6. Ультразвуковой метод диагностики дисплазии

Внедрение в практику ультразвукового метода исследования тазо­ бедренных суставов с ее способностью не только визуализировать неокостеневшие части тазобедренного сустава новорожденных, но и показывать движения головки бедра в режиме реального времени вызвало значитель­ ное улучшение диагностики дисплазии, особенно в раннем периоде. Метод исключает вредное лучевое воздействие на гонады и, что не менее важно, на зоны роста проксимальных диафизов бедренных костей и костей таза. Ультразвуковое исследование позволяет оценить хрящевые структуры, ко­ торыми в основном представлен тазобедренный сустав у детей первых ме­ сяцев жизни, а также капсулу сустава, мышечный и соединительно­ тканные компоненты. Метод неинвазивен, возможно его многократное применение с первых недель жизни ребенка.

Первые работы по ультразвуковой диагностике были сделаны авст­ рийским профессором R. Graf, который предложил методику исследования тазобедренных суставов и классификацию различных форм диспластических нарушений в суставах (1983) и в настоящее время является общепри­ знанной. Данная классификация более детально, чем рентгенологическая, выделет степени нарушения развиятия и варианты нормально формирую­ щихся суставов.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится линейным датчиком 5,0 или 7,5 Мгц (конвексный применять не рекомен­ дуется из-за больших искажений). Ребенок лежит на боку, ножки несколь­ ко сгибаются в тазобедренных суставов около 30 градусов (более точно угол сгибания определяется оптимально получаемым срезом). R. Graf ре­ комендует специальную укладку, которая упрощает и ускоряет проводи­ мое исследование.

37

Очень важна правильная техника проведения исследования. Плос­ кость датчика необходимо располагать параллельно плоскости пояснично­ го отдела, поскольку у детей отсутствует поясничный лордоз. Датчик ус­ танавливается в области большого вертела (определяется пальпаторно). Далее осуществляется одновременный визуальный контроль получаемого изображения на мониторе и перемещение датчика. Вначале исследования датчик перемещают вдоль проксимального отдела бедра, при получении изображения головки и крыши проводят небольшие корректирующие движения вперед-назад и вращательные по- и против часовой стрелки до получения стандартного изображения.

Основные элементы тазобедренного сустава представлены большим вертелом (Рис.16) в виде анэхогенной зоны 1 (неоссифицированной), про­ ксимальная часть метафиза - в виде изогнутой гиперэхогенной линии 2, головка определяется в виде округлого образования пониженной эхогенностии 3 с мелкими очагами повышенной эхогенности (сосудами), при на­ личии ядра окостенения - чаще в центре визуализируется зона повышен­ ной эхогенности 4. Вертлужная впадина представлена верхним контуром седалищной кости 5, У-образным хрящом 6, костной частью крыши под­ вздошной кости 7, хрящевой крышей 8 и хрящевой губой 9 (labrum). Стан­ дартной считается сонограмма, на которой представлены все вышепере­ численные элементы, но особенно важно горизонтальное расположение контура крыши подвздошной кости и четкое изображение внутреннего и наружного краев вертлужной впадины и изображение хрящевой губы. Только на стандартной сонограмме можно осуществлять оценку взаимоот­ ношений в тазобедренном суставе. Исключением может быть децентрированные суставы, когда бывает невозможным одновременное отображение на сонограмме основных элементов.

38

Рис. 16. Схема основных элементов тазобедренного сустава при про­ ведении сонометрии (А) и сонограмма тазобедренного сустава ребенка 3­х

месяцев в норме (В).

Из­за наклона датчика и неправильного положения ребенка нор­ мальный тазобедренный сустав может выглядеть как патологический.

Проведение сонограммометрии. После получения стандартной со­ нограмммы проводятся линии для измерения и оценки основных показате­ лей тазобедренных суставов ­ центрация (децентрация) головки бедра,

значение углов α и β.

Рис. 17. Проведение сонограммометрии. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 3­х месяцев (В) и соответсвующая ей схема (А) (пояснения в тексте).

39

Основная линия (1) (Рис. 17) проводится касательно к контуру

крыла подвздошной кости. Линия костной крыши (2) проводится через внутренний и наружный (эркер) костные края вертлужной впадины. Если эркер костной крыши сглажен или закруглен, то он определяется как точ­ ка, где костная крыша впадины переходит из вогнутости вертлужной впа­ дины в выпуклость подвздошной кости. Проведенные две линии образуют угол α, который является количественным показателем развития костной впадины.

Линия хрящевой крыши (3) (Рис. 17). Она также называется лини­ ей инклинации. Линия проходит от костного эркера через середину сус­ тавной губы или лимбуса. Вместе с основной линией (1) она образует хря­ щевой угол β, который является количественной величиной, определяю­ щей степень формирования хрящевой крыши впадины.

Необходимо отметить, что костный эркер не является автоматически точкой пересечения основной линии и линии костной крыши. Это случает­ ся только в суставах 1­го типа с острым эркером. Очень часто основная линия, линия костной крыши и линия инклинации пересекаются в разных точках.

Из­за высокой индивидуальной вариабельности хрящевой части крыши вертлужной впадины и определения линии инклинации угол β под­ вергается большим статистическим колебаниям, чем угол α.

Таблица 2 описывает основные сонографические типы тазобедрен­ ных суставов у детей соответственно возрастным показателям углов α и β,

положения головки во впадине, выраженности наружного костного высту­ па и положения хрящевой крыши.

40

Ультразвуковые типы тазобедренных суставов

Таблица 1.

Сонографические типы тазобедренных суставов (R.Graf, 2005 г.)

Тип 1а и 1b. Тазобедренный сустав хорошо развит (зрелый). Сте­ пень окостенения соответствует здоровому суставу конца 3­го месяца жиз­ ни. Костный эркер острый или несколько сглажен. Хрящевая крыша впа­ дины охватывает головку бедра и хорошо держит ее во впадине. Отличие типа 1а и lb ­ по углу р.

41

Тип 2. Тазобедренный сустав центрированный. Костная крыша не­ достаточно сформирована, костный эркер закруглен, хрящевая крыша хо­ рошо охватывает головку, хотя увеличена. Общее покрытие (костная впа­ дина + хрящевая часть) удерживает головку во впадине.

При достаточном (адекватном) развитии речь идет о соответствую­ щих возрасту, но физиологически незрелых суставах 2а (+).

При недостаточном развитии соответственно возрасту ребенка до 3­х

месяцев речь идет о диспластичном суставе ­ 2а (­).

После 3­х месяцев признаки сустава типа 2а (­) соответствуют 2b, т.е.

диспластичному суставу (Рис. 18).

Рис. 18. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 3­х месяцев (А)

и ее сонограммометрия (В). Тип 2b.

Тип 2с (критическая зона). Выраженный дефицит окостенения (угол

α менее 49°, но более 43°, β ­ до 77°), костный эркер закруглен (Рис. 19).

При проведении функциональной пробы головка остается во впадине ­ 2с

стабильный, если нет ­ 2с нестабильный.

42

Рис. 19. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 3­х месяцев (А)

и ее сонограммометрия (В). Тип 2с.

Тип D. Представляет собой первую стадию децентрированного (вы­ вихнутого) тазобедренного сустава. Его не следует называть тип 2d, так как все суставы типа 2 являются центрированными. Величины угловых показателей ­ α менее 49°, но более 43°, β ­ более 77° (Рис. 20).

Рис. 20. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 4­х месяцев (А)

и ее сонограммометрия (В). Тип D.

43

Терминология вывиха с точки зрения сонографии. Вывих - ус­ тойчивое расхождение суставных поверхностей. Понятие подвывих («не­ множко вывих») - это клинико-рентгенологическое понятие, оно не соот­ ветствует определенной морфологии. Поэтому его не следует употреблять в сонографической классификации. Сонографически различают центриро­ ванные и децентрированные суставы. Центрированные суставы - это типы 1 и 2. Децентрированные - это тип D, 3a, 3b и 4.

Тип 3. Децентрированный сустав, т.е. вывих. Костная крыша высоко недостаточная, костный эркер плоский, хрящевая крыша впадины оттесне­ на краниально.

Тип За. Головка бедра оттеснила хрящевую крышу краниально, но силы давления и смещения еще не вызвали гистологических преобразова­ ний и нарушений гиалинового хряща. Поэтому гиалиново-хрящевая крыша дает слабое эхо (Рис. 21).

Рис. 21. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 4-х месяцев (А) и ее сонограммометрия (В). Тип 3а.

Тип 3b. Под действием сил давления и смещения происходят пато­ логические изменения в гиалиновой крыше впадины по типу нарушения структуры, которые обуславливают появление эхогенности хряща.

44

Тип 4. Суставы типа 4 - также децентрированные суставы, в отличие от типа 3 головка бедра сместила хрящевую крышу до горизонтального уровня и выше (каудально) (Рис. 21).

Рис. 22. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 4-х месяцев (А) и ее сонограммометрия (В). Тип 4.

При определении типа тазобедренных суставов удобно пользоваться следующей схемой - сонографом:

45