4 курс / Медицина катастроф / Кондратенко_П_Г_Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости

зуется в надлобковой области и быстро распространяется в правую или левую подвздошную область. Спустя 2—3 часа боль распространяется на вышележащие отделы живота. Возникно­ вение такой боли пациентки обычно связывают с физической нагрузкой или половым актом. Реже такая боль возникает без видимых причин.

Больные с нарушенной внематочной беременностью при расспросе указывают на наруше­ ние менструального цикла или на патологические выделения из влагалища. Такая боль часто сопровождается коллапсом. Пациентки отмечают давящую боль изнутри в область заднего прохода при транспортировке в стационар и в положении сидя.

Такая же характеристика боли отмечается и при апоплексии яичника. Последняя наиболее часто наблюдается у молодых женщин и, как правило, на 10—14-й день после менструации. Боль появляется внезапно и может иррадиировать в бедро и промежность. Бледность кожи, тахикар­ дия, снижение показателей красной крови свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении.

Боль в правой половине живота при остром и обострении хронического аднексита у жен­ щин начинается с нижних отделов живота. Заболевание развивается исподволь. Возникно­ вению боли способствуют переохлаждение, длительная работа стоя. Боль обычно возникает на фоне существующих нарушений менструального цикла. Чаще наблюдается у незамужних женщин. Боль носит постоянный характер, усиливается при дефекации, уменьшается после горячей ванны.

Отягощенный анамнез и подозрение на заболевания органов малого таза определяют по­ казания к неотложной сонографии органов малого таза.

С помощью неотложной сонографии можно выявить или исключить маточную беремен­ ность. Обнаружение плодного яйца в полости матки исключает внематочную беременность. Эктопическая беременность может иметь вид кистозного или солидного образования в малом тазу, симулируя другие доброкачественные образования. Рекомендуется применять внутривлагалищное сканирование: благодаря его высокой разрешающей способности удается вы­ явить плод (как при маточной, так и при эктопической беременности) в более ранние сроки беременности и лучше визуализировать жидкость в позади маточном пространстве.

Исследование выполняют при опорожненном мочевом пузыре, чтобы избежать вытесне­ ния свободной жидкости из прямокишечно-маточного углубления. В случае разрыва трубы в брюшной полости определяется свободная жидкость. Сонографически достаточно сложно подтвердить разрыв небольших кист яичника, но обнаружение жидкости в малом тазу в соче­ тании с острой анемией определяет показания к пункции заднего свода влагалища как с диа­ гностической, так и с лечебной целью. В позадиматочном пространстве гематоцеле имеет вид кистозных образований, лизированная кровь анэхогенна.

Наибольшей разрешающей способностью в неотложной диагностике абдоминальной боли внизу живота у женщин обладает диагностическая лапароскопия, которая одновременно по­ зволяет не только верно установить диагноз, но и с минимальной травмой выполнить опера­ тивное вмешательство.

При воспалении дивертикула Меккеля характер боли, ее развитие во времени ничем не от­ личаются от таковых при остром аппендиците. При опросе больного с воспалением диверти­ кула Меккеля можно выяснить существование подобных болей в прошлом и неоднократные обследования пациента с подозрением на острый аппендицит.

При сонографии дивертикул Меккеля выглядит как округлое образование, напоминающее кисту, слияние которого с тонкой кишкой соответствует месту наибольшей болезненности жи­ вота. Его стенка имеет такое же строение, как и стенка кишки, но утолщена за счет воспаления. При подозрении на острый аппендицит сонографически вначале исследуют зону расположе­ ния червеобразного отростка и, если не лоцируется непосредственно червеобразный отросток, датчик устанавливают медиальнее для исключения воспаления дивертикула Меккеля.

Диагностическая лапароскопия, как правило, наиболее быстро разрешает все трудности дифференциальной диагностики с воспалением дивертикула Меккеля.

Боль при гранулематозном колите (болезни Крона) возникает обычно в правом нижнем квадранте живота, поскольку чаще при этом заболевании поражается подвздошная кишка. Боль носит постоянный нарастающий или схваткообразный характер. Обычно боль локали­ зуется сразу же в правой половине живота, сопровождается умеренным вздутием живота, уси­ ленной перистальтикой.

В отличие от острого аппендицита при гранулематозном колите могут наблюдаться тенезмы, частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Больные обращаются за помощью обычно на 3-й — 4-е сутки с момента появления боли. При их расспросе можно установить, что подоб­ ные, но менее интенсивные боли беспокоят их на протяжении длительного (месяцы и годы) времени и сопровождаются периодическими поносами. Характеристика боли при болезни Крона весьма разнообразна. Диагноз обычно устанавливается во время операции.

Сонографически при болезни Крона воспаление всех слоев кишечной стенки проявляется ее утолщением, гиперэхогенностью и потерей нормального чередования эхогенных и гипоэхогенных слоев. Перистальтика пораженных сегментов резко ослаблена. Вместе с тем ведущим методом дифференциальной диагностики является диагностическая лапароскопия.

При мезентериальном лимфадените боль в животе возникает на фоне перенесенной или переносимой вирусной инфекции. Наиболее часто наблюдается у детей и лиц молодого воз­ раста. Пациенты не могут четко локализовать боль, нечетко определяют и ее начало во време­ ни. Обычно боль возникает в околопупочной области и мигрирует в разные отделы живота. Нередко отмечается повышение температуры тела до 38,0—38,5 °С. Манифестируют симпто­ мы интоксикации, которые возникли значительно раньше абдоминальной боли. В анализах крови часто выявляют эозинофилию, лимфоцитоз. Верно поставить диагноз позволяют дина­ мическое наблюдение за пациентом (показана внутривенная детоксикационная терапия, без применения анальгетиков) и диагностическая лапароскопия при нарастающей сомнительной перитонеальной симптоматике.

При бактериальном энтероколите абдоминальная боль характеризуется схваткообразным ха­ рактером, тенезмами. Боль сопровождается частой обезвоживающей рвотой или пенистым водя­ нистым поносом. Боль в животе носит мифирующий характер. Больные обычно сами указывают на прием в пищу недоброкачественных или подозрительных на недоброкачественность продуктов.

Диарейный синдром с мигрирующей болью наблюдается в половине случаев иерсиниоза. Наиболее частое проявление — затяжной энтероколит с лихорадкой у детей дошкольного возраста. Обычно поражается слизистая оболочка дистального отдела подвздошной кишки и брыжеечные лимфатические узлы. В редких случаях Yersinia enterocolitica является причиной острой диареи и у взрослых.

Для уточнения диагноза проводят микроскопическое или бактериологическое исследова­ ние кала, идентификацию токсина или серологические тесты. Примерно в 30—40 % случаев диарея имеет вирусное происхождение. При этом в 40 % случаев инфекционное начало не идентифицируется. Патогенетически инфекционную диарею разделяют на два типа: сопрово­ ждающуюся воспалительными изменениями кишечника (инвазивную) и не сопровождающу­ юся воспалительными изменениями кишечника (неинвазивную).

Диарея, не сопровождающаяся воспалительными изменениями кишечника

Самый распространенный тип диареи. К ее развитию приводит инфицирование токсинобразующими бактериями (энтеротоксиногенные E.coli, Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus)

или микробами, нарушающими абсорбционные свойства слизистой оболочки кишечника (энтеропатогенные E.coli, лямблии, криптококки, вирусы). Поражается чаще проксимальный отдел тонкой кишки. Симптоматика включает схваткообразную абдоминальную нелокализованную боль, длящуюся 2—3 суток, обильный водянистый стул, рвоту.

в слизистой оболочке толстой кишки. Это приводит к развитию воспаления с формированием крипт-абсцессов и даже истинных язв. Признаком воспаления в стенке кишечника служит обнаружение лейкоцитов в кале. Лейкоциты не находят только при амебиазе и инфекции энтерогеморрагическими штаммами E.coli.

Симптоматика включает кровянистый или слизисто-гнойный стул и лихорадку. Заболева­ ние протекает длительно (до 6 недель).

В трудных случаях исключить острую хирургическую патологию позволяет диагностиче­ ская лапароскопия.

Для мочекаменной болезни с почечной коликой характерно внезапное появление боли в поясничной области справа или сразу же в подвздошной области. Боль схваткообразная, боль­ ные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять щадящее положение тела. Боль часто сопровождается учащенным мочеиспусканием, резью и иррадиацией в мочеиспускательный канал. Возникновению такой боли обычно предшествует прием острой пищи, тряская езда, водная нагрузка, прием алкоголя. Боль может сопровождаться слабыми симптомами раздра­ жения брюшины, что зависит от уровня обструкции мочеточника конкрементом.

Для дифференциальной диагностики острого аппендицита с почечной коликой, обостре­ нием хронического пиелонефрита, пиелита используют общеклинический анализ мочи. Лейкоцитурия, протеинурия, наличие свежих эритроцитов в моче расширяют диагностическую программу с целью подтверждения или исключения острой патологии мочевого тракта. Сле­ дует помнить, что при ретроцекальном расположении червеобразного отростка при остром ап­ пендиците, а также при его прилегании к мочеточнику возможны изменения в анализе мочи, не связанные с патологией мочевыделительной системы.

При обзорной рентгенографии живота возможно обнаружение рентгенпозитивных кон­ крементов, состоящих из соединений кальция, в проекции почек или мочеточников. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, обычно рентгеннегативны.

Вдифференциальной диагностике острого аппендицита и мочекаменной болезни неотлож­ ная сонография позволяет сократить сроки обследования больных. С помощью сонографии можно определить наличие конкрементов на всем протяжении мочевыделительного тракта, расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников. Основная цель УЗИ — выявление уровня обструкции мочевыделительных путей, от чего в дальнейшем зависит тактика лечения больного, а также необходимость применения дополнительных методов обследования.

Одним из методов диагностики обструкции мочевыделительных путей является хромоци­ стоскопия. Однако недостатком этого метода является невозможность выявления причины и уровня обструкции. В затруднительных диагностических ситуациях прибегают к экскреторной урографии.

Острая внезапная бурно нарастающая боль, в отличие от боли при остром аппендиците, характерна для перфоративной гастродуоденальной язвы или для перфорации другого полого органа. Такая боль сопровождается быстро нарастающими признаками эндогенной интокси­ кации и защитным напряжением мышц брюшной стенки. Анамнестические указания паци­ ента на частые голодные боли в эпигастрии, изжогу, длительное лечение по поводу гастрита должны нацелить врача на исключение осложненного течения язвенной болезни. При перфо­ рации гастродуоденальных язв часто выявляют симптом Спижарного — исчезновение пече­ ночной тупости при перкуссии живота.

Свободный газ под правым или левым куполом диафрагмы — абсолютный рентгенологи­ ческий симптом перфорации полого органа, если, конечно, больному в течение последних 2—3 суток не производилась лапароскопия или лапаротомия. В то же время в дифференциальной диагностике острого аппендицита с перфоративной язвой отсутствие свободного газа в брюш­

ной полости при обзорной рентгенографии живота ни в коем случае не исключает перфорации полого органа.

В таких случаях значение неотложной фиброгастродуоденоскопии трудно переоценить. Следует помнить, что острый аппендицит может развиться у пациента на фоне имеющейся язвенной болезни с ее обострением. Эндоскопическое обнаружение язвенного дефекта при наличии местной симптоматики острого аппендицита должно расширить диагностическую программу. Неотложная сонография и диагностическая лапароскопия определяют дальней­ шую тактику лечения.

При остром панкреатите боль в самом начале заболевания локализуется в эпигастральной области, реже начинается в левом подреберье и распространяется на всю эпигастральную об­ ласть с иррадиацией в левое или правое надплечье, спину, чаще приобретая характер опоясы­ вающей. Выраженность боли варьирует от небольшого дискомфорта до очень интенсивной, буквально нестерпимой, сопровождающейся страхом смерти. Боль постоянная, непрерывно нарастающая.

Показатель диастазы в моче 512 ед и более является достаточно патогномоничным симпто­ мом острого панкреатита. В то же время нормальные цифры диастазы мочи нив коем случае не исключают острый панкреатит. Более чувствительным лабораторным методом является опре­ деление активности липазы и а-амилазы в сыворотке крови. Достоверным признаком пан­ креатита является повышение содержания этого фермента более 35 г/ч • л. Среди инструмен­ тальных методов диагностики наиболее информативными являются неотложная сонография поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки, а также компьютерная томография.

При остром холецистите боль возникает в правом подреберье. Ее возникновению обыч­ но предшествуют прием жирной, жареной, копченой, острой пищи. Боль нарастает непре­ рывно и может локализоваться в правой подвздошной области при развитии местного неотграниченного перитонита, когда воспалительная жидкость стекает в подвздошную ямку. Боль при остром холецистите может локализоваться в правой подвздошной ямке и при так называемом висячем желчном пузыре. Тогда при пальпации можно определить болезненное эластическое смещаемое образование в правой подвздошной области. При остром холеци­ стите боль часто иррадиирует в правое плечо, правое надплечье или область нижнего угла правой лопатки. Патогномоничным для острого холецистита является симптом Мерфи. Иктеричность склер и темная окраска мочи свидетельствуют об осложненном течении острого холецистита.

В дифференциальной диагностике острого аппендицита с острым осложненным холеци­ ститом или острым гепатитом достаточно специфичными исследованиями являются: обна­ ружение в моче желчных пигментов, повышение уровня АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.

Сонографические изменения в стенке желчного пузыря и в тканях, прилежащих к желч­ ному пузырю, позволяют достоверно диагностировать форму воспаления желчного пузыря и лежат в основе определения лечебной тактики.

У детей, а также у больных пожилого и старческого возраста абдоминальная боль в правой половине живота может возникать как реакция на плеврит или нижнедолевую пневмонию.

Такая боль возникает на фоне уже существующих проявлений воспаления в плевральной по­ лости. Вначале боль проявляет себя на вдохе и при изменении положения тела больного, при кашле. При щадящем дыхании она исчезает. До развития болевого симптома присутствуют признаки эндогенной интоксикации или анамнестические указания в пользу заболевания лег­ ких. Постановке правильного диагноза помогают аускультация легких, обзорная рентгеногра­ фия органов фудной клетки.

Обычно острую непроходимость кишечника необходимо дифференцировать с острым ап­ пендицитом лишь в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в

слепую. Данная патология чаще наблюдается у детей и клинически проявляет себя схватко­ образной болью при отсутствии напряжения мышц живота. Симптомы раздражения брю­ шины сомнительные. Пальпаторно в животе определяется малоболезненное подвижное об­ разование — инвагинат. Наряду с этим имеются симптомы, типичные для кишечной непро­ ходимости: вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии определяется тимпанит. Нередко в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Обнаружение чаш Клойбера является специфическим рентгенологическим симптомом острой кишечной непроходимости. Сонографические признаки острой кишечной непрохо­ димости определяются выраженной пневматизацией петель кишок с уровнем жидкости в них, угасанием перистальтики кишок. При продольном сканировании через складки Керкринга можно выявить характерный сонографический симптом клавиш. Сканирование в режиме ре­ ального времени позволяет наблюдать за перистальтикой, которая вначале усиливается, затем ослабевает и исчезает.

В дифференциальной диагностике тонко-толстокишечной инвагинации сонография в проекции определяемого инфильтрата позволяет правильно поставить диагноз в 60—80 % слу­ чаев. Сонографически выявляется симптом мишени. При невозможности исключить острую кишечную непроходимость необходимо провести пробу Шварца (изучение пассажа бария по кишечнику), а при невозможности исключить острый аппендицит — диагностическую лапа­ роскопию.

Болезнь Шенлейна — Геноха (капилляротоксикоз) нередко сопровождается сильными нелокализованными болями в брюшной полости, протекает с образованием субсерозных кро­ воизлияний в стенке кишечника. Кишечной колике предшествуют мелкоточечная геморраги­ ческая сыпь на разгибательных поверхностях стоп и голеней, на ягодицах. Заболевают чаще дети младшего возраста.

Аллергической пурпуре у детей предшествуют острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. Дифференциальная диагностика по характеру боли трудна и основывается на анамнестических данных, отсутствии общей воспалительной реакции организма и местных симптомов, характерных для острого аппендицита.

В анализах мочи в период острой кишечной колики в 25 % случаев выявляют гематурию и протеинурию, реже — скрытую кровь в кале. От неоправданной лапаротомии могут удержать тщательно собранный анамнез и диагностическая лапароскопия.

Наиболее часто аппендикулярный инфильтрат приходится дифференцировать с раком сле­ пой или восходящей ободочной кишки. Клинические проявления этих заболеваний нередко бы­ вают очень схожи. Вместе с тем при внимательном опросе удается выяснить, что больного уже в течение определенного периода времени беспокоят слабость, недомогание, плохой аппетит.

Наряду с этим отмечаются снижение массы тела, нарушение стула, периодическое урчание и вздутие живота, неинтенсивная периодическая схваткообразная боль в правой половине жи­ вота, которая усилилась несколько дней назад. В анализах крови выявляется ускоренная СОЭ, хроническая анемия.

Диагностика в таких случаях должна проводиться в условиях хирургического стационара. Предварительный диагноз позволяет установить сонография, а окончательный — фиброколоноскопия с биопсией.

Клиническая картина острого аппендицита

Как правило, боль при остром аппендиците начинается внезапно. У 10—20 % больных в начале заболевания боль отмечается в эпигастральной области или по всему животу, после чего локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера). Чаще боль носит постоянный характер. Больные не спят из-за болей и обычно принимают вынужденное положение на правом боку. У 10—20 % больных в первые часы заболевания наблюдается тошнота и однократная рвота.

Общая реакция организма при остром аппендиците проявляется недомогани­ ем, повышением температуры тела, тахикардией и лейкоцитозом. У большинства больных, поступающих в первые трое суток от начала заболевания, клиническая картина типична. В более поздние сроки диагностика бывает затруднена. Это свя­ зано с тем, что острый аппендицит имеет сходные с другими патологическими про­ цессами признаки и, кроме того, может протекать атипично.

Началу абдоминальной боли при остром аппендиците нередко предшествуют перенесенные вирусные инфекции, простудные заболевания, кишечные инфек­ ции.

Для острого аппендицита описано множество симптомов абдоминальной боли.

Наиболее типичными являются: боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в этой области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

В диагностике острого аппендицита наиболее часто используются следующие болевые симптомы. Симптом Ровзинга — при толчке, поколачивании левой рукой в левой подвздошной области, соответствующей расположению нисходящего отде­ ла ободочной кишки, правой рукой надавливают на вышележащий отрезок кишки; симптом считается положительным, если при этом усиливается боль в правой под­ вздошной области.

Характерно усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку (симптом Ситковского).

Пахово-мошоночный симптом А. П. Крымова — появление боли после введе­ ния кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого пахового канала.

Кроме указанных симптомов в дополнительной диагностике острого аппен­ дицита часто применяют и другие симптомы, но они менее специфичны и в ос­ новном подтверждают воспалительную реакцию брюшины:

Брюшинно-пупочный симптом Д .Н . Думбадзе — появление боли при иссле­ довании брюшины кончиком пальца через пупок.

Симптом Бартомье — Михелъсона — усиление боли при пальпации правой под­ вздошной области в положении больного на левом боку.

Гиперестезия кожных покровов в правой подвздошной области — симптом Раз-

дольского.

Симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота от реберного края книзу.

Симптом Образцова — боль при пальпации правой подвздошной области уси­ ливается при поднимании выпрямленной правой ноги.

Вышеописанные симптомы определяют при неясной, стертой клинической кар­ тине острого аппендицита.

Температура тела при остром аппендиците в первые 8—12 часов от начала заболе­ вания обычно субфебрильная. Фебрильный характер температуры характерен боль­ ше для деструктивных и осложненных форм острого аппендицита. Гипертермическая реакция (39 °С и выше) при дифференциальной диагностике абдоминальной боли свидетельствует либо об осложненном течении острого аппендицита (пилефлебит, распространенный гнойный перитонит, аппендикулярный абсцесс, межпетельный абсцесс), либо о подозрении на кишечную инфекцию (брюшной тиф или сальмонеллез).

Особенности клинического течения острого аппендицита при нетипичной лока­ лизации червеобразного отростка

Диагностика острого аппендицита может быть очень простой при типичном рас­ положении отростка в брюшной полости и выраженных местных и общих проявле­ ниях заболевания и очень сложной при атипичном расположении отростка при недо­ статочно выраженной местной и общей реакции организма.

Клиника острого аппендицита зависит от расположения отростка в брюшной по­ лости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений.

Расположение отростка в брюшной полости может быть различным. По отноше­ нию к слепой кишке различают:

—нисходящее расположение (40—50 % наблюдений);

—латеральное (25 %);

—медиальное (17—20 %);

—переднее (5—7 %);

—заднее или ретроцекальное (9—13 %).

Ретроцекальное положение отростка может быть внутрибрюшинным, внутристе­ ночным и внебрюшинным (2—5 %).

Расположение отростка также связано с положением слепой кишки. При высо­ ком положении слепой кишки отросток может располагаться высоко под печенью, в области желчного пузыря, при низком положении — в малом тазу. При смещении слепой кишки в результате воспалительных сращений или обратного расположения червеобразный отросток может располагаться в левой подвздошной области. В хи­ рургической практике левостороннее расположение червеобразного отростка встре­ чается крайне редко (1 : 30 000 — 1: 50 000).

Острый аппендицит приретроцекаїїьном расположении аппендикса характеризуется ко­ варным течением в связи с отсутствием выраженных местных симптомов раздражения брюшины. Вследствие с ретроцекального положения отростка напряжение мышц и мест­ ная болезненность в правой подвздошной области выражены нерезко и могут локализо­ ваться выше и ниже типичного расположения аппендикса. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области треугольника Пти (симптом Яуре — Розанова).

Общая реакция организма остается типичной для острого аппендицита: повыша­ ется температура тела, учащается пульс, нарастает лейкоцитоз.

С переходом воспалительного процесса на мочеточник или лоханку может отме­ чаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче.

Поскольку местные симптомы проявляются недостаточно, ретроцекальный острый аппендицит нередко диагностируется уже в стадии инфильтрата.

Острый аппендицит с тазовым расположением отростка характеризуется отсут­ ствием значительного напряжения мышц передней брюшной стенки. Болезнен­ ность при пальпации живота при тазовом расположении отростка определяется значительно ниже типичного расположения отростка в правой подвздошной об­ ласти и наиболее ясно определяется при обязательном ректальном исследовании. Выражены общие симптомы заболевания, нередко отмечаются частый жидкий стул и дизурические явления (частое мочеиспускание малыми порциями). Это затрудняет сво­ евременную диагностику острого аппендицита. Нередко у таких больных неверно диа­ гностируют цистит, пиелит, энтероколит или пищевую токсикоинфекцию.

Особенно сложна диагностика аппендицита с тазовым его расположением у жен­ щин. В неясных случаях требуется всестороннее обследование больных с обязатель­ ным участием гинеколога и проведение ургентного сонографического обследования органов малого таза.

Острый аппендицит при медиальном расположении отростка характеризуется сильными болями в животе, парезом кишечника и нарастающими симптома­ ми перитонита. Состояние больных может быть тяжелым, отмечается разлитая боль в животе, нередко — повторная рвота и частый послабленный стул. Д иа­ гноз острого аппендицита ставится на основании выраженного напряжения мышц, болезненности и положительного симптома Щ еткина — Блюмберга в правой подвздошной области и общих симптомов заболевания (симптом Кохера — Волковича, повышение температуры, лейкоцитоз и др.).

Острый аппендицит при situs viscerus inversus. Клиническая картина характеризует­ ся развитием местных симптомов (болезненность, напряжение мышц, положитель­ ный симптом Щеткина — Блюмберга и др.) в левой подвздошной области. При этом важно вспомнить о возможности инверсии органов. Обнаружение сердечного толч­ ка в правой половине грудной полости помогает разрешить сомнения. Вместе с тем диагностика острого аппендицита в этих случаях нередко затруднительна, и диагноз чаще ставится во время операции.

Особенности клинического течения острого аппендицита у детей, лиц старческо­ го возраста и беременных

Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте (в том числе у детей первых месяцев жизни и даже у новорожденных), но чаще наблюдается после 5 лет жизни, в течение первых 2—3 лет встречается реже. Своеобразие клинического течения острого аппендицита в раннем детском возрасте является причиной частых диагностических ошибок.

Острый аппендицит у детей обычно протекает с выраженными общими и местны­ ми симптомами заболевания, с быстрым развитием деструктивных изменений, осо­ бенно у детей первых лет жизни.

В связи с интоксикацией организма отмечаются повышение температуры до 38— 39 °С и тахикардия. Расхождение между пульсом и температурой является одним из характерных симптомов острого аппендицита у детей. При пальпации в правой под­ вздошной области определяются боль, напряжение мышц брюшной стенки и поло­ жительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Характерно более быстрое прогрессирование заболевания, чем у взрослых, склон­ ность к распространению процесса в брюшной полости, что связано с анатомо­ физиологическими особенностями детского организма и недостаточным развитием большого сальника.

Диагностика острого аппендицита очень трудна у детей грудных и первых 2—3 лет жизни в связи с особенностями их обследования и отсутствием субъективных данных.

Дети плачут из-за боли, плохо спят, беспокойны. Характерна повторная рвота, по­ ложение на правом боку с приведенными к животу ногами. Язык суховат, обложен. Пальпация живота затруднена, поэтому в сомнительных случаях для определения на­ пряжения мышц рекомендуется производить исследование во сне, допустима легкая седация ребенка.

Острый аппендицит у детей в возрасте 2—3 лет может сопровождаться высокой температурой, повторными рвотами и поносом, симулируя острый гастроэнтерит.

У детей старшего возраста острый аппендицит протекает менее бурно. Нередко отмечается атипичное течение заболевания у ослабленных детей, а также при ретроцекальном, подпеченочном и тазовом расположении отростка. При ретроцекальном аппендиците местные симптомы недостаточно выражены, характерна болезненность в правой поясничной области.

При тазовом расположении червеобразного отростка болезненность и напряже­ ние мышц передней брюшной стенки определяются над лобком и в правой паховой области.

При остром аппендиците удетей отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лей­ коцитарной формулы влево. Однако заболевание может протекать и без лейкоцитоза и даже со снижением количества лейкоцитов. В этих случаях большое значение приобрета­ ет изучение лейкоцитарной формулы, в частности начичие нейтрофилеза (сдвиг влево).

При лечении острого аппендицита у детей существуют положения, выработанные детскими хирургами:

—острый аппендицит протекает у детей тем тяжелее, чем младше ребенок;

—немедленная и обязательная ранняя госпитализация;

—производство операции на любой стадии заболевания;

—ограничение тампонады брюшной полости;

—категорический отказ от наркотиков и слабительных при подозрении на острый аппендицит.

Противопоказания к операции — плотный отграниченный инфильтрат при общем хорошем состоянии и невысокой температуре.

Острый аппендицит у людей пожшюго возраста характеризуется стертым течени­ ем, недостаточно выраженными местными и общими симптомами заболевания. Это связано с понижением реактивности, снижением порога болевой чувствительности, «привыканием» к боли и поздней обращаемостью за помощью, инволютивными про­ цессами в организме, в частности с частичной или полной облитерацией червеобраз­ ного отростка в старческом возрасте.

Заболевание нередко протекает без выраженного болевого приступа, с нормаль­ ной или субфебрильной температурой, без лейкоцитоза и тахикардии.

Местные симптомы острого аппендицита даже при деструктивных формах выра­ жены слабо: напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюши­ ны у 50—60 % больных недостаточно ярко выражены, определяется только локальная болезненность в области отростка при глубокой пальпации живота. При развитии перитонита отмечается ухудшение общего состояния больного, тахикардия и сим­ птомы паралитической кишечной непроходимости без выраженного напряжения мышц живота.

Острый аппендицит у беременных после 2-3 месяцев беременности протекает своеобразно в связи с изменением положения слепой кишки, вызванным увеличен­ ной маткой, и особенностями реактивности организма в этот период.

Со смещением слепой кишки кверху местные симптомы острого аппендицита локализуются выше, при больших сроках беременности — в области правого под­ реберья. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены слабо, лейкоцитоз может отсутствовать. Больные нуждаются во всестороннем обследовании для исключения возможных при беременности пиелита, холецистита и угрозы пре­ рывания беременности.

Смещение купола слепой кишки с червеобразным отростком:

—при сроке беременности до 3 месяцев купол слепой кишки в нормальном по­ ложении (в положении лежа);

—при сроке беременности от 3 до 6 месяцев купол слепой кишки на уровне пупка;

—при сроке беременности 8—9 месяцев купол слепой кишки между пупком и под­ реберьем.

Степень смещения слепой кишки зависит от формы живота и тонуса мышц перед­ ней брюшной стенки.

Иррадиация болей: в первой половине беременности — в низ живота и поясницу, во второй половине беременности — в правое подреберье.

Во второй половине беременности мышечное напряжение определяется хуже изза растяжения мышц.

Симптомы, характерные для аппендицита беременных:

—симптом Брендо — появление боли справа при надавливании на левое ребро беременной матки;

—симптом Тараненко — усиление боли на правом боку;

—симптом Тараненко — Богдановой — в положении беременной на левом боку боль в правой подвздошной области ослабевает из-за уменьшения давления матки на очаг воспаления. В положении на правом боку боль в правой подвздошной области усиливается.

Беременной с подозрением на острый аппендицит необходима консультация ги­

неколога.

При отсутствии перитонита и повышенном тонусе матки в течение 2 часов необхо­ дима медикаментозная профилактика преждевременных родов.

Профилактика прерывания беременности:

—атравматическое оперирование;

—контактирование с маткой производить не инструментами, а руками;

—удаление из брюшной полости экссудата только отсосом;

—применение дренажей только из силикона;

—понижение возбудимости и сократительной способности матки;

—в первом триместре беременности: бромиды 3 раза в день, наркотические аналь­ гетики в течение 3 дней, спазмолитики, витамины, антибиотики (только пеницил­ линового ряда), отказ от клизм и гипертонических растворов в течение 3 суток, при угрозе прерывания беременности — дюфастон по 10 мг 2 -4 раза в сутки или утрожестан по 100 мг 2—3 раза в сутки; во втором и третьем триместрах беременности: лече­ ние аналогичное. При угрозе прерывания беременности — гинипрал 10 мкг на 200 мл физиологического раствора NaCl внутривенно.

Применение данных лекарственных средств согласовывается с гинекологом!

Лабораторная диагностика острого аппендицита

Лабораторное обследование при остром аппендиците играет вспомогательную роль. К лабораторным исследованиям, свидетельствующим о наличии воспалитель­ ного процесса, относятся:

—количество лейкоцитов в периферической крови;

-соэ.

Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований:

—общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

—билирубин;

—мочевина;

—общий белок;

—сахар крови и мочи;

—коагулограмма;

—общий анализ мочи;

—группа крови и резус-принадлежность;

-Э К Г ;

—ФЛГ;

—серологическое обследование на сифилис.