4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенанатомические_основы_исследования_легких_Ковач_Ф_,_Жебек

Создателем учения о бронхах и учения о сег­ ментах считается Аэби. Будучи профессором ана­ томии Бернского университета, он опубликовал в 1880 г. монографию, в которой в сравнительно-анато­ мическом аспекте обсуждалась бронхиальная система человека, млекопитающих, птиц и рептилий.

Многие из его наблюдений не потеряли своего значения и в наше время, но некоторые данные уже устарели. Это объясняется не только тем, что он распо­ лагал лишь незначительным материалом, но скорее тем, что в его время пи хирург, ни фтизиатр не нужда­ лись в точном знании бронхологии, а рентгенология вовсе не существовала. На основании металлических слепков бронхов 12 взрослых и 2 новорожденных он правильно установил, что «артериальное дерево явля­ ется простым повторением бронхиального дерева.. . вены позволяют себе большую свободу».

Не опровергнуто и следующее его утверждение : «В расположении первичных боковых ветвей главных бронхов наблюдается большая регулярность». До сегод­ няшнего дня еще сохранили свое значение его поло­ жения относительно сегментарных бронхов, которые он обозначал термином «боковые бронхи»; а также его указание, что доли могут делиться на вторичные и даже на третичные участки и что существующие рядом друг с другом доли не являются однородными. Одним из первых он указал на то, что не левый, а правый главный бронх более крутой.

В 1889 г. появилась работа Э в а р т а, которую можно рассматривать как продолжение исследований Аэби. Проблема бронхиальной и сосудистой систем

все сильнее привлекала к себе внимание. В развитие учения о сегментах большой вклад внесла монография

появилось значительных работ по этому вопросу. Новый толчок развитию учения о сегментах дали

черкивает, что легкое имеет более мелкие единицы, чем доли. Термин segmentum pulmonale появился впервые в работе К р а м е р а и Г л асе а, опубли­ кованной в 1932 г. Они указали на необходимость тщательного анатомического и клинического исследо­

рые внесли свой вклад в развитие сегментарной ана­

элементы легкого, причем каждый предложил терми­ нологию, ставшую более или менее общепринятой. За последние годы учение о сегментах заняло подобаю­ щее место в науке, и сегодня мы не можем себе пред­ ставить нашу лечебную деятельность без точного знания сегментов. Имена упомянутых исследователей намеча­ ют основные вехи развития этого учения, так как невозможно подробно обсудить все те работы, которые привели к современному состоянию этой проблемы.

Мы уже упоминали о том, что бронхиальное дерево может служить остовом, вокруг которого можно строить схему всех образований грудной полости. В предыдущей части мы обсуждали с различных точек зрения все пространственные детали бронхиальной системы, причем грудная полость как бы наполнялась ветвями бронхиального дерева. Казалось бы логичным после рассмотрения бронхиальной системы перейти к рассмотрению рентгенологической или топографи­ ческой анатомии остальных трубчатых систем. Однако

соотношение элементов ворот легкого трудно себе представить без знания сегментов. Итак ввиду того, что структура бронхов обусловливает структуру сег­ ментов, мы перейдем к рассмотрению сегментов.

Что касается определения сегмента, то оно выз­ вало в литературе много споров. Дискуссию в общем следует считать законченной, и в соответствии с сов­ ременными представлениями рассматривать сегмент как самостоятельную единицу легочной ткани.

С е р ж а н в своей работе, опубликованной в

1923 г., определил доли легких как отделенные анато­ мические, физиологические и патологические единицы.

дыхательно-механическом аспектах, причем они также рассматривали доли как самостоятельные единицы. Вслед за ними позднейшие исследователи выделили более мелкие единицы, так называемые сегменты лег­ ких. Их точка зрения кажется фундаментально обос­ нованной, так как сегменты анатомически характе­ ризуются наличием самостоятельного бронха третьего порядка.

В более старых работах сегменты часто обозна­ чаются как «зоны». Ввиду того, что отдельные сегменты в большинстве случаев имеют форму нерегулярного конуса или пирамиды, то термин «зона», который в геометрии означает только полосу плоскости, является несоответствующим. В противоположность этому тер­ мин «сегмент» как с точки зрения формы легкого, так и геометрически кажется вполне целесообразным.

Несмотря на то, что сегменты по форме и объему значительно отличаются друг от друга в общем они сходны между собой в том отношении, что представ­ ляют собой четко ограниченный участок легкого, легко отделимый от соседних участков. «Верхушка» сегмента в большинстве случаев направлена в сторону ворот легкого ; основание сегмента, имеющего форму непра­ вильного конуса или пирамиды, как правило, можно выявить на висцеральной плевре. Сегмент представ­ ляет собой не только морфологическую, но и физио­ логическую единицу ; так, паталогические изменения (бронхопневмония, туберкулез, бронхоэктазия) вна­ чале обычно локализуются в пределах одного сег­ мента.

Распространение учения о сегментах, как и даль­ нейшее развитие понятия «сегмент», заставляет фти­ зиатра и рентгенолога окончательно отказаться от плоскостного представления о легких. Полость груд­ ной клетки делится на анатомические и клинические единицы.

Дальнейшее оформление и широкое применение топической диагностики, т. е. то обстоятельство, что локализацию любого изменения можно определить как в смысле глубины залегания, так и по отношению к сегментам, бесспорно привело к значительному про­ грессу в терапии болезней легких, расширив диффе­ ренциальнодиагностические, прогностические и тера­ певтические возможности.

Развитие учения о сегментах и топическая диагностика позволили установить, что известные изменения почти специфически связаны с известными сегментами.

Сегменты, так же как и отдельные доли легкого, не дифференцируются на обычной рентгенограмме. Тень одного сегмента можно отличить от соседнего только тогда, когда вследствие какого-либо заболе­ вания (инфильтрация, ателэктаз) изменяется способ­ ность ткани сегмента поглощать лучи. Следовательно, методикой обычной рентгенографии больше ограни­ чиваться нельзя. Хотя мы даем нормальную и рентге­ нологическую анатомию сегментов, нами приводятся

и патологические картины с целью использования последних для получения прижизненного представле­ ния о форме сегментов. Подобную картину можно было бы получить, если вводить через сегментарные бронхи контрастное вещество в каждый отдельный сегмент. Такой метод применяли многие исследова­ тели, в том числе Б р о к к, М е т р а с, ив Венгрии К а ш ш а и и Ха л а с. Однако мы считаем более целесообразным изобразить видимый на рентгено­ грамме сегмент в том виде, в каком он обычно появ­ ляется при наших клинических исследованиях.

Заранее следует указать на то, что учение о сег­ ментах, подобно бронхологии, развивалось только в последнее время, и его развитие нельзя считать уже законченным. Мнения относительно числа, протя­ женности и даже обозначения сегментов все еще расходятся. Несмотря на то, что за последние годы широкое распространение получила принятая в 1949 г. международная терминология, все же в клинической практике отдельные сегменты еще сегодня обознача­ ются также и топографанатомически. Во избежание недоразумений рекомендуется в таких случаях указать одновременно название по международной термино­ логии так, например, segmentum pectorale (segmentum anterius lobi superioris dextri).

Как уже упоминалось, сегментарная анатомия является логичным и обоснованным углублением долевой анатомии. Наряду с уже приведенными аргу­ ментами следует еще указать на то, что отдельные сегменты нередко отщепляются от долей и могут появляться в качестве вариантов, или же они пре­ образовываются в лишнюю долю собственной междолевой щелью. Такое изменение может произойти, например, с расположенным на верхушке задней доли сегментом, который, благодаря его вариабельности некоторые авторы обозначают как дорзальную сред­ нюю долю. В нашей анатомической коллекции имеются многочисленные самостоятельные сегменты, в которых ясно можно доказать наличие покрытой плеврой меж­ сегментной щели (рис. 153, 162 и 163). Из того факта, что сегмент является самостоятельной анатомической единицей, следует, что в данном случае может итти речь не только о межсегментарной перегородке, но и о воротах или же корнях сегментов. Сегменты имеют не только самостоятельные бронхи, но и одну или несколько собственных артерий, которые через цен­ тральную часть сегмента, т. е. через его ворота, входят

вобласть своего ветвления.

Вотличие артериальных ветвей вены не входят

всегмент через ворота, а в качестве вен третьего по­ рядка в большинстве случаев лежат в центре нередко мнимой межсегментарной «щели». Так как хирургу, оперирующему на легких, это обстоятельство обычно хорошо известно, он с ним считается и ищет межсегментарные перегородки со стороны корня, вдоль ветвей легочных вен. Эти отношения изображаются на рис.133.

На рис. 151 показана часть легкого, заполненная через бронхи раствором каучука (проф. К а ш ш а и ) ; видны расчлененные мозаичноподобные границы сег­ ментов. На рис. 152 видны между растянутыми сег­ ментами межсегментарно идущие вены.

К РА М ЕР—ГЛАСС (ЕВАРТ), 1932

1.apicale

2.anterius

3.axillarc

4.p arav erteb ral

5.anterius

6.axillare

7.apicale

8.parav erteb ral

9.post, laterale

10.ant. laterale

11.mediale

БРСЖ К, 1947

apicale pectorale subapicale

mediale laterale

apicale subapicale cardiale

bas. anterius bas. laterale bas. posterius

Л Е Р Н Е Р , 1948

apicale posterius anterius

anterius mediale anterius laterale

superius

anterius mediale posterius (четырехдолевое подразделение)

Д Ж Э К С О Н --Г У Б Е Р

Отоларингологический конгресс, Гонолулу (Н Е Й Л —Ж И Л М У Р, 1948)

apicale laterale anterius subapicale

anterius laterale

apicale subapicale cardiale

bas. anterius bas. laterale bas. posterius