4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенанатомические_основы_исследования_легких_Ковач_Ф_,_Жебек

Авторы настоящей работы действительно могут спокойно сказать : «Habent sua fata libelli». Ковач и Жаннерэ в течение многих лет работали над томогра­ фическим атласом легких, но когда они подошли к завершению своего труда, им стало ясно, что в таком виде этот атлас почти неприменим, так как интер­ претация патологических теней невозможна без точ­ ного анализа нормальных теней грудной клетки. Тщательно изучив всю специальную литературу, они, однако, не нашли работы, которая отвечала бы ука­ занным требованиям, соответствовала бы поставлен­ ной цели. Таким образом, перед ними встала задача сначала расчленить элементы грудной полости на мелкие сегменты, а затем синтезировать их, чтобы выявить, какие тени образованы отдельными сег­ ментами.

Расчленение проводилось двумя путями — анато­ мическим и рентгенологическим. Для достижения поставленной цели необходимо было сопоставить ана­ томические и рентгенологические данные.

Уже первые попытки привели к ценным резуль­ татам, которые и были опубликованы Ковачем и Жаннерэ. Чтобы соответствующим образом отвечать на те требования, которые предъявляются к совре­ менной рентгенодиагностике, врач не может удовлет­ вориться теми устаревшими методами, которые поз­ воляют рассматривать патологические изменения в одной плоскости. На простой рентгенограмме вся грудная клетка проецируется на одну плоскость, а просвечивание дает лишь грубые очертания в третьем измерении. Боковые снимки в большинстве случаев так же мало способствуют установлению инстинных изменений, так как большинство компонентов картины остается неидентифицированным. Распространение ме­ тода томографии требовало точного рентгенанатомического знания грудной полости, так как в противном случае нельзя было ожидать большого эффекта от применения этого метода.

Возникла необходимость в разработке подробной рентгенанатомии легких, именно такой, которая отве­ чала бы требованиям томографии.

Такая работа носит синтетический характер и провести ее можно только при одновременном участии различных специалистов (анатомов, бронхологов, хи­ рургов). Любезная поддержка других специалистов также оказалась необходимой.

Мы должны отметить, что все, кто интересовался наукой, оказывали нам посильную помощь.

Прежде всего мы хотим принести большую бла­ годарность президенту Венгерской Академии Наук профессору Русньаку и академику Хавашу, которые оказали нам большую помощь советами и делами. А. Калло представил в наше распоряжение ценный материал и широкий опыт прозектуры Янош-боль- ницы, профессор Инце—материал Судебномедицин­ ского института, профессор анатомии Кишш помог нам своими ценными наблюдениями, а младший ординатор Кадар — великолепными препаратами ; выдающийся бронхолог профессор Кашшаи оказал нам большую помощь при разрешении многих проблем; директор рентгенологической клиники, профессор Раткоци по­ мет нам в работе своими ценными критическими заме­ чаниями.

Материал взят главным образом из Легочной клиники (проф. Ковач ст.) и I Хирургической универ­ ситетской клиники (проф. Хедри), часть материала взята из санатория Кораньи. Фототехнические работы произведены специалистом в этой области Ребом.

Многоплановая работа требовала разрешения совершенно новых задач. Для изображения объемных соотношений в плоскости потребовалась специальная методика.

Мы сознаем, что в нашей работе немало пробелов, однако следует учесть, во-первых, то, что у нас не было предшественника, работа которого могла бы послужить нам примером, а во-вторых, то что нам пришлось поступиться полнотой исследования, так как мы стремились в первую очередь удовлетворить тре­ бования врачей-клиницистов, а это нас до некоторой степени ограничивало.

Так, например, при разработке рентгенанатомии нам приходилось считаться с тем фактом, что приме­ нение антибиотиков, а особенно оперативное лечение заболеваний легких, возможны только в том случае, если локализация патологического процесса и его отношение к соседним образованиям точно установ­ лены.

Мы выражаем особую благодарность Венгерской Академии Наук за издание и оформление книги. Мы будем удовлетворены, если наш труд окажет помощь нашим коллегам-врачам в их большой и ответ­ ственной работе.

Будапешт, март 1953 г.

Авторы

Первое издание данной книги разошлось в тече­ ние неполных двух месяцев. Это может служить дока­ зательством того, что в такой книге ощущалась необ­ ходимость. Мы неоднократно подчеркивали, что, по самой природе материала мы не могли охватить все подробности и осветили лишь одну фазу развития рентгенанатомии.

Мы с радостью приняли предложение подгото­ вить второе, расширенное издание, в которое можно было внести исправления ; однако это оказалось не таким простым делом, так как в течение короткого промежутка времени, который прошел с момента выхода первого издания, рецензий о книге почти не было, и поэтому мы смогли внести лишь те поправки и дополнения, которые сами считали необходимыми.

Мы до сих пор не получили критических заме­ чаний от читателей и ученых. Так как при подготовке второго издания мы были ограничены во времени, нам

(-Рентгеновы лучи никогда не ошибаются, только мы ошибаемся, когда плохо переводим их язык»

Беклэр

не удалось реализовать тех планов, которые намеча­ лись нами в начале.

Мы вполне отдаем себе отчет в том, что приведен­ ный в книге материал можно было бы расширить, главным образом за счет обсуждения более тонких, деталей.

В описании нуждаются также многие детали лежащие на границе макро- и микроанатомии. При изучении легких мы не пользовались лупой и ограни­ чились по возможности более демонстративным изобра­ жением тех деталей, которые требовали более подроб­ ного анализа. Этой цели служат цветные таблицы, новые рисунки и расширенный текст. Мы надеемся, что нам удалось во втором издании осуществить то намерение, которым мы руководствовались, а именно дать клиницистам полезное пособие для работы.

Март, 1954 г.

Авторы

что нам придется за год подготовить второе и третье издания. Ввиду этого ни во втором, ни в третьем изда­ ниях нам не удалось разработать детали, требующие специального разъяснения. При подготовке второго и третьего изданий мы стремились отвести больше места тому огромному количеству рентгенограмм, которые по техническим причинам нам не удалось

опубликовать в первом издании. Кроме того, мы стре­ мились учесть полученные за последние месяцы полез­ ные советы и критику, чтобы еще лучше выполнить поставленную перед собой задачу.

Мы выражаем благодарность коллегам-врачам за их оживленный интерес к нашей книге и надеемся, что она будет им полезным советчиком.

Сентябрь, 1954 г.

Авторы

и года, как появилась возможность исследовать при помощи рентгеновых лучей всю грудную клетку. Была обнаружена первая каверна — «Bulle de Bouchard»; врач приобрел новый орган чувств, позволивший ему заглянуть внутрь организма, а исследователь получил новое оружие. Предпринимались попытки расширить область применения нового метода, и уже в том же

своих многочисленных работ по рентгенологии — «Данные о развитии костной системы». Наряду с пер­ выми шагами в области изучения костной системы было начато рентгенологическое исследование мягких тка­ ней. К пионерам в этой области Г о л д г а м м е р у, Н е м е н о в у, Ш и н ц у, Ф о р с е л л у, Г р е д е л у, Г о л ц к н е х т у , Р и д е р у , Ж д а н о в у можно с -полным правом присоединить и венгра Й. Э л и ш е р а.

Блестящий начальный подъем • рентгенанатомии затем в известной степени ослабел, и возобновление исследований в этой области вновь началось около 1930 г. Все больше укреплялся взгляд на рентгенанатомию как на связующее звено между нормальной анатомией и изучением живого человека, дающее ценные данные в распоряжение клинициста. Все больше приходилось убеждаться в том, что для пони­ мания рентгенограммы порой недостаточно знания одной только нормальной анатомии, так как взаимо­ связь и динамика отдельных элементов в живом орга­ низме отличаются существенными особенностяхми, вслед­ ствие чего простое перенесение анатомических данных на рентгенограмму невозможно.

Из венгерских авторов, работающих в области рентгенанатомии, следует упомянуть о Б а р ш о н е и сотр., о А. К о в а ч е, Л. X а а с е, А. Л а н г е и т. д.

Постепенно рентгенанатомические исследования стали безусловно необходимыми в клинике. Такой точки зрения особенно придерживались в Ленинград­ ском рентгенологическом институте Н е м е н о в и его сотрудники. Своими сравнительными исследова­ ниями эти авторы показали, что в процессе отправле­ ния физиологических функций состояние различных органов существенно отличается от состояния при

ясность в проблему пространственной установки лег­ кого, или же образования корней легкого. В соот­ ветствии с этим в новых анатомических трудах исполь­ зуются рентгенанатомические данные (П е р н к о п ф,

п л е т о н — Г э м и л т о н, а в Венгрии — Д. Н а д ь). Из венгерских исследователей, успешно работающих

лись разрешить проблему системы лимфатических сосу­ дов ; анатомические соотношения внутрипеченочных желчных путей и костную систему новорожденных разработали Ж е б ё к и сотр.

Особенно следует подчеркнуть, что возможности рептгенанатомических исследований значительно рас­ ширил метод томографии, который позволил получить представление об отдельных частях организма в живом человеке, в неповрежденном трупе и изолированно. Этот метод раскрывает перед нами анатомию живого человека ; он до известной степени диссецирует все тело и позволяет изучить внутренние соотношения в организме, — все это существенно отличается от ана­ томических атласов, которые приводят схематическое описание трупа. Эти современные аппараты, так ска­ зать, расширили возможности исследования, позво­ лили правильно решить ряд спорных вопросов.

Из исследователей анатомии легкого прежде

чения деталями в области анатомии легких внимание исследователей отвлекалось от ряда главных проблем. Из работ, посвященных изучению бронхиальной систе­

шее признание у клиницистов. В заключение следует еще обсудить проблему терминологии. Каждый автор, работающий в области изучения анатомии легких, имеет свою, в своей стране более или менее принятую терминологическую систему, и ни одна из этих систем не является общепринятой. В Венгрии наибольшее признание клиницистов получила терминология К а ш ­ шаи, в основу которой положено представление о

гомологии двух половин легкого; широко признана также и терминология, построенная на представлении о четырехдолевой структуре легких, предложенная Л ер п е р о м и Б а к у л е в ы м .

Из таблиц видно, что терминологические разно­ гласия обусловлены отсутствием единой точки зрения : в одних случаях в основе терминологии лежит функ­ циональный подход, в других — морфологический,

нологию Д ж э к с о н а — Х у б е р а, Г е р р н г е й - з е р а, К у р и л ь с к о г о , Л е к э р а, Л е м у а н а, Л е р н е р а, Л и н б е р г а нельзя считать идеаль­ ными.

Ввидутого, что в важнейших современных работах например в работе III и п ц а, используется принятая в 1949 г. (Международная терминология, то и мы в нашем труде будем придерживаться этой термино­ логии.

Свою работу мы предназначаем в первую оче­ редь для клиницистов, чтобы дать им возможность использовать рентгенологические исследования, неотъемлимые от терапии заболеваний легких, для дальнейшего прогресса.

*

Анатомия является одной из основных наук, из которой выделялись многочисленные прикладные вет­ ви. Такой прикладной частью анатомии является реитгенанатомия, предметом которой является уста­ новление того, какие анатомические детали соответ­ ствуют теням, видимым на рентгенограмме. Задачи клинициста отличаются от задач патоморфолога, так как ему необходимо установить не только наличие, но и локализацию поражения, что в случае легочной патологии возможно только на основании правильно истолкованной рентгенограммы.

В нашей рентгенанатомии мы стремились дать правильную оценку рентгеноскопической картине или же рентгенограмме, т. е. правильно объяснить, какая тень на рентгенограмме соответствует тому или иному анатомическому образованию, так как рентгеновская картина является основой при терапии легочной патологии. Бронхоскопия, плевроскопия и другие методы исследования служат лишь дополнением к рентгенологическому обследованию. Только при по­ мощи прикладной анатомии, в частности рентгенанатомии, можно правильно интерпретировать данные рентгеноскопии или томограммы и с их помощью установить локализацию патологического процесса и его отношение к соседним образованиям в грудной полости. Владея необходимыми знаниями в области рентгенанатомии, можно лучше оценить значение тех или иных изменений.

Способ рентгенологического анализа, который применялся на практике до последних десятилетий, вопреки всем своим недостаткам, оправдал себя, так как, за исключением данных вскрытия, до настоящего времени не было таких широких возможностей кон­ троля. Благодаря этому обстоятельству в рентгено­ логическом диагнозе всегда имел место элемент субъек­

тивизма как в отношении пато-рентгенологического описания процесса, так и в уточнении его локализа­ ции. Предпринимались лишь отдельные попытки глу­ бокого анализа обзорных рентгенограмм. Изучение подробной рентгенанатомии грудной полости вообще и легких в частности и до сих пор остается трудной проблемой. Этим и объясняются большой разнобой

воценке рентгенограмм и данных рентгеноскопии. Чтобы проиллюстрировать степень расхождений при анализе рентгенограмм достаточно указать, что при чтении рентгенограмм выдающимися специалистами отмечались расхождения в 20—30% случаев. На точ­ ную локализацию поражений иногда и вовсе не обра­ щали внимания. В большинстве случаев удовлетворя­ лись проекцией на сагиттальном снимке без анализа его компонентов. Ненадежность диагностики пора­ жения и его точной локализации тесно связаны между собой. Пространственное представление о рентгено­ логических изменениях создавалось только на осно­ вании патологоанатомического исследования. Сопо­ ставление патологоанатомических данных с рентгено­ граммой (рентген-анатомические параллели) дает нам

вруки то средство, при помощи которого можно будет устранить .многочисленные сомнения, возникающие при диагностике болезней легких. В решении невыяс­ ненных вопросов большую помощь оказывают и другие методы исследования органов грудной полости. Эти' методы исследования следующие.

1.Бронхоскопия, которая позволяет выявить

местные изменения в бронхах. Создание этого метода привело к тому, что теперь от рентгенолога требуют не простого распознавания изменений на экране или на снимке, но и их точной локализации. Если раньше удовлетворялись указанием на то, что процесс лока­ лизуется в верхнем, среднем или нижнем легочном поле, ближе к вентральной или дорзальной поверх­ ности, то теперь требуют более точного определения. Отсюда следует, что общепризнанное учение о сег­ ментарном строении легкого — основа современной диагностики легочной патологии — развивалось в результате взаимодействия бронхоскопии и рентгено­ логии.

2.Плевроскопия сыграла существенную роль в

дальнейшем развитии пространственной рентгенодиаг­ ностики. Ее широкое применение позволило получить объективные данные об определенных эндоторакальных изменениях, об их точной локализации. На осно­ вании этих данных появилась возможность по-новому оценить наши представления о локализации и природе того или иного изменения.

3.Томография оказала существенную помощь в

топической диагностике и в пространственной оценке процесса. Кроме того, этот метод позволяет точно определить глубину расположения отдельных пато­ логических изменений в легких, а также глубину залегания тех или иных анатомических структур, выразив ее в сантиметрах от поверхности грудной клетки. Этот метод исследования, который позволил провести пространственный анализ органов грудной полости, расширил не только диагностические, но и прогностические возможности. С широким внедрением

метода томографии значительно увеличилось число диагностированных каверн и бронхоэктазий, которые, несомненно, были бы просмотрены старыми исследо­ вателями, не располагавшими столь совершенными методами. К недостаткам этого метода следует отнести то, что он дает представление о расположении анатоми­ ческих образований, а следовательно и о локализации патологических изменений, главным образом, по отно­ шению к грудной стенке и лишь частично по отно­ шению к другим образованиям грудной клетки или к легким. В нашей работе мы пытаемся зафиксировать и типичные нормальные рентгенанатомические данные для отдельных слоев.

4. В развитии современной рентгендиагностики важную роль сыграла также легочная хирургия.

С развитием легочной хирургии были получены важ­ ные данные ; было установлено, что легкое живого человека существенно отличается от того, каким его представляют описательные анатомические атласы. Данные последних недостаточны, так как в них опи­ сывается то, что обнаруживается на трупе, в том виде, какой принимают анатомические образования, смор­ щивающиеся под действием фиксирующих препаратов или же в идеализированной реконструкции. Так назы­ ваемая топографическая анатомия описывает поло­ жение отдельных образований, исходя из специальных точек зрения, а хирургическая анатомия описывает соотношения органов, имея в виду рациональные опе­ ративные доступы к ним.

Попытки отождествить соотношения органов, установленные чисто анатомически, отождествлялись бы с тенями обычной рентгенограммы или томограммы

ипривели бы к досадным промахам. При рентгено­ диагностике можно пользоваться лишь одной специаль­ ной топографической анатомией, которая рассматри­ вает образования грудной клетки в их совокупности

ивзаимосвязи и описывает их положение по отно­ шению к соседним образованиям, устанавливая опре­ деленное место каждого образования в общем ком­ плексе. Фтизиатр и рентгенолог должны провести совместные исследования в целях разработки надеж­ ной топической диагностики. Для этого существует

единственный путь - - сопоставление анатомических

ирентгенологических данных.

Внашей работе мы пытались представить анато­ мию, которая отвечала бы вышеизложенным крите­ риям. Проведено сопоставление всех анатомических

ирентгенологических понятий. Обзорный снимок спроецированный на плоскость показывает анатоми­ ческие образования всей толщи тела, поэтому необхо­ димо проанализировать каждый компонент рентгено­ граммы в отдельности. Затем чтобы получить правиль­ ную картину следует соединить все детали и пред­ ставить их в пространстве.

Внаших рентгенанатомических исследованиях мы разбираем слой за слоем, и поэтому анализ рент­ генограммы мы начинаем с мягких частей, снаружи — кнутри.