метаболизируется теми же ферментами, что и этанол: алкогольдегидрогеназой до формальдегида, а последний альдегиддегидрогеназой до муравьиной кислоты. При этом происходит угнетение ЦНС, развивается выраженный метаболический ацидоз, возникают токсические поражения зрительного нерва и сетчатки глаза с развитием слепоты. Считается, что в развитии метаболического ацидоза повинна муравьиная кислота, а слепота - преимущественно токсическое действие формальдегида. Метаболизм метанола происходит значительно медленнее метаболизма этанола.

Клиническая картина. В начальном периоде интоксикации, клиническая картина напоминает таковую, как при алкогольной интоксикации.

62

После этого, через 1 - 40 часов, в зависимости от принятой дозы, развивается картина, характерная для отравления метанолом: интестинальный тракт - тошнота, рвота, понос, боли в животе; ЦНС - различные степени угнетения сознания, вплоть до развития коматозного состояния, судорог, и расстройств дыхания; зрительные нарушения, которые проявляются начиная от "мелькания мушек", сетки перед глазами, иногда диплопия, до стойкого прогрессивного снижения остроты зрения, умеренный мидриаз, угнетение фотореакции; со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, колебания уровня артериального давления, падение гемодинамики при тяжелой интоксикации; кожные покровы и видимые слизистые сухие, акроцианоз, тотальный цианоз.

Диагностика осуществляется при наличии характерной клинической картины, наличие поражения сетчатки и зрительного нерва, определением метанола в биологических средах организма.

Лечение. В первую очередь производится нормализация функции дыхательной и сердечно - сосудистой системы, купирование судорог, если они имеются, введение гидрокарбоната натрия, для снятия явлений метаболического ацидоза. Производится промывание желудка, вводится энтеросорбент, слабительное.

Специфический антидот - этиловый спирт, который вступает с метанолом в конкурентный антагонизм за фермент алкогольдегидрогеназу, что предотвращает распад метанола и образование токсичных продуктов метаболизма.

Учитывая замедленный метаболизм метанола, этанол принимается в течении 5 суток с момента употребления метанола. Доза этанола: 1 - 2 г/кг веса в сутки. Наиболее оптимальная концентрация этанола - 1 ‰. Этанол вводится либо внутривенно капельно

(при отсутствии сознания, или рвоте) в виде 5% раствора (20 мл 96% раствора на 400 мл 5% -го раствора глюкозы) со скоростью 100-150 мг/кг/час (при проведении гемодиализа 175-250 мг/кг/час), либо внутрь в виде 30% раствора через каждые 3 часа, при этом суточная доза равномерно распределяется между приемами.

В качестве специфического антидота (в эксперименте) в последние годы также применяется ингибитор алкогольдегидрогеназы - 4-метилпиразол.

Для ускорения метаболизма муравьиной кислоты, вводится фолиевая кислота по 50 - 100 мг 4 - 6 раз в сутки. В дальнейшем применяются экстракорпоральные методы детоксикации. Показание для проведения гемодиализа – концентрация, превышающая 0,5 ‰ метанола в крови и/или выраженный метаболический ацидоз.

ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ

Этиленгликоль представляет собой бесцветную жидкость без определенного запаха, сладкого вкуса. Входит в состав различных антифризов и тормозных жидкостей.

Токсичные дозы. При приеме 50 - 100 мл этиленгликоля уже развивается картина острого отравления, одновременный прием этанола уменьшает токсичность, при этом, соответственно, токсическая доза возрастает.

Механизм токсичности. Под влиянием алкогольдегидрогеназы, как и этанол, но значительно медленнее, этиленгликоль трансформируется в большое количество высокотоксичных соединений: гликольальдегид, глиоксал, и другие, которые в свою очередь превращаются в щавелевую (оксаловую) кислоту. Эти вещества ответственны за развитие метаболического ацидоза.

63

Щавелевая кислота, соединяясь с ионом кальция, образует нерастворимый щавелевокислый кальций (оксалат кальция), кристаллы которого выпадают в тканях различных органов, вызывая: поражение почек и печени, с развитием баллонной дистрофии эпителия почечных канальцев и гепатоцитов; поражение клеточных структур ЦНС с последующим развитием отека мозга; поражение сердца, сосудов, легких. Кроме того, развивающаяся гипокальциемия, может привести к развитию тетании, судорог.

Клиническая картина. При отравлении этиленгликолем характерна определенная периодичность в развитии симптоматики, и развитие определенных симптомов в каждом периоде.

В первом периоде, который развивается после приема этиленгликоля и продолжается до 12 - 14 часов, развивается состояние похожее на алкогольное опьянение - тошнота, рвота, боли в

животе, возбуждение, шаткость походки, прогрессирующее нарушение сознания, вплоть до коматозного, судороги, проявление отека мозга и гипокальциемии, развивается метаболический ацидоз, возможен летальный исход.

Во втором периоде, который начинается примерно через 12 - 14 часов и продолжается 1 - 3 суток, присоединяются явления, возникающие при поражении сердечно - сосудистой и дыхательной системы и усугубляемые нарастающим метаболическим ацидозом: тахикардия, умеренная гипертензия, одышка, развитие тотального цианоза, в тяжелых случаях с развитием острой сердечно - сосудистой недостаточности и отека легких. В третьем периоде, который начинается спустя сутки и более, на первый план выходят явления острой почечной, или почечно - печеночной недостаточности: олигоанурия с ростом азотемии, печеночных показателей.

Диагностика осуществляется на основе анамнестических данных, клинической картины, и подтверждается лабораторным токсикологическим исследованием биологических жидкостей, вспомогательное значение имеет определение кристаллов щавелевой кислоты в моче.

Лечение. Коррекция угрожающих жизни нарушений со стороны дыхательной, сердечно - сосудистой и центральной нервной системы. Промывание желудка и введение активированного угля и слабительного. Специфический антидот - этиловый спирт, который выступает к этиленгликолю конкурентным антагонистом по отношению к ферменту алкогольдегидрогеназе. Вводится в течении 5 дней с момента употребления этиленгликоля. Дозировки и способ применения, как при отравлении метанолом.

В качестве специфического антидота (в эксперименте) в последние годы также применяется ингибитор алкогольдегидрогеназы - 4-метилпиразол.

Для коррекции метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия. С целью ликвидации явлений гипокальциемии вводятся препараты кальция: кальция хлорид или глюконат 10% растворы по 10 - 20 мл, при необходимости производится повторное их введение. Ускоряют метаболизм токсических продуктов распада этиленгликоля фолиевая кислота 50 - 100 мг 4 - 6 раз в сутки, пиридоксин по 50 - 100 мг 4 раза в сутки, тиамин по 100 мг 4 раза в сутки (не одновременно с пиридоксином). В дальнейшем, при необходимости, экстракорпоральные методы детоксикации. Показание для проведения гемодиализа – концентрация, превышающая 0,5 ‰ этиленгликоля в крови и/

или выраженный метаболический ацидоз.

64