При наклоне вперед (инклинации) верхняя часть Y-образного хряща уменьшается за счет проекционного изменения расстояния между седа­ лищной и подвздошной костями (Рис. 5), и наоборот, при наклонах кзади (реклинации), происходит проекционное уменьшение расстояния между лобковой и подвздошной костями (Рис. 6).

В тазобедренном суставе, снятом в правильном положении таза и при правильном выборе направления центрального луча, когда контроль­ ные параллели находятся на одинаковом расстоянии друг от друга, вычис­ ленные рентгеноанатомические показатели заслуживают доверия. Если разница в расстояниях между параллелями более 3 мм, к оценке данных, полученных при коксометрии, следует относиться с осторожностью.

Таким образом, при рентгеноанатомической оценке тазобедренных суставов при врожденном вывихе и при дисплазии должны учитываться все неточности проекции. Этим можно надеяться уловить те отклонения от нормы, которые иногда трудно оценимы, но важны для диагностики.

5. Методики анализа рентгенограмм при дисплазии тазобедренных суставов у детей

Рентгенологический симптомокомплекс врожденного вывиха бедра разрабатывался и разрабатывается многими исследователями. В литерату­ ре описано большое количество рентгенологических признаков и показа­ телей, направленных как на выявление дисплазии тазобедренных суставов врожденного вывиха бедра, так и на определение вариантов нарушения анатомического строения сустава, характерных для данной патологии. Вместе с тем, представленные различными авторами диагностические схе­ мы, расчеты особенностей пространственного положения и пространст­ венных соотношений бедренного и тазового компонентов сустава и пока­ затели его нарушения развития во многом дублируют друг друга, некото­ рые из них необходимы для решения только узкоспециальных задач; есть и такие, которые выведены без учета возрастной динамики формирования

22

сустава. Кроме того, определение всех деталей анатомо-функционального состояния диспластического сустава не всегда является необходимым.

При этом необходимо помнить, что схемы имеют наибольшую ин­ формативность только при условии соблюдения правильности укладки и хода центрального рентгеновского луча.

Предлагаемые методика рентгенологического исследования тазобед­ ренных суставов и схемы чтения рентгенограмм основаны на том общем положении, что характер и объем его должны быть адекватны задачам, ко­ торые приходится решать врачу на том или ином из основных этапов веде­ ния ребенка с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра. Этими этапами являются раннее выявление данной патологии (как нозологической единицы), оценка эффективности проведенного консерва­ тивного лечения, определение показаний к оперативному лечению и выбор методики его осуществления.

Дисплазия (врожденный вывих) нарушает нормальные темпы око­ стенения трех тазовых костей и головки бедра, разница в оссификации ко­ торых хорошо видна при одностороннем вывихе, что как полагают, пред­ шествует эктопии головки бедра. Задержка развития подвздошной кости имеет большее практическое значение, так как при ней не развивается свод вертлужной впадины, удерживающий головку на месте. Нарушенное раз­ витие вертлужной впадины называют ацетабулярной дисплазией. Рентге­ нологический признак ацетабулярной дисплазии - увеличенная скошен­ ность свода (крыши) вертлужной впадины вплоть до полного исчезновения угла вертлужной впадины. Наклон (скошенность) крыши вертлужной впа­ дины (т.е. темпы окостенения) в нормальных условиях соответствует воз­ расту ребенка - чем меньше возраст ребенка, тем больше угол наклона крыши вертлужной впадины. Угол наклона крыши впадины, превышаю­ щий среднюю величину для данного возраста, означает ту или иную сте­ пень ацетабулярной дисплазии.

23

На рентгенограммах при дисплазии хорошо различимы асинхронная оссификация лонно-седалищных синхондрозов, неодинаковое отстояние медиальной части шейки от седалищной кости и разная величина углов крыши вертлужной впадины, а также различия в величение ядер окостене­ ния головок бедренных костей.

Можно разделить схемы, учитывающие рентгенологические призна­ ки дисплазии до и после появления ядер окостенения.

Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра (дис­

плазии) до появления ядер окостенения.

Хильгенрайнер был первым (1925), кто предложил схему для чтения рентгенограмм тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Для ее построения необходимо (Рис. 7):

-провести горизонтальную линию С через верхний край У-образного

хряща;

-опустить перпендикуляр от этой линии до самой выступающей (проксимальной) части метафиза бедра (Н);

-от дна крыши вертлужной впадины провести касательную линию к наружному костному выступу вертлужной впадины (эркеру), т.е к точке, где крыша впадины заканчивается; таким образом образуется ацетабулярный угол (ацетабулярный индекс, угол скошенности крыши);

-определить дистанцию D - расстояние от внутреннего костного края крыши вертлужной впадины до перпендикуляра Н на линии С.

Угол а зависит от возраста, с возрастом он уменьшается и к 1 году в норме он не должен превышать 25-26°.

В 1936 году Кляйнберг и Либерман назвали угол а ацетабулярным индексом. В 1955 году Эрлахер дополнил схему Хильгенрайнера опреде­ лением расстояния А между медиальным краем оссифицированной части шейки бедра или «шеечной шпорой» и краем седалищной кости. Схема получила название Хильгенрайнера-Эрлахера.

24

Рис.7. Схема Хильгенрайнера-Эрлахера (пояснения в тексте)

Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава у детей первого года жизни параметры схемы Хильгенрейнера будут сле­ дующими (Табл.1):

Таблица 1. Степени дисплазии по рентгенометрическим показателям

согласно схеме Хильгенрайнера.

25

Многие последующие схемы по существу являлись модификацией схемы Хильгенрайнера-Эрлахера.

Схема Хильгенрайнера-Эрлахера получила весьма широкое распро­ странение. Но по мере того, как лечение дисплазии тазобедренного сустава начинали в более раннем возрасте ребенка, в литературе стали появляться критические замечания по поводу достоверности этой схемы. Основное внимание в этой связи обращалось на довольно значительные вариации в величинах ацетабулярного угла по данным разных авторов в норме и при дисплазии. Кроме того, определение всех показателей (D, Н, А) на практи­ ке не всегда является достоверным при даже незначительных неточностях укладки.

Многие авторы отмечают большое значение для диагностики данной патологии линии линию Менард-Шентона (S) - нижний контур шейки пе­ реходит в нижний контур горизонтальной ветви лонной кости, образуя правильную дугу в нормальном тазобедренном суставе. Однако следует отметить, что у детей до года эта линия во многих случаях является усту­ пообразной и при нормальном суставе, так как на него оказывают влияние неточности укладки и особенности окостенения медиальной части метафиза бедра. Поэтому данный признак у детей первого года жизни, при отсут­ ствии других симптомов, не должны оказывать решающее влияние на ди­ агностику.

Схема Омбреданна-Перкинса до появления ядер окостенения.

У детей первых дней жизни L. Ombredanne и G. Perkins предложили обращать внимание на положение проксимального метэпифиза бедра по отношению к вертикальной линии Н, проведенной из верхненаружной точки вертлужной впадины перпендикулярно к С-линии и продолженной в направлении продольной оси диафиза бедра (Рис. 8). При дисплазии тазо­ бедренного сустава отмечается смещение проксимального метаэпифиза

26

бедра кнаружи от вертикальной линии (более половины метафиза), причем смещение тем больше, чем больше клинические проявления.

Рис. 8. Схема Омбреданна-Перкинса до появления ядер окостенения (пояснение в тексте)

Для суждения о правильности соотношений в тазобедренном суставе до появления точки окостенения головки можно использовать линию Ан­ дреева (Рис.9). Она проводится на обзорной рентгенограмме таза в прямой задней проекции следующим образом: соединяют нижнюю заднюю под­ вздошную ость с серединой горизонтальной части игрекообразного хряща противоположного стороны и продолжают ее несколько дальше кнаружи, при этом проксимальный конец бедренной кости должен располагаться непосредственно под линией. При подвывихе и вывихе бедренная кость пересекается этой линией.

27

Рис.9. Схема проведения линии Андреева. Справа головка центриро­ вана, линия L проходит выше проксимального метафиза бедра, слева - признаки децентрации, линия L1 пересекает проксимальный метафиз.

В. И. Садофьевой (1990) были предложены разработанные показате­ ли нормы и различных видов нарушения анатомических соотношений в та­ зобедренном суставе во фронтальной плоскости, применяемые у детей лю­ бого возраста. Основу их составляет направленность верхнего конца про­ долженной в верхнемедиальном направлении продольной оси шейки бед­ ренной кости (в данном возрастном периоде - продольной оси шейки). В норме у детей в возрасте до 1 года конец этой оси пересекает крышу верт­ лужной впадины в области первой медиальной части последней. Пересе­ чение осью второй (т.е. более наружной) медиальной четверти крыши впа­ дины является показателем децентрации головки бедренной кости в преде­ лах вертлужной впадины, пересечение осью латеральной половины крыши - признаком подвывиха и пересечение ею надацетабулярной части тела подвздошной кости - признаком вывиха. Указанные критерии действи­ тельны только при условии выполнения рентгенограммы при среднем по-

28

ложении таза и нижних конечностей. В случае выполнения рентгенограм­ мы при отведении или приведении одного или обоих бедер необходимо внести поправку на эту погрешность укладки, т.е. отклонить ось шейки бедренной кости при отведении латерально, при проведении медиально под углом, равным величине угла приведения или отведения конечности. Кроме того, не всегда четко можно определить направленность шейки бед­ ра при недостаточной оссификации.

Рентгенодиагностика врожденного вывиха (дисплазии) после

появления в головке ядра окостенения

Важным рентгенологическим признаком дисплазии является позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей. По данным раз­ личных авторов, ядра окостенения в большинстве случаев появяляются: у девочек в 2,5 - 4 месяца, у мальчиков - в 3 - месяцев. Следует обращать внимание на зрелость ребенка - у недоношенных детей ядра окостенения появляются позже. Крайними сроками появления ядер у обоих полов могут быть 6-8 месяцев (часто у таких детей отмечается и позднее появление первых молочных зубов). Практически достоверным признаком дисплазии тазобедренного сустава является ассиметричное появление ядер окостене­ ния - когда отличия составляют до 1/3-1/2 и более. При двухстороннем вывихе величина ядер окостенения с обеих сторон различная, ядро окосте­ нения меньше на стороне с большими изменениями. Допускаются, как ва­ риант развития, небольшие различия величины и формы.

V. Putti установил три основных рентгенологических признака врож­ денного вывиха бедра:

-избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;

-смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;

29

Рис. 11. Схема Рейнберга (пояснение в тексте).

Краниальное смещение ядра окостенения головки можно определить с помощью линии Lanz (принцип тот же, что и проведение линии Андрее­ ва) (Рис 12). Ее проводят через У-образный хрящ вертлужной впадины так, что она делит видимую на рентгенограмме щель между подвздошной и ос­ тальными костями таза на две равные части. В нормальных условиях эта линия делит ядро окостенения приблизительно пополам. Если линия Lanz проходит дистальнее ядра окостенения, то имеется децентрация головки.

31

Рис. 12. Схема проведения линии Lanz. Справа головка центрирована, линия L пересекает ядро окостенения, слева - признаки децентрации, ли­ ния L1 проходит ниже ядра окостенения.

L.Andren и S.Rosen предложили методику рентгенологической диаг­ ностики врожденного вывиха бедра, которая позволяет диагностировать патологию по расположению головки бедренной кости выше центра верт­ лужной впадины.

G.Kaiser (1958) предлагал схему, с помощью которой можно судить о степени смещения проксимального конца бедра кверху. В норме верхний конец бедренной кости у грудных детей находится на уровне верхнего края запирательного отверстия, а при вывихах располагается выше.

А.Редулеску сообщил о схеме для чтения рентгенограмм тазобедрен­ ных суставов детей 2 - 3-месячного возраста: по верхнему краю лобковой кости проводится линия, которая продолжается на подвздошную кость. У здорового ребенка данная линия проходит выше верхнего края вертлужной впадины, отсекая сегмент из крыши, при подвывихах и вывихах бедра ли-

32

ния проходит по верхнему краю вертлужной впадины или ниже. Однако все вышеописанные схемы неприемлемы для диагностики простой формы дисплазии тазобедренных суставов.

Данные схемы позволяют выявить и оценить только значительно вы­ раженные нарушения соотношения суставных компонентов. Они дают лишь косвенное представление о строении и положении мягкотканых структур, невидимых на рентгенограмме.

Ни одна из представленных схем не является достоверной при не­ правильной укладке и неправильном ходе рентгеновского луча. Поэтому мы считаем наиболее простыми и достаточными для диагностики схемы Хильгенрайнера и Омбреданна-Перкинса.

Таким образом, основными рентгенологическими признаками дис­ плазии и врожденного вывиха бедра являются следующие:

-признаки децентрации головки (проксимального отдела метафиза бедра) согласно схемам Хильгенрайнера и Омбреданна-Перкинса и др.;

-увеличение ацетабулярного индекса (скошенности крыши верт­ лужной впадины);

-сглаженность наружного костного выступа (эркера) крыши верт­ лужной впадины;

-ассиметрия ядер окостенения головок бедренных костей.

На Рис. 13 и 14 представлены примеры оценки рентегенограмм тазо­ бедренных суставов согласно схем Хильгенрайнера, Рейнберга и Омбре­ данна-Перкинса, а также дуги Менард-Шентона.

Рис 15 иллюстрирует рентгенограмму, выполненную с нарушением укладки, которую можно трактовать как диспластичные тазобедренные суставы.

33

Рис. 13. Прямая задняя рентгенограмма тазобедренных суставов ре­

бенка 5 месяцев. Справа дисплазия, слева - подвывих.

34

Рис. 14. Прямая задняя рентгенограмма тазобедренных суставов ре­

бенка 4-х недель. Двухсторонний вывих.

35

Рис. 15. Прямая задняя рентгенограмма тазобедренных суставов ре­ бенка 5 месяцев. Снимок выполнен с нарушением укладки - имеется инклинация - наклон таза кпереди, что скиалогически обуславливает наличие признаков дисплазии. При ультразвуковом исследовании у данного ребен­ ка сустав физиологически зрелый (1а).

Таким образом, рентгенография является традиционным, доступным, достаточно информативным методом исследования тазобедренных суста­ вов у детей грудного возраста для выявления дисплазии тазобедренных суставов, но при этом имеет место влияние неправильного положениия ре­ бенка (часто из-за беспокойного поведения ребенка) во время проведения рентгенографии по отношению к центральному рентгеновскому лучу на получаемое изображение, особенности окостенения элементов тазобедрен­ ного сустава в норме (возрастной диапазон), что может создавать условия для диагностических ошибок. Кроме того, не следует забывать и о лучевом воздействии на ребенка, особенно при многократных исследованиях. Ре­ шению этих проблем может способствовать метод ультразвуковой диагно­ стики.

36