4 курс / Медицина катастроф / Кондратенко_П_Г_Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости

этой ситуации важнейшим лечебным мероприятием становится инфузионная тера­ пия, направленная на восполнение дефицита ОЦК.

При назначении инфузионной терапии необходимо учитывать два основных ее параметра: объем и состав. Следует помнить, что передозировка часто более опасна, чем некоторый дефицит жидкости. Инфузии растворов, как правило, проводятся на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая коррекция часто невозможна и опасна.

Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и распределения жидко­ сти обычно требуют длительной многодневной терапии. Все инфузии с точки зрения объемной скорости вливания можно подразделить на две категории: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК.

Восновном проблему могут представлять больные, которым необходима быстрая ликвидация гиповолемии, т.е. темп инфузии и ее объем призваны обеспечить произ­ водительность сердца, достаточную для адекватной регионарной перфузии органов

итканей без значительной централизации кровообращения. В большинстве случаев у

пациентов с исходно здоровым сердцем достаточно информативны три простых клини­ ческих ориентира:

— АДср. > 60 мм рт.ст.;

— ЦВД > 2 см вод.ст.;

— диурез — 50 мл/ч.

Всомнительных случаях производят пробу с нагрузкой объемом: в течение 15—20 мин вливают 400—500мл раствора кристаллоидов и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза.

Значительный подъем ЦВД без увеличения диуреза заставляет заподозрить сер­ дечную недостаточность и прибегнуть к более сложным и информативным методам оценки гемодинамики.

При сохранении обоих показателей низкими считают наиболее вероятной гипо­ волемию и поддерживают высокий темп инфузии с повторной поэтапной оценкой. Увеличение диуреза указывает на преренальную олигурию, т.е. гипоперфузию почек гиповолемического происхождения.

Особенное внимание при проведении инфузионной терапии следует уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостаточностью, больным пожилого и старческого возраста. При значительных объемах инфузионной терапии у пациентов

ссердечной недостаточностью или низкими резервами производительности сердца важен также темп инфузии.

Эти пациенты требуют такого темпа введения, который обеспечит восполнение ОЦК, не приведет к резкой «перегрузке» малого круга, чрезмерной миокардиальной нагрузке. Таким больным может потребоваться инотропная поддержка, использова­ ние диуретиков и др. Пренебрежение этими особенностями может привести к весьма плачевным последствиям.

Обязателен контроль клинического состояния больного, гемодинамики, дыхания, диуреза. Чем тяжелее состояние больного, тем чаще проводят исследования лабора­ торных и различных клинических показателей. Инфузионная терапия у пациентов

снедостаточностью кровообращения требует проведения тщательного мониторного наблюдения (ЭКГ, ЦВД, контроль АД, ЧСС, величины диуреза).

Объем и темп инфузионной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста без кардиальной и бронхолегочной патологии незначительно отличаются от таковой у пациентов среднего возраста.

Восполнение ОЦК приводит к увеличению венозного притока к правому сердцу (исключается возможность рефлекторной остановки сердечной деятельности — син­

дрома «пустого сердца»), с последующим увеличением ударного объема (УО) и СВ, повышением АД и нормализацией гемодинамики на всех уровнях.

Инфузия кристаллоидов пациенту с гиповолемическим негеморрагическим шо­ ком позволяет быстро восполнить интерстициальную жидкость, поддержать ОЦК и сердечный выброс на безопасном уровне.

Другой группой растворов, применяемых для коррекции гиповолемии в хирургии, выступают коллоидные растворы и растворы глюкозы.

К преимуществам коллоидов относят: минимальный объем инфузии, длительное увеличение объема плазмы, минимальный периферический отек. Коллоидные пре­ параты превышают эффективность кристаллоидных по степени увеличения сердеч­ ного выброса и нормализации, вследствие этого — доставки кислорода органам и тканям.

Раствор глюкозы (5%) поступает преимущественно во внутриклеточный сектор, небольшие количества ее распределяются равномерно между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами. Включение глюкозы в инфузионную терапию показано только пациентам с высоким риском развития гипогликемии (пациенты, получающие инсулин), а также при наличии клеточной дегидратации.

Для проведения коррекции гиповолемии необходимо расчитать объем инфузион­ ных сред, требуемых для введения в каждой конкретной ситуации. Весь расчет прово­ дится на основании нормальных показателей ОЦК.

Нормальный ОЦК составляет около 75мл/кг для мужчин и 65 мл/кг для женщин, для беременных женщин — 75—80 мл/кг массы тела. 55—60 % от общего объема ОЦК со­ ставляет объем плазмы. ОЦК вмещает всего лишь 6—7% массы тела, при том что вся вода в организме составляет около 60 %. Для поддержания нормального кровообращения необходим достаточный ОЦК.

Клинические данные, приведенные в табл. 4.5, позволяют судить о дефиците ОЦК. Расчет проводится достаточно легко и быстро после определения величины должного ОЦК в соответствии с указанными цифрами. Следует делать коррекцию при расчете должного ОЦК на конституциональные особенности пациента. У гиперстеников мы определяет должное ОЦК из минимальных значений (70 мл/кг массы тела для муж­ чин и 60 мл/кг массы тела для женщин), у астеников берем за основу максимальные значения ОЦК (75 мл/кг для мужчин и 65 мл/кг для женщин), у нормостеников — средние данные (73 и 63 мл/кг соответственно у мужчин и женщин).

Объем инфузионной терапии можно рассчитать, учитывая суточные потребности пациента в жидкости. Следует только помнить, что высокая температура окружаю­ щей среды (в наших условиях лето и некондиционированное помещение) требует до­ полнительного введения жидкости (в среднем в объеме от 500 до 1000 мл в сутки).

Суточные потребности в жидкости определяются из расчета 35—40 мл/кг массы тела. При невозможности энтерального приема жидкости такой объем больной дол­ жен получить для покрытия суточных потребностей в воде.

Физиологические потребности в жидкости могут быть рассчитаны также следую­ щим образом:

—первые 10 кг массы тела — 4 мл/кг в час;

—следующие 10 кг массы тела — 2 мл/кг в час;

—на каждый последующий кг массы тела — 1 мл/кг в час.

Сучетом суточной потребности рассчитанные таким образом объемы на 1 кг массы тела умножают, например, на 24 часа. Таким образом определяется суточный объем жидкости, необходимый для покрытия естественных потребностей в воде. В пересчете на кг массы тела это составляет около 40 мл/кг массы тела, что соответству­

ет расчетным цифрам, приведенным выше. Данный расчет позволяет очень просто определять объем инфузии, например, на 6—12 часов и т.д.

Пример. Для человека массой 70 кг расчет потребности жидкости на 24 часа производится следующим образом:

10 кг [1—10 кг массы тела] х 4 мл = 40 мл. 10 к г/11-20 кг массы тела] х 2 мл = 20 мл. 50 кг [21-70 кг массы тела] х 1мл = 50 мл.

Итого в 1час: 40 мл + 20 мл + 50 мл =110 мл.

Суточная потребность: 110 мл х 24 ч = 2640 мл, или 38 мл/кг массы тела.

Хирургическая травма приводит к секвестрации жидкости. Этот дефицит прояв­ ляется уменьшением объема жидкости в интерстициальном и внутрисосудистом про­ странствах. Ниже приведен расчет дополнительного объема жидкости свыше физио­ логических потребностей для компенсации потерь, обусловленных хирургической травмой:

—минимальная хирургическая травма (например, грыжесечение) — 3—4 мл/кг в час;

—среднетяжелая хирургическая травма (например, холецистэктомия) — 5—6 мл/кг

вчас;

—тяжелая хирургическая травма (например, резекция кишечника) — 7—8 мл/кг в час. При расчете необходимого объема инфузионных сред исходят из физиологиче­

ской потребности в жидкости, дополнительно имеющихся и патологических потерь:

—физиологическая потребность в жидкости;

—неощутимые потери: 20 мл/ч (500 мл/сут);

—при лихорадке необходимо добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый градус свы­ ше 37 °С;

—при предполагаемом парезе кишечника необходимо добавить 20 мл/ч в первые 24 ч после операции;

—при потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии необхо­ димо добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) в первые 24 ч после операции.

Физиологическая потребность в жидкости всегда соотносится с функциональным состояние почек. При неизменной их функции может быть введен объем жидкости, рассчитанный с учетом приведенных выше цифр. Если диурез снижен, объем вводи­ мой жидкости зависит от величины диуреза и не должен превышать последний и/или превышает последний на объем патологических потерь.

Как отмечено выше, если есть патологические потери (диарея, рвота, отделяемое из зонда, потери по дренажам, избыточное потоотделение или гипертермия), к указан­ ному суточному объему должны быть добавлены объемы, определяемые как дополни­ тельные (и/или патологические) потери (например, объем, полученный по желудочно­ му зонду). Эти потери следует компенсировать растворами Рингера, Рингера лактата.

Неощутимые потери (перспирационные) и потери при гипертермии компенсиру­ ются изотоническими или гипотоническими растворами кристаллоидов (раствором Рингера) и/или 5% раствором глюкозы. Растворы, изотоничные плазме, равномерно распределяются по внеклеточному пространству. Гипотоничные растворы, т.е. рас­ творы с меньшим, чем в плазме, содержанием натрия, способны проникать во вну­ триклеточное пространство.

При больших потерях жидкости, формировании дегидратации определить необ­ ходимый объем инфузии для покрытия потерь и коррекции дефицита ЖИДКОСТИ мож­ но, используя формулу:

Однако эту формулу не всегда можно применить, так как дефицит жидкости в ряде случаев не сопровождается повышением гематокрита (например, сопутствующая анемия). В таких случаях основным ориентиром должны быть клинические признаки (жажда, величина диуреза).

Не следует в качестве основного корригирующего раствора использовать 0,9% рас­ твор х/юрида натрия. Избыточная концентрация натрия не позволит вводимым сре­ дам равномерно распределиться между клеточным и внеклеточным объемом, так как высокое содержание натрия будет удерживать воду в интерстициальном и сосудистом секторах и не позволит компенсировать дефицит клеточного объема.

Потери компенсируются растворами Рингера, стерофундином. Однако следует помнить, что избыточное введение гипоосмолярного (осмолярность 273 мОсм/л) раствора Рингера (в объеме, превышающем 2,5—3 л в сутки или 2,5 мл/кг в час) мо­ жет привести к развитию внутриклеточного отека, главным образом, отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления.

При тяжелой кислородной недостаточности целесообразно использовать раствор Рин­ гералактата. Этот раствор — один из самых сбалансированных солевых растворов. Перели­ вание сбалансированных солевых растворов не вызывает электролитных нарушений, ока­ зывает подщелачивающее действие, уменьшая выраженность метаболического ацидоза.

Однако при нарушении функций печени и почек лактат-содержащие солевые рас­ творы могут усугубить лактат-ацидоз, поскольку именно эти органы отвечают за ме­ таболизм лактата. Поэтому общий объем Рингера лактата нецелесообразно увеличи­ вать без особых показаний свыше 800 мл в сутки.

Внастоящее время базовым раствором следует считать наиболее современный и сбалансированный раствор стерофундин изотонический. Раствор имеет pH 4,6-5,4 и теоретическую осмолярность 304 мОсм/л. Ионный состав его максимально прибли­ жен к концентрации электролитов в плазме. Даже инфузия больших объемов этого раствора не вызывает развитие дилюционного и гиперхлоремического ацидоза. В ка­ честве носителей резервной щелочности в этом растворе используются ацетат и малат. Стерофундин не имеет объемных ограничений при проведении лечения у больных с печеночной недостаточностью. Рекомендуемая доза — до 40 мл/кг массы тела в сутки.

Вхирургии достаточно часто возникает гипертоническая дегидратация, развитию которой способствует ограничение приема жидкости, рвота, понос, потери по дрена­ жам, раневая экссудация. Простым критерием, указывающим на наличие дефицита клеточного объема, является жажда.

Интенсивная терапия гипертонической дегидратации состоит во внутривенном вливании 5% раствора глюкозы или введении через рот или желудочный зонд воды, если нет противопоказаний для такого способа введения жидкости. Изотонический раствор глюкозы (5%) — безэлектролитный раствор, его осмолярность — 278 мОсм/л.

Всвязи с этим при массивных инфузиях существует опасность водной интоксикации, инфузия растворов глюкозы может спровоцировать образование молочной кислоты в пораженных ишемией органах, особенно в центральной нервной системе.

Впрограмме инфузионной терапии 5% раствор глюкозы должен составлять не менее 1/3 от расчетного объема. При выраженной гипертонической дегидратации объем глюкозы может быть увеличен до 1/2 расчетного объема. Скорость введения — 4—8 мл/кг в час. У больных сахарным диабетом раствор глюкозы должен быть заме­ нен ксилатом (6—10 мл/кг массы тела в сутки).

четной их величины. Затем следует ввести необходимый объем 5% глюкозы и за­ кончить инфузию остальным расчетным объемом кристаллоидов. При выраженной клеточной дегидратации (концентрация натрия в плазме > 160 ммоль/л) объем вво­ димой 5% глюкозы может составить до 50—70 % от расчетного количества вводимой жидкости.

При частично сохраненном приеме жидкости объем инфузии может быть умень­ шен до 15—18 мл/кг массы тела в сутки. Расчет также может быть построен следую­ щим образом: от расчетной суточной потребности отнимают объем жидкости, кото­ рый пациент принимает per os. Оставшийся объем водят путем внутривенной инфу­ зии. В таких случаях инфузия может проводиться только кристаллоидами.

В качестве основных инфузионных растворов целесообразно использовать изото­ нические растворы кристаллоидов (стерофундин или другие). В подобных ситуациях 5% раствор глюкозы как средство восполнения дефицита жидкости, как правило, не используется. Но в программу инфузионной терапии, например, с целью коррекции гипокалиемии или нарушений углеводного обмена у больных сахарным диабетом мо­ гут быть включены корригирующие растворы на основе глюкозы — глюкозо-инсу- лин-калиевый (ГиК) или 5% раствор глюкозы.

При выраженных потерях калия (многократная рвота, обильное потоотделение, длительный прием диуретиков и др.) необходимо проводить его коррекцию раство­ рами ГиК, панангином (аспаркамом). Расчет необходимого количества калия прово­ дят по формуле:

Дефицит К+(ммоль/л) = (5,0 - К* плазмы (ммоль/л)) - (0,2 х масса тела (кг)).

Общая суточная доза калия не должна превышать 3 ммоль/кг/сутки. Скорость инфузии калия — не более 20 ммоль/ч. Быстрое введение большого количества пре­ паратов калия чревато осложнениями со стороны сердечной системы (вплоть до остановки сердца). Оптимальным считается введение препаратов калия в виде по­ ляризующей смеси: глюкоза — калий/инсулин. Лечение препаратами калия следует осуществлять под ежедневным лабораторным контролем. Начинать введение препа­ ратов калия можно после восстановления диуреза.

Сцелью оптимизации и достижения максимального лечебного эффекта вводить инфузионные среды необходимо медленно, разделив расчетный объем на 2—3 введе­ ния. При возмещении дефицита жидкости максимально допустимый темп введения жидкости составляет 20 мл/кг/час (при отсутствии гиповолемического шока).

Упациентов пожилого и старческого возраста заместительная и корригирующая инфузионная терапия должны проводиться под тщательным контролем показателей АД, ЦВД, диуреза. Аускультация легких проводится до и после окончания инфузии. При появлении жалоб на затрудненное дыхание, кашель необходимо исключить пе­ регрузку жидкостью интерстиция легких.

Сцелью уменьшения вероятности формирования патологического депонирова­ ния жидкости у больных с исходной гипопротеинемией (снижение уровня общего бел­ ка ниже 55 г/л) в программу заместительной инфузионной терапии целесообразно включить раствор альбумина (5% раствор 200-400 мл). При отсутствии раствора аль­ бумина возможно применение лактопротеина (из расчета 7—10 мл/кг).

Коррекцию метаболического ацидоза (сопровождающего дегидратацию) необходи­ мо проводить путем введения растворов стерофундина 500—1000 мл, дисоль, ацесоль (не более 800 мл в сутки).

Кристаллоиды свободно проникают через эндотелий капилляров и не изменяют онкотическое давление плазмы крови. Как уже было отмечено, с помощью кристал­ лоидов обеспечивается физиологическая потребность в воде и электролитах, а также коррекция нарушений водного, электролитного и кислотно-основного равновесия.

До 80 % введенного объема кристаллоидных растворов в среднем через 20 минут после введения покидает сосудистое русло и переходит в интерстициальное про­ странство. При применении в достаточных количествах солевые растворы оказывают дезинтоксикационное действие. Кристаллоидные растворы применяют для увеличе­ ния объема интерстициального пространства и, в меньшей степени, объема циркули­ рующей крови и сердечного выброса.

Для увеличения и сохранения объема циркулирующей крови и поддержания на необходимом уровне артериального давления, при коррекции гиповолемии исполь­ зуют плазмозамещающие растворы с так называемым гемодинамическим действием. Препараты гемодинамического действия, в зависимости от состава, разделяются на

гипертонические растворы хлорида натрия и коллоидные растворы.

Гипертонический раствор натрия хлорида — концентрация раствора составляет 2,5-7,5 %. При его введении происходит увеличение объема циркулирующей плазмы (за счет повышения концентрации натрия). Инфузия 250 мл гипертонического рас­ твора натрия хлорида способствует поступлению 1750 мл внутриклеточной жидкости в кровеносное русло.

Эти растворы быстро выводятся почками, так как они не имеют коллоидно-осмо- тического давления (КОД). Это приводит к переходу жидкости (после уменьшения концентрации натрия в сосудистом секторе) из сосудистого русла во внеклеточное пространство.

Таким образом, для гипертонического раствора натрия хлорида характерен огра­ ниченный волемический эффект и его небольшая продолжительность (до 1,5 часа) на фоне риска переполнения интерстициального пространства с развитием отека легких

игипоксии, а также периферических отеков и отека внутренних органов.

Упациентов с заболеваниями сердца и почек объем вводимых кристаллоидных растворов необходимо ограничивать до 3/4—1/2 от суточной потребности в жид­ кости.

Коллоидные растворы. Из всех средств для быстрого восстановления внутрисосудистого объема наиболее эффективны гетерогенные коллоидные растворы, облада­ ющие выраженным гемодинамическим и противошоковым действием. Коллоидные инфузионные растворы — это водные растворы крупных молекул. Эти молекулы плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы по­ вышают онкотическое давление плазмы. Весь объем введенного коллоида остается в кровеносном русле, что приводит к увеличению ОЦК.

К современным коллоидным препаратам предъявляют следующие требования:

— оптимальная (продолжительная) плазмозамещающая способность, т.е. коррек­ ция и поддержание коллоидно-осмотического давления;

— минимальное влияние на свертывающую систему крови;

— максимальная безопасность, т.е. минимальный риск развития неблагоприятных реакций (прежде всего анафилактических).

Эффект увеличения ОЦК временный, его выраженность и продолжительность за­ висят от типа коллоидного раствора.

Внастоящее время существует 4 типа коллоидных растворов:

1.Растворы на основе модифицированного желатина.

2.Растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала.

3.Декстраны.

4.Альбумин различной концентрации (естественный коллоид).

Раствор на основе модифицированного жидкого желатина. Гелофузин (В. Braun) —

4% раствор модифицированного жидкого желатина. Средняя молекулярная масса составляет 30 000—35 ООО Да. Величина pH — 7,1—7,7, осмолярность — 274 мОсм/л. Объемный эффект эквивалентен количеству введенного раствора (100 %), длитель­ ность — 3—4 ч. Молекулярная масса растворов на основе модифицированного жела­ тина близка к идеальной.

Увеличение объема циркулирующей крови приводит к повышению венозного воз­ врата и сердечного выброса, нормализации АД и перфузии периферических тканей. Вызывая осмотический диурез, раствор гелофузина обеспечивает поддержание функ­ ций почек при шоке, способствует снижению вязкости крови, улучшает микроцир­ куляцию. Благодаря своим коллоидно-осмотическим свойствам предотвращает или снижает вероятность развития интерстициального отека легких.

Благодаря улучшению микроциркуляции слизистой оболочки желудка приводит к снижению pH секрета, чем отличается от растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Суммарная доза, продолжительность и скорость инфузии зависят от объема потери крови или плазмы крови, а также от состояния пациента. Низкая средняя молекуляр­ ная масса находится ниже почечного порога фильтрации, так что раствор гелофузина относительно недолго циркулируют в сосудистом русле — 3—4 часа.

В связи с этим считается безопасным применение больших объемов (до 2—3 л) пре­ парата. При этом необходимо контролировать водно-электролитный баланс организ­ ма; при потребности проводят возмещение электролитов. Введение препарата может влиять на ряд лабораторных показателей: СОЭ, удельную плотность мочи, результаты неспецифического определения белка (например, с помощью биуретового метода).

Растворы 4% гелофузина не оказывают неблагоприятных воздействий на коагуля­ цию крови, даже когда объемы инфузии превышают 4 л в сутки. Растворы 4% гелофу­ зина относятся к препаратам выбора у пациентов пожилого и старческого возраста. Раствор гелофузина можно применять одновременно с компонентами крови, ско­ рость и объем инфузии зависят от клинического состояния пациента. Максимальная суточная доза определяется объемом потерянной крови или плазмы крови, а также состоянием пациента.

Возможные осложнения: аллергические (анафилактические/анафилактоидные) ре­ акции различной степени тяжести: крапивница, гиперемия кожи шеи и лица, в ред­ ких случаях — снижение АД, бронхоспазм, анафилактический шок, остановка сердца и дыхания. Их частота находится в пределах 1 : 6000—1 : 13 000 случаев. Для выяв­ ления возможных анафилактических/анафилактоидных реакций проводится биоло­ гическая проба (первые 20—30 мл препарата вводят медленно под контролем АД и ЧСС). С особой осторожностью следует применять гелофузин при гипернатриемии, поскольку вместе с раствором вводится дополнительный натрий.

Гидроксиэтшшрованные крахмалы. Гидроксиэтилированный крахмал — это глико­ геноподобный полисахарид, который получают из кукурузного крахмала путем ча­ стичного гидролиза амилопектина с последующим гидроксиэтилированием продукта расщепления.

Растворы гидроксиэтилкрахмала отличаются большим диапазоном молекулярной массы. Чем выше концентрация, молекулярная масса и степень замещения, тем боль­ ше и продолжительнее увеличение ОЦК. С другой стороны, чем больше степень за­ мещения, тем выраженнее побочные эффекты. Все содержащиеся в плазме молекулы вносят вклад в создание онкотического давления. Хотя более крупные молекулы об­

ладают весьма малой онкотической активностью в своем исходном состоянии, про­ дукты их гидролиза образуют множество молекул с промежуточной молекулярной массой.

Это происходит к тому времени, когда исходные молекулы под действием а-амилазы распадаются до низкомолекулярных частиц и начинают выводиться с мочой. Данный эффект также способствует волемическому действию гидроксиэтилкрахмалов. Кроме того, такие эффекты, как улучшение реологических свойств крови, уменьшение капиллярной утечки за счет ингибирования активации эндотелиоцитов и «запечатывающего эффекта», снижение выброса ксантиноксидазы после ишемииреперфузии, ослабление системной воспалительной реакции, вероятно, вследствие улучшения микроциркуляции со снижением активации эндотелиоцитов и поврежде­ ния эндотелия, позволяют использовать их в качестве препаратов выбора при гипо­ волемии и шоке, особенно на фоне ССВР.

Противопоказания: препараты ГЭК нельзя применять в случаях тяжелой застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, а также при содержании кре­ атинина в сыворотке крови 2,0 мг/дл, тяжелых геморрагических диатезах и известной повышенной чувствительности пациента к гидроксиэтилкрахмалу.

В начале введения выполняется биологическая проба — первые 10—20 мл следует вводить медленно для своевременного выявления анафилактоидных реакций. Доза препарата — 6—15 мл/кг массы тела. Лишь в исключительных случаях допускается превышение дозировки 20—30 мл/кг массы тела в сутки. При отсутствии острой необ­ ходимости рекомендуемая продолжительность вливания составляет 500 мл в течение не менее 30 минут.

Анафилактоидные реакции встречаются крайне редко — с частотой 0,085 %. Такие реакции проявляются в большинстве случаев в виде рвоты, незначительного повыше­ ния температуры тела, чувства холода, зуда. Наблюдались увеличение верхней подче­ люстной и околоушной слюнных желез, легкие симптомы общего недомогания, такие как головная боль, ломота в мышцах и периферические отеки нижних конечностей.

Стабизол 6% (Berlin-Chemie Menarini) 450/0,7/6% — осмолярность около 300 мОсм/л. Волемическое действие в пределах 85—100 % введенного объема, сохра­ няющееся 6—8 ч. При замещении объема крови среднесуточная доза составляет, как правило, 500—1000 мл. Лишь в исключительных случаях допускается превышение значения 20 мл/кг массы тела/сутки.

Рефортан 6% (Berlin-Chemie Menarini) 200/0,5/6% — осмолярность препарата не­ значительно превышает осмолярность плазмы крови и составляет 309 мОсм/л. При его применении ОЦК увеличивается на 85—100 % введенного объема раствора, а волемический эффект сохраняется в течение 4 -6 часов.

Препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения показателей гематокрита, а также уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Не оказывает токсического действия на печень, легкие, селезенку и лимфатические узлы.

Рекомендуемая доза — 6—15 мл/кг массы тела в сутки. При введении высоких доз (более 30—35 мл/кг массы тела) появляются симптомы повышенной кровоточивости (эффект разжижения).

Рефортан 10% (Berlin-Chemie Menarini) 200/0,5/10% — осмолярность также состав­ ляет 309 мОсм/л. Препарат обладает волемическим действием в пределах 130—140 % введенного объема раствора (за счет привлечения жидкости из интерстициального пространства) и сохраняется в течение 4 -6 ч. Режим дозирования — 6—12 мл/кг мас­ сы тела в сутки.

этилированный крахмал с молекулярной массой 130 ООО Да. Осмолярность составля­ ет 308 мОсм/л. Волемический эффект достигает 100 % и длится около 4 ч. Вместе с тем после многократного применения кумуляции в плазме не отмечается, а влияние на систему гемостаза незначительно даже при инфузии больших объемов (50 мл/кг). Обладает протективным действием на микроциркуляторное русло при эндотоксемии (уменьшение повреждения или активации эндотелия). Отмечено его положитель­ ное влияние на диаметр капилляров и увеличение их функциональной плотности, уменьшение капиллярной утечки, выраженности ССВР. Режим дозирования — до 15—20 мл/кг массы тела в сутки.

Побочные эффекты, которые могут быть связаны с применением ГЭК, — анафилактоидные реакции, зуд, влияние на систему свертывания крови и экскреторную функцию почек.

Тетраспан 10 (В. Braun) 130/0,42/6%/10% — коллоидный плазмозамещающий рас­ твор, содержащий 10 % гидроксиэтилкрахмала в сбалансированном растворе элек­ тролитов. Тетраспан 10 является гиперонкотическим раствором, поэтому он обладает выраженным волемическим эффектом, превышающим 100 %. Эффект замещения объема сохраняется не менее 6 ч.

Использование раствора даже в больших объемах не приводит к нарушению элек­ тролитного и метаболического баланса. Состав катионов в тетраспане 10 иденти­ чен физиологической концентрации электролитов в плазме. Анионы представлены хлоридами, ацетатами и малатами, задачей которых является минимизировать риск гиперхлоремии и ацидоза. Добавление ацетатов и манатов вместо лактатов обуслов­ ливает уменьшение риска возникновения молочнокислого ацидоза. Режим дозирова­ ния — до 30 мл/кг массы тела в сутки.

Многоатомные спирты. Основными фармакологически активными веществами препаратов группы многоатомных спиртов являются сорбитол и натрия лактат. При введении многоатомных спиртов в сосудистое русло из натрия лактата высвобожда­ ются натрий, С 0 2 и Н20 , образуя гидрокарбонат натрия, который приводит к уве­ личению щелочного резерва крови и способствует коррекции кислотно-основного равновесия плазмы.

Вотличие от раствора гидрокарбоната натрия коррекция метаболического ацидо­ за при использовании натрия лактата происходит постепенно, по мере включения его

вобмен веществ; при этом не возникает резких колебаний pH. Фармакологическую активность проявляет только 50 % введенного натрия лактата (L-изомер), вторая по­ ловина препарата (D-изомер) не метаболизируется и выводится с мочой.

Лактат-анион, содержащийся в обоих препаратах, также участвует в реакциях углеводно-энергетического обмена, восстанавливает и стимулирует функции клеток ретикуло-эндотелиальной системы, печени и почек. Действие натрия лактата прояв­ ляется через 20—30 мин после введения. Сорбитол быстро включается в метаболизм, 80—90 % его утилизируется в печени и накапливается в виде гликогена.

Впечени сорбитол вначале превращается во фруктозу, которая в дальнейшем трансформируется в глюкозу, а затем в гликоген. Таким образом, сорбитол способ­ ствует нормализации углеводного и энергетического обмена. Часть сорбитола расхо­ дуется для экстренных энергетических нужд, остальная — депонируется в виде гли­ когена. Восстановление депо гликогена улучшает функциональное состояние гепатоцитов.

Сорбитол стимулирует окисление жирных кислот по некетогенному пути метабо­ лизма и способствует более легкому использованию кетонных тел в цикле Кребса,