4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенанатомические_основы_исследования_легких_Ковач_Ф_,_Жебек

При сравнении нормальных рентгенограмм муж­ чин и женщин можно установит!,, что тени молочной железы и соска у женщин выражены отчетливее. У женщин верхняя часть грудной клетки в боль­ шинстве случаев прозрачнее, чем нижняя. В противо­ положность этому у мужчин, особенно при выражен­ ной жировой прослойке, подключичная часть грудной клетки менее прозрачна за счет проекции грудной мышцы; область, расположенная под диафрагмой, прозрачнее.

Костный скелет грудной клетки у мужчин развит сильнее, чем у женщин, следовательно, тени от эле­ ментов скелета у мужчин прикрывают большую часть легочной ткани. В среднем большую прозрачность женской грудной клетки можно объяснить, с одной стороны, меньшим сагиттальным диаметром и более тонкими мягкими тканями, а с другой - тем, что жировая ткань не слабее поглощает рентгеновы лучи, чеммышцы.

Обсуждая вопросы рентгенанатомии легкого, следует вкратце упомянуть о различных типах грудной клетки. Скелет грудной клетки может в зависимости от «конституции» индивидуума иметь различную форму, которая, естественно, до некоторой степени влияет на находящиеся в грудной полости органы.

Понятие «конституции», как суммы физических и умственных качеств, которые отчасти определяются наследственностью, а отчасти - влиянием внешней среды, было уже известно классикам древней меди­ цины.

Вначале XIX в. возрос интерес к проблемам связанным, с конституцией, и ее значение многими преувеличивалось.

Внашу задачу не входит подробное изложение учения о конституции, однако мы должны указать на то, что в нашей ежедневной практике наблюдались резкие различия в конфигурации грудной клетки. Рентгенологически наиболее важные типы грудной клетки изображены на рисунках. Практическая цен­ ность ознакомления с типами грудной клетки состоит

втом, что при рентгенологическом исследовании необходимо иметь в виду те изменения легкого, которые вызваны формой грудной клетки.

Среди отклоняющихся от нормы форм грудной клетки чаще всего встречаются следующие.

1.Thorax hypersthenicus (рис. 31Характеризуется высоким стоянием диафрагмы ; этот тип чаще встре­ чается у пикников. Ортодиаграфическая базальная ширина легкого составляет приблизительно 27 см.

Из-за высокого стояния диафрагмы сердце обычно значительно смещено кверху, так что его продольная ось приближается к горизонтали. Часто можно наблю­ дать необычно четкий рисунок легкого.

2.Thorax asthenicus (asthmaticus) (рис. 30) пред­ ставляет противоположность предыдущему ; верхняя

Ч

апертура широкая, книзу грудная клетка постепенно суживается. Диафрагма расположена почти горизон­ тально, экскурсии ее ограничены. Сердце занимает обычно промежуточное положение ; дорзальные части

на передне-задних снимках, но и на боковых. В соот­ ветствии с этим, на передне-задних томограммах кифозиой грудной клетки вентральные отделы верху­ шек легких - в зависимости от размера кифоза — лучше всего выявляются на томограммах на глу­ бине 8—9 см (счет ведется от дорзальной поверх­

ности).

В прошедшие десятилетие придавали большое значение взаимосвязи между отдельными типами груд­ ной клетки и определенными заболеваниями, хотя в дальнейшем наличие такой связи не подтвердилось. С точки зрения рентгенологического исследования, особенно томографического, ознакомление с различ­ ными типами грудной клетки необходимо, чтобы при изготовлении и оценке снимков учитывать те явления, которые следует рассматривать как последствия влия­ ний, обусловленных тем или иным типом грудной клетки.

Очевидно, что, например, при thorax paralyticus на передне-задней томограмме большие трубчатые образования по мере продвижения в дорзо-вентраль- ном направлении, лучше выявляются чем, например, при эмфизематозной, или при имеющей большой сагит­ тальный диаметр так называемой бочкообразной груд­ ной клетке. На практике это осуществляется так: гинекологическим циркулем измеряют сагиттальный диаметр грудной клетки и чтобы получить картину основных образований корня легких, установка про­ изводится на 1/2 полученной при измерении величины. Таким методом изображение желаемого слоя полу­ чается при помощи 1—2 снимков.

Между описанными типами грудной клетки суще­ ствуют различные переходные формы ; в общем же распознавание характерных форм не является трудной задачей.

ческого прибора, введенного по средней подмышечной линии в 5-е межреберье. Справа видна грудина и перед­ нее средостение, а слева — позвоночный столб, паравертебральная область и дорзальные участки ребер. Из этой точки хорошо видно по всей длине I ребро, окружающее верхнюю апертуру. Кровеносные сосуды, идущие за верхней апертурой, прилегают к медиаль­ ному краю I ребра. В латеральном направлении нахо­ дятся : v. и art. intercostalis suprema и v. vertebralis. Вентрально от последних лежит art. subclavia тол­ щиной почти в мизинец. В некоторых случаях в не­ скольких сантиметрах от края ребра видна art. subclavia покрытая жировой тканью, впрочем ее можно хорошо проследить до края ребра. Перед артерией находится маленький отрезок v. subclavia. В середине этих двух сосудов появляется nervus phrenicus он протягивается мимо v. anonyma, сопровождает art. subclavia и пересекает ее. Art. и v. subclavia отдают на сравнительно маленьком участке важные ветви. Последние имеют, с одной стороны хирургическое, а с другой рентгенологическое значения. Art. subclavia отдает в дорзальном направлении truncus costocervicalis, а в медиальном art. vertebralis ; эта послед­ няя покрыта мягкими тканями и в большинстве слу­ чаев невидима. В противоположность этому разветвле­

в каудальном направлении, причем прикрытая только плеврой, она обыкновенно проходит диагонально через верхнюю апертуру; снизу на небольшом протя­ жении ее сопровождает truncus vertebro-intercosta- lis. По данным Говелака, позвоночно-межреберными называют те артерии и вены, которые на обеих

бражены, по никак не названы. Мы провели почти 1500 плевроскопических исследований ; причем всегда наблюдали типичную локализацию этих сосудов. Ве­ нозная ветвь имеет особенно большое значение, так как она перекрещивает art. subclavia и ее простран­ ственные отношения позволяют решить ряд вопросов, возникающих в связи с отделением плевральных сра­ щений. Art. и v. subclavia имеют большое значение с механической точки зрения и с точки зрения рентгенанатомии легкого, так как они со стороны средостения охватывают не только верхушки легких, но и само средостение. На том же уровне, приблизительно у I реберного хряща отходят от art. и v. subclavia ветви art. и v. mammaria interna. У детей центр верх­ него средостения занят зобной железой, у взрослых — оставшейся на ее месте рыхлой жировой клетчаткой ; эта область является излюбленной локализацией гры­ жи средостения. Art. mammaria interna делится на своем пути в каудальном направлении на ramus lateralis и interims, которые прикрыты только реберной плеврой. Ramus interims сопровождает край

В каудальном направлении от art. mammaria interna или от ветвей art. vertebro-intercostalis видна v. anonyma, которая на рентгеновском снимке появля­ ется у контура верхнего средостения. Эта тонкостенная вена, очень чувствительная к изменениям эндоторакального давления и легко спадающаяся, хорошо видна при плевроскопии. Мы уже упоминали, что п. phrenicus плотно прикреплен к ней и вена держит его в натянутом состоянии. В связи с рубцевыми про­ цессами в области верхушек легких v. anonyma может быть оттянута в сторону. В этом случае на рент­ генограмме видна треугольная тень, вершина которой направлена к сердцу. Между веной и трахеей лежит art. anonyma, которая ближе к средней линии, даже несколько слева от нее идет к правому верхнему средостению. Эта мощная артерия образует в направле­ нии к верхней апертуре отлогую дугу (рис. 48, 49, 50)г которую можно распознать также на томографических снимках.

Продолжением правой v. anonyma является

стороны v. azygos шириной в мизинец, образующая нижнюю границу верхнего средостения. Ее ход суще­ ственно отличается от хода других сосудов средосте­ ния ; она идет над воротами легкого в дорзо-вентраль- ном направлении по дугообразному пути, ее ось распо­ ложена почти сагиттально. Ее можно видеть как на обычных рентгенограммах, так и на боковых, а при известных обстоятельствах и на сагиттальных томо­ графических снимках. Хотя тень этого сосуда в боль­ шинстве случаев отчетливо видна на рентгенограмме, она все-таки может служить источником ошибок — ее ошибочно принимают за лимфатический узел. Лежащее по соседству с правым главным бронхом образование, имеющее форму запятой, еще отчетливее выступает при нарушении кровообращения с венозным застоем. Справа v. azygos является самым верхним образова­ нием ворот легкого, эта вена замыкает сверху корень легкого. Дуга непарной вены проходит мимо правого верхнедолевого бронха, в плоскости позвоночного столба обычно видны составляющие ее две ветви : более тонкая ветвь truncus intercostalis superior, a более толстая — inferior. Верхняя ветвь начинается в большинстве случаев от 1-й и 2-й межреберных вен. Ход этих межреберных вен подобен ходу остальных межреберных вен ; до входа в межреберную мышцу (приблизительно до лопаточней линии) они покрыты лишь плеврой. Art. art. intercostales, идущие в sulci costarii в сопровождении этих вен, также покрыты до лопаточной линии только парьетальной плеврой. Поэтому при вмешательствах в паравертебралыюй области эти сосуды легко повредить.

Медиальнее больших сосудов, и до известной степени дорзальнее, мы находим трахею, пищевод и блуждающий нерв ; последние два образования заку-