4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенанатомические_основы_исследования_легких_Ковач_Ф_,_Жебек

нии срезов сулшационные картины с суммационнои ангио-кардиографической картиной.

На рис. 296 изображена составленная на осно­ вании срезов картина положения и хода art. и v. pulmonalis.

Анализ нескольких подобных препаратов дает возможность более уверенно интерпретировать томо­ граммы. Отдельные сосуды третьего порядка едва ли можно идентифицировать рентгенологически без ана­ томической проверки, ибо они, подобно бронхам, очень вариабельны. На препарате XXI также можно видеть аномалию в системе легочной артерии : ramus liagularis отходит от участка левой легочной артерии, находящегося впереди бронха, тогда как в норме она большей частью начинается каудально от верхнедоле­ вого бронха, от нисходящей части дуги, огибающей главный бронх. В положении больших легочных сосу­ дов нет абсолютной закономерности, но в общем дан­ ные о нем можно схематизировать. Что касается глав­ ных стволов ворот легкого, то, хотя варианты и имеют место, они не относятся к их положению, а преиму­ щественно к характеру ветвления.

В дополнение к той картине ворот легкого, ко­ торая была составлена на основании анализа срезов, мы приводим анатомическую и рентгенологическую картину препарата, на котором выделены собственно ворота легкого, т. е. элементы ворот отделены от сердца и от легкого с сохранением третичных ветвей с таким расчетом, чтобы они сохраняли свое первоначальное положение и объем. Артериальная и венозная легоч­ ные системы были заполнены in situ через оба желу­ дочка раствором воска парафина, благодаря чему сохранялась первоначальная форма и одновременно повышалась способность поглощать лучи. Изолиро­ ванные и приготовленные таким способом препараты сначала фотографировали, а затем готовили передне­ заднюю обзорную рентгенограмму и передне-заднюю томограмму в 1—1,5—2 см слоях.

Соблюдая необходимую осторожность, чтобы из­ бежать смещения и повреждения элементов, мы затем извлекли из препарата венозную"и артериальную систе­ мы и изготовили их передне-задние рентгенограммы, т. е. расчленили суммационную картину на ее ком­ поненты.

Если выше мы анализировали отдельные фрон­ тальные срезы серднечно-легочного препарата с его различными элементами, то теперь мы изучали изоли­ рованную рентгенологическую картину тех элементов, которые образуют ворота легкого. Изолированные кар­ тины такого рода мы можем получить на живом, за­ полняя отдельные системы контрастным веществом, как это описано в предыдущих главах (бронхография, ангиокардиография). Однако для лучшего понимания их положения в пространстве ценную помощь оказы­ вает сравнение рентгенограммы с анатомической кар­ тиной.

На рис. 297 и 298 изображен изолированный пре­ парат ворот легкого с вентральной и дорзальной сто­ рон. Трахея пересечена под гортанью. Ствол легочной артерии отделен от сердца, а венозные устья оставлены вместе с задней стенкой левого предсердия. Сохранены

первичные, вторичные и третичные ветви всех трех систем ; третичные ветви сохранены, однако на про­ тяжении 3—12 мм, т. е., как это видно на рис. 252—263,

приблизительно до места их вхождения в паренхиму легкого.

Принимая во внимание тот факт, что мы уже рас­ сматривали анатомические соотношения при обсужде­ нии упомянутых рисунков, мы здесь укажем лишь на некоторые главные моменты.

Так как сердце удалено, то взаимоотношения главных образований лучше видны на этом препарате, чем на предшествующих.

Вентрально от бифуркации свободно виден в общем горизонтально идущий ствол правой легочной артерии и вместо отхождения art. pulmonalis superibr dextra art. pulmonalis inferior dextra уже покрыта плоским, широким truncus superior v. pulmonalis dexter. Среднедолевой бронх со всех сторон окружен сопутствующими сосудами, медиально-ветвями ле­ гочной вены, а латерально-ветвями легочной арте­ рии. Нижний ствол вены располагается значительно дорзальнее и на рис. 297 не виден.

На левой стороне ствол v. pulmonalis superior sinistra отчасти покрыт art. pulmonalis sinistra, но все же ветви легочной вены левой верхней доли и lingula образуют и здесь самое вентральное образование ворот левого легкого и только книзу от них видны ветви бронхов и легочной артерии. Левый нижний ствол вены ясно можно распознать книзу от нижнедолевого бронха.

На рис. 298 препарат изображен с дорзальной стороны. На обеих сторонах главное место занимает бронхиальные ствол и устья bronchus superior (apic.)

(6) lobi inf.

Отчетливо видно, что справа задняя стенка bronchus intermedius свободна, а слева ствол легочной артерии уже покрыт нижнедолевым бронхом. Позади правого верхнедолевого бронха видны ramus posterior recurrens art. pulmonalis dextrae и латерально от нее ramus posterior vv. pulmonalis dextrae.

На обеих сторонах ясно видны ветви ramus superior art. pulmonalis, прилежащей сверху к bronchus superior (apicalis) (6) а каудально от бронха — ветви ramus superior vv. pulmonalis, заходящей в нижний ствол вены. С дорзальной стороны правый truncus inferior vv. pulmonalis наблюдается в изолированном виде.

Отпрепарировав трахею, бифуркацию, правый и левый главные бронхи, главные стволы легочных арте­ рий и вен и закрепив их раствором формалина, пре­ парат расчленяют на элементы. Способность погло­ щения лучей стволами артерий и вен, заполненных раствором воска и парафина, почти одинакова со спо­ собностью заполненных кровью сосудов.

На рис. 299а представлена суммационная рент­ генологическая картина препарата.

На рис. 2996 удаленный ствол вены представлен изолированно, а оставленная трахея и артериальный ствол в суммационном виде.

Рис. 300 представляет рентгенограмму трех компонентов ворот легкого.

В слой на глубине 1,5 см попадает трахея; ее

просвет значительно больше, чем просветы остальных трубчатых образований; бронхиальная система рас­ полагается уже позади этого слоя. Вентральные брон­ хиальные ветви — оба bronchus anterior (3), bronchus ,lobi medii и bronchus lingulae, а также bronchus basalis anterior (8) — соответственно их ходу возвра­ щаются в слой. Видны также главные ветви легочной артерии, хотя их трудно отличить от верхнего веноз­ ного ствола и его ветвей ; нижние венозные стволы находятся уже позади слоя, точно так же, как и ниж­ няя легочная артерия на левой стороне полностью, а на правой частично отсутствует.

Латерально от кольцевидной тени bronchus lobi medii находится интенсивная тень, слагающаяся из теней art. pulmonalis lobi medii и располагающейся кзади от нее ramus superior art. pulmonalis с нижним артериальным стволом.

Томограмма на глубине 2 см представляет самый

вентральный слой. Стенка трахеи не полностью стерта, так как она совпадает с направлением смещения лучей. Кроме того, видны ветви верхних венозных стволов, средней доли и lingula.

На рис. 299а, как и на снимке слоя на глубине 1 см,

изображены в обоих углах более мелкие бронхиальные ветви вместе с сопровождающими их сосудами.

Наши рисунки представляют вентральную (рис. 302) и дорзальную (рис. 303) поверхности среза, рент­ генограмму среза (рис. 304) и схему (рис. 305). Ввиду того, что изображения на рисунках понятны лишь при 'сравнении, то их обозначения тождественны.

Вентральная плоскость (рис. 302) отделила перед­ нюю стенку трахеи и проходит через ее просвет (1). Хотя бронхиальная система и не находится до конца в плоскости среза — такая точность технически труд­ нодостижима—, она все же располагается в этом срезе. Правый верхнедолевой бронх еще открыт — bronchus lobi superioris (6). До места деления он прилежит к латеральной стенке правого главного бронха, над ко­ торым дугообразно проходит v. azygos (4). Отсюда латерально, но уже около стенки bronchus lobi superior видна art. apico-lateralis (5). Короткий ствол bronchus lobi superior быстро делится, ясно видно разделенное пополам устье bronchus apicalis (7), причем одна апи­ кальная ветвь идет в плоскости среза, как это видно на рентгенограмме. На этом же уровне возникает сильный аксилярный бронх (8). На препарате видна распола­ гающаяся между последним и bronchus anterior carina. Плоскость среза идет через просвет располагающихся латерально v. pulmonalis posterior (9) и inferior (10); последние сливаются и затем впадают в правый верх­ ний венозный ствол (18). На препарате не видно веноз­ ного ствола, который является самым поверхностным образованием ворот легкого, так как срез проходил на уровне дорзальнее расположенного ствола артерии.

V. pulmonalis apico-anterior располагается впе­ реди плоскости среза и, следовательно, в срезе ее совер­ шенно не видно, но на вентральной поверхности среза еще видна небольшая часть устья v. lobi medii (20) — этого базальнее всего расположенного образования truncus v. pulmonales superior вместе с дорзальной частью средней доли. На срезе большая междолевая щель соединяется с малой щелью. Ворота средней доли можно найти в срезе, на том месте, где большие образо­ вания заходят в паренхиму. Появляется bronchus lobi medii (16), который медиально граничит с местом впадения truncus v. superior (18) в левое предсердие, а латерально и краниально — с нижним стволом легочной артерии. Из двух ветвей легочной артерии средней доли медиальная простирается вентрально от плоскости среза, тогда как ramus lateralis art. pulmonalis lobi medii (15) видна совершенно отчетливо.

Bronchus intermedius прикрываемся с вентральной стороны главным стволом правой легочной артерии, но все же контур его хорошо виден как на рентгено­ грамме, так и на дорзальной поверхности среза. Дальше по ходу артерия спирально обходит бронх и располагается на его латеральную, а затем на дорзаль­ ную поверхность.

На участке, лежащем вентрально от bronchus intermedius, легочная артерия отдает важную с хирур­ гической точки зрения art. posterior recurrens lobi sup. (13), которая, пересекая большую щель в области верх­ ней доли, идет в апико-дорзальном направлении. Кау­ дально от нее находится art. apicalis lobi inf. (14), кото­

рая сверху прилежит к bronchus apicalis lobi inf. и хорошо видна на дорзальной плоскости среза. Идущая горизонтально в латеральном направлении главная ветвь bronchus superior apicalis (35), которая и на рентге­ новском снимке дает характерную тень, идет на дор­ зальной поверхности среза на уровне среднедолевого бронха, как это видно даже при бронхоскопии. На этом месте появляется отходящая от segmentum apicale нижней доли и впадающая в нижний венозный ствол v. apicalis lobi inf. (23), устье которой уже наблю­ далось на вентральной поверхности среза. На высоте bronchus lobi medii можно распознать сильное ответвле­ ние art. pulmonalis inferior, а именно art. basalis inferior (21), идущую к segmentum basale mediale. Ha вентральной поверхности среза разветвляется на свои базальные концевые ветви art. pulmonales lobi inf., заходящая в нижнюю долю и перекрещивающая боль­ шую междолевую щель (17). В нижней доле видны также разветвления бронхиальной (25) и венозной (26) систем, снабжающие базально-медиальный сегмент.

Нижний венозный ствол — truncus v. pulmonalis inf. (34) собирает кровь только из нижней доли. На вентральной поверхности среза видны также устья уже упомянутого апикального ствола (23) и нижних базальных вен (24). Эти вены вследствие их большого калибра распознаваемы, и на обычной рентгенограмме видно, как они, косо перекрещивая остальные образо­ вания, простираются почти параллельно куполу диа­ фрагмы.

Левосторонние образования мы анализируем в следующем порядке. На вентральной плоскости видны рядом с трахеей arcus aortae (3) и просвет отходящей от аорты art. carotis communis (2). На этой глубине art. pulmonalis sinistra (12) уже является самостоятельным образованием, что особенно хорошо видно на рентгено­ грамме (рис. 277) и на дорзальной поверхности среза (рис. 276); она обходит левый главный бронх с кра­ ниальной стороны. На дорзальной поверхности среза видна отходящая ramus posterior (43) — артерия зад­ него сегмента верхней доли. На некотором протя­ жении артериальный ствол лежит в большой щели, а затем — в нижней доле. В нашем случае этот ствол простирается вертикально вниз и отходит немного кзади параллельно оси тела. Если срез прошел в пло­ скости бронхиальной системы, то его видно в этом срезе на длинном расстоянии ; можно даже видеть, что его разветвления переходят из дорзальной поверх­ ности среза на вентральную. Он отдает две большие ветви : art. lingularis (32) и art. basalis anterior (37).

Книзу от truncus art. pulmonalis sinistra распола­ гается левый главный бронх (41), который хорошо можно распознать и на рентгенограмме, на дорзальной поверхности среза его просвет открыт. На вентральной плоскости среза видны бронхиальные разветвления верхней и нижней долей. Левый truncus v. pulmonalis superior (33) является поверхностным образованием, которое проходит под дугой артерии в вентральнобазальном направлении от левого главного бронха, так что он располагается впереди вентральной плоскости