4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_опухолей_средостения_Кузнецов_И_Д_,_Розенштраух

Неврогенные опухоли составляют пеструю и дифференцирован­ ную группу новообразований средостения.

Они могут происходить из пограничного симпатического ствола, корешков оболочек спинного мозга, межреберных нервов, из rami communicantes, блуждающего, диафрагмального, возвратного, сердечных нервов, а также из других нервных элементов средосте­ ния.

Неврогенные опухоли средостения могут встречаться в любом возрасте — от новорожденных до глубокой старости. Наиболее часто они обнаруживаются в возрасте от 10 до 30 лет. Статистиче­ ские данные свидетельствуют о том, что ганглионевромы и невробластомы обнаруживаются чаще в детском возрасте; напротив, неврилеммомы и нейрофибромы в подавляющем большинстве случа­ ев выявляются у взрослых. Соотношение женщин и мужчин среди больных с неврогенными опухолями средостения составляет 6:4.

Около 35% всех неврогенных опухолей средостения происходят из элементов симпатического ствола и симпатических ганглиев; опухоли из шванновской оболочки — неврилеммомы, а также не­ врофибромы — встречаются почти одинаково часто, приблизительно в 23% случаев.

Неврогенные опухоли средостения чаще, чем другие опухоли данной локализации, дают клинические проявления, и они более выражены. Одним из наиболее характерных симптомов являются боли в груди и спине, обычно тупые, ноющие, редко колющие. В ря­ де случаев обнаруживается изменение чувствительности и пигмен­ тация кожи на стороне поражения, иногда извращение сухожильных рефлексов. Относительно редко встречаются кашель, одышка, еще реже — симптомы сдавления органов средостения. В отдельных случаях из-за сдавления симпатических нервных элементов опу­ холью наблюдается синдром Клода Бернара — Горнера. Плеврит как осложнение неврогенной опухоли встречается, по-видимому, не очень часто, но в некоторых случаях он может явиться первым кли­ ническим проявлением новообразования. Важно отметить, что по­ явление геморрагического плеврита при этих обстоятельствах от­ нюдь не обязательно свидетельствует о малигнизацин опухоли.

Дисфагия при неврогенных опухолях, даже при весьма боль­ ших их размерах, отмечается очень редко. Несколько чаще обнару­ живается сколиоз, выпячивание грудной стенки, выбухание опухо­ ли через верхнюю апертуру грудной клетки. Из общих симптомов следует отметить слабость, регионарную потливость, субфебрильную температуру. При опухолях в виде песочных часов, сдавливающих спинной мозг, имеют место радикулярные боли, парезы, параличи. Эти симптомы чаще обнаруживаются у детей при наличии симпатобластом или симпатогониом.

В тех случаях, когда неврогенная опухоль средостения служит лишь одним из проявлений неврофиброматоза Реклингхаузена, мо­ гут прощупываться узлы по ходу нервов на руках и ногах, грудной клетке и т. д.; иногда при этом отмечается и симптом Минора.

189

положения тела исследуемого. Не выявляется обычно никакой пуль­ сации тени опухоли — ни активной, ни передаточной.

На рис. 94 представлена типичная рентгенологическая картина неврогенной опухоли левой половины заднего средостения. На прямой рентгенограмме груд, ной клетки видна полуовальная тень, примыкающая к позвоночнику и имеющая четкую дугообразную границу слева. Окружающий легочный рисунок не изменен. На боковой рентгенограмме видно, что патологическая тень почти целиком на­ слаивается на тень позвоночника, а своим задним контуром прилежит к задним ребрам. На боковой томограмме тень опухоли выявляется особенно четко; струк­ тура ее совершенно однородна.

Поскольку описанная рентгенологическая картина часто не да­ ет возможности с уверенностью определить внелегочную локализа­ цию патологического образования, существенную помощь может оказать в подобных случаях диагностический пневмоторакс. Если опухоль действительно располагается в средостении, на рентгено­ грамме, произведенной после применения пневмоторакса, не обна­ руживается никакого изменения ее расположения, несмотря на спа­ дение легкого (рис. 95). При внутрилегочном расположении опухоли она смещается вместе со спавшимся легким. Искусственный пнев­

в наддиафрагмальном отделе большую ценность в отличительном распознавании внутри- и внелегочного расположения оказывает пневмомедиастинография.

Такой дифференцированный подход к выбору метода исследова­ ния при необходимости уточнить внутриили внелегочную локали­ зацию патологического образования в зависимости от его располо­ жения в верхнем, среднем или нижнем этаже обусловлен следую­ щим обстоятельством. Как известно, при пневмотораксе легкое при отсутствии плевральных спаек спадается по направлению к корню; при этом особенно заметно смещается верхушка легкого, в то вре­ мя как базальный его отдел, фиксированный легочной связкой к ме­ диальной части соответствующего купола диафрагмы, как прави­ ло, не отходит от нее. Поэтому патологическое образование, расположенное в верхнем отделе легкого, в условиях пневмоторак­ са заметно смещается к корню, что и доказывает его внутрилегочное расположение. Если же оно расположено вне легкого, спадение последнего не приводит к его смещению, как это было показано на рис. 95.

Вто же время, при расположении патологического образования

вмедиальной части базального отдела легкого, оно остается непод­

вижным в условиях пневмоторакса, так как этот отдел легкого в большинстве случаев почти не изменяет своего расположения.

Обратная закономерность отмечается в отношении искусствен­ ного пневмомедиастинума. Этот метод малоэффективен при лока­ лизации опухоли в верхнем отделе заднего средостения. Из-за на­ личия очень небольшого количества клетчатки в этом отделе сре­ достения скапливается мало газа, поэтому опухоли, которые здесь

уже указывалось, искусственный пневмоторакс не эффективен для уточнения топографических взаимоотношений, пневмомедиастинография приносит ценные дополнительные данные, позволяющие правильно решить поставленный вопрос. В связи с наличием обиль­ ной рыхлой клетчатки в нижнем отделе заднего средостения газ проникает сюда в достаточном количестве, чтобы окутать невро­ генную опухоль, которая здесь располагается (рис. 97).

В ряде случаев все сказанное справедливо и в отношении сред­ него этажа средостения, где также имеется достаточное количест­ во клетчатки и пневмомедиастинография позволяет решить вопрос о принадлежности опухоли к этой анатомической области.

Необходимо подчеркнуть, что на прямой обзорной пневмограм­ ме может возникнуть неправильное представление о локализации опухоли.

На рис. 98 представлено патологическое образование в среднем отделе лево­ го легочного поля, проецирующееся при боковом исследовании сзади на уровне позвоночника. Новообразование не смещается и не изменяет своей конфигура­ ции при дыхании. Для решения вопроса о его локализации произведена пней-

Создается впечатление, что между срединной тенью и патологическим образова­

вает патологическое образование с трех сторон, оно располагается кнутри от медиастинальной плевры и, следовательно, в средостении (рис. 99, б). На бо­ ковой томограмме также видно, что опухоль окружена газом, за исключением небольшого участка, где она тесно прилежит к задним ребрам.

Картина, которая представлена на рис. 99, а, обусловлена тем, что в условиях пневмомедиастинума на тень опухоли заднего сре­ достения наслаивается прослойка газа, располагающаяся в перед­ нем отделе этой области. Неправильное истолкование этой типич­ ной скиалогической картины приводит к диагностическим ошибкам.

Истинная форма неврогенных опухолей нередко может быть установлена лишь при томографическом исследовании, особенно в прямой проекции, когда медиальная часть опухоли прикрыта сре­ динной тенью (рис. 100). Послойное исследование позволяет в этих случаях обнаружить уплощенный внутренний контур неврогеннон опухоли на стыке последней и позвоночника, а также постепенный переход медиастинальной плевры на опухолевый узел, обусловлен­ ный отслоением плеврального листка новообразованием (рис. 101). Эти дополнительные данные имеют серьезное значение в уточнении диагностики неврогенных опухолей средостения.

Говоря о значении томографического исследования, нельзя не упомянуть о том, что в некоторых случаях неврогенные опухоли, как

194