ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

КOMA

Коматозное состояние обычно развивается после приема больших доз барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов, этанола, антигистаминных медикаментов, холинолитиков, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов. Причиной смерти больных в коматозном состоянии наиболее часто является развитие дыхательной недостаточности (гиповентиляция или апноэ), которые могут развиться и внезапно. Аспирация желудочного содержимого тоже довольно часто встречается у больных в коматозном состоянии, особенно при развитии судорожного синдрома. Гипоксия или гиповентиляция обычно отягощают клиническое состояние больного и могут быть причиной других осложнений (аритмии, гипотензия, судороги и пр.). Таким образом, защита дыхательных путей и вспомогательная вентиляция легких должны использоваться практически у всех больных с тяжелыми отравлениями.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:

1)Черепно-мозговую травму, острые нарушения мозгового кровообращения, другие причины внутримозговых кровоизлияний.

2)Ненормальный уровень в сыворотке крови глюкозы, натрия и других электролитов.

3)Гипоксию.

4)Гипотиреоидизм.

5)Печеночную или почечную недостаточность.

6)Гиперили гипотермию в результате водействия факторов внешней среды.

7)Тяжелые инфекции (менингит, энцефалит).

Лечение.

A. Экстренная помощь: Начальная экстренная помощь при комах может быть запомнена мнемонически -ABCD (Airway (Проходимость дыхательных путей), Breathing (Дыхание), Circulation (Кровообращение), Dextrose (Декстроза), тиамин и налоксон (или флумазенил) соответственно (Таблица 2).

Таблица 2

Неотложные действия у больных в коматозном состоянии

A Airway (Контроль проходимости дыхательных путей и ее коррекция) B Breathing (Дыхание)

C Circulation (Кровообращение)

DДекстроза(глюкоза) - 25 г в/в (40%- 80 мл) Тиамин 100 мг в/в или в/м

Нaлоксон, 0.4-2 мг в/в

1.Проходимость дыхательных путей - Укладка пациента в определенном положении (на левом боку с поднятым ножным концом; разгибание головы и выдвижение вперед нижней челюсти (при отсутствии подозрения на перелом шейного отдела позвоночника!), при необходимости установка воздуховода. Если больной находится в глубокой коме и отсутствуют глоточные и кашлевые рефлексы, проводится интубация трахеи. Эти мероприятия могут не понадобится у больных с отравлениями опиоидами или бензодиазепинами при условии немедленного введения им налоксона или флумазенила соответственно.

28

2.ДыханиеПроводится клиническая оценка качества и глубины дыхания и при необходимости проводится вспомогательная вентиляция легких с помощью маски и мешка Амбу либо механического респиратора. При необходимости - оксигенотерапия.

Насыщение артериальной крови СО2 обычно определяет эффективность вентиляции. Повышение насыщения артериальной крови СО2 может указывать на гипоксемию, причиной которой может быть также остановка дыхания, бронхоспазм, аспирационный синдром или некардиогенный отек легких.

3.КровообращениеИзмерение пульса и артериального давления, оценка тканевой перфузии (измерение диуреза, цвета кожных покровов, рН крови). Необходима постановка интравенозного катетера для забора крови для лабораторных исследований (определение общего анализа крови, глюкозы, электролитов, возможного токсикологического исследования), а также для проведения инфузионной терапии.

4.Декстроза (глюкоза) и тиаминЕсли не проведено быстрое лечение (коррекция), тяжелая гипогликемия может привести к необратимым изменениям головного мозга. Поэтому всем пациентам в коматозном состоянии, а также при наличии судорожного синдрома, вводится внутривенно струйно 50-100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы) если невозможно быстро определить содержание глюкозы в плазме крови. Алкоголикам и очень истощенным пациентам, которые, как правило, могут иметь предельно низкое содержание тиамина в организме, вводят 100 мг тиамина (внутримышечно или в течении 2-3 минут внутривенно).

B. Антагонисты опиоидов: 0.4-2 мг налоксона введенные внутривенно, могут прекратить обусловленную опиоидами угнетение дыхания и кому. Если передозировка опиоидов значительная, может потребоваться дополнительное введение налоксона (до 5-10 мг). ВНИМАНИЕ: налоксон имеет короткое время действия (2-3 часа), поэтому может потребоваться введение дополнительных доз налоксона; кроме того обязательно наблюдение за пациентом в течении нескольких часов.

C. Антагонисты бензодиазепиновых транквилизаторов (флумазенил): Флумазенил,0,2-0,5 мг внутривенно, повторно при необходимости через 30 секунд до максимальной дозы 3 мг. Может прекратить коматозное состояние, вызванное передозировкой бензодиазепинов. ВНИМАНИЕ: Флумазенил также обладает краткодействующим эффектом (2-3 часа), поэтому может потребоваться введение дополнительных доз флумазенила. Кроме того, флумазенил противопоказан при совместном с бензодиазепинами приеме трициклических антидепрессантов, так как может приводить к развитию генерализованных судорог.

ГИПОТЕРМИЯ

Гипотермия часто сопровождает коматозное состояние, обусловленное отравлениями опиоидами, этанолом, гипогликемическими агентами, фенотиазинами, барбитуратами и прочими седативными и снотворными препаратами, а также антидепрессантами.

У больных с гипотермией часто наблюдается брадикардия и гипотензия, причем гипотермия может усугублять гипотензию, и гипотензия может не восстанавливаться после нормализации температуры тела.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:

1)Сепсис.

2)Гипогликемию.

3)Гипотиреоидизм.

29

Лечение.

При необходимости - устранение нарушенной проходимости дыхательных путей, интубация трахеи, ИВЛ. Общее согревание (плавное) больного, инфузия подогретых кристаллоидных растворов. Специальное лечение сопутствующей брадикардии не требуется - она устранится после нормализации температуры тела больного.

ГИПОТЕНЗИЯ

Гипотензия часто наблюдается при острых отравлениях антигипертензивными медикаментами, бета-блокаторами, антагонистами кальция, опиодами, эуфиллином, фенотиазинами, клофелином, железом, трициклическими антидепрессантами, дихлорэтаном, вератрином (чемеричной водой).

Гипотензия у больных с отравлениями или передозировками лекарственных препаратов и других веществ может наблюдаться в результате артериальной или венозной вазодилатации, угнетения сократимости сердца или в результате комбинации обеих причин. Гипотензия также может быть обусловлена экзотоксическим шоком с явлениями абсолютной гиповолемии в результате отравлений дихлорэтаном и прижигающими веществами.

Обычно уровень гипотензии определяют у каждого пациента индивидуально путем катетеризации легочной артерии и измерения давления наполнения левого желудочка и затем расчета сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. С другой стороны, постоянный мониторинг центрального венозного давления может определить показания для необходимости продолжения (коррекции) инфузионной терапии.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:

1)Гипотермию (в результате которой уменьшается уровень метаболизма и снижается артериальное давление)

2)Гипертермию (в результате которой отмечается расширение вен и артерий и происходит депрессия миокарда)

3)Гиповолемию (вследствии гастроэентерита)

4)Кровопотерю (в результате травмы или желудочно-кишечного кровотечения)

5)Инфаркт миокарда

6)Сепсис

7)Повреждение спинного мозга

Лечение.

Если катетеризация сердца или мониторирование центрального венозного давления нельзя осуществить, сохраняется мнение, что пациенты с гипотензией должны реагировать на эмпирическую терапию (200 мл внутривенно струйно изотонического раствора натрия хлорида или других изотонических кристаллоидов до общей дозы 1-2 л). Если инфузионная терапия не приносит видимого результата, используют допамин (5-15 мкг/кг/мин в виде внутривенной инфузии в крупные периферические или центральные вены.

Гипотензия может также вызываться некоторыми ядами, которые отвечают на специфическую терапию. Для гипотензии, обусловленной отравлением трициклическими антидепрессантами или родственными медикаментами, показано введение бикарбоната натрия 1-2 мэкв/кг внутривенно струйно. При острых отравлениях бета-блокаторами показано внутривенное струйное введение глюкагона - 5-10 мг. При отравлениях антагонистами кальция, показано внутривенное введения кальция хлорида 15-20 мг/кг(при необходимости доза может быть повторена)

30

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Гипертензия довольно часто наблюдается при отравлениях антихолинергическими веществами, амфетамином, кокаином, фенциклидином (РСР), эфедрином, фенилпропаноламином или ингибиторами моноаминооксидазы (в результате интеракции).

Тяжелая гипертензия (диастолическое давление > 105-110 мм.рт.ст. может быть причиной острого внутримозгового кровоизлияния, инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты. Пациенты при этом часто жалуются на головную боль, боль в грудной клетке или отмечаются явления энцефалопатии.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:

1)Идиопатическую гипертензию

2)Повышение внутричерепного давления в результате внутримозгового кровоизлияния, травмы и пр., что может явиться причиной гипертензии с рефлекторной брадикардией (рефлекс Кушинга).

Лечение.

Лечение гипертензии проводится у всех пациентов при наличии клинической симптоматики или если диастолическое давление превышает 105-110 мм.рт.ст., особенно при отсутствии прежде у больного явлений гипертензии.

Показан фентоламин, 2-5 мг внутривенно или нитропруссид натрия 0,25-8 мкг/кг/ мин внутривенно. Если имеет место сопутствующая чрезмерная тахикардия, добавляют пропранолол 1-5 мг внутривенно или эсмолол 25-100 мкг/кг/мин внутривенно. Внимание: Не следует изолированно применять у больных бета-блокаторы, так как их применение может вызвать парадоксальную гипертензию.

НАРУШЕНИЯ РИТМА

Нарушения ритма могут наблюдаться при отравлениях различными ядами и медикаментами. Аритмии могут также отмечаться вследствие гипоксии, метаболического ацидоза или электролитного дисбаланса (например, гипер- и гипокалиемия, гипокальциемия).

Таблица 3

Яды и медикаменты, которые наиболее часто вызывают нарушения ритма

31