генограммах в технически осуществимых проекциях, что обусловливает необходимость привлечения специальных методов опосредованных расче­ тов с помощью рентгенометрии или других инструментальных методов диагностики.

Нестабильность при нерезкой ее степени выраженности может про­ являться только при определенных условиях статико-динамических на­ грузках на сустав, поэтому полное представление о ее наличии или отсут­ ствии с помощью метода рентгенографии довольно сложно.

Недостаточность сведений об особенностях анатомофункционального состояния тазобедренного сустава, обеспечиваемых стандартным рентгеноанатомическим исследованием, проявляется в еще большей степени на ранних стадиях формирования сустава. Неоссифицированные еще отделы хрящевой головки бедренной кости и крыши верт­ лужной впадины не отображаются на обычных рентгенограммах, и опре­ деление степени их выраженности представляется довольно сложной про­ блемой.

4. Методика рентгегнологического исследования тазобедренных суставов у детей и особенности скиалогии

Рентгенография и чтение полученных рентгенограмм тазобедренных суставов у детей представляет определенные трудности, поскольку:

- изображение тазобедренных суставов значительно отличаются у новорожденных и детей различных возрастных периодов;

-тазобедренный сустав характеризуется сложностью пространствен­ ного положения составляющих его компонентов, различные его костные структуры находятся в различных плоскостях;

- неточности укладки и ход центрального рентгеновского луча ока­ зывают значительное влияние на получаемое изображение (в соответствии с законами скиалогии - науке о тенеобразовании, которые подчинены фи-

13

зико-техническим и оптическим закономерностям) и, вследствие этого, часто возникают ошибки при чтении снимка;

- сложно получить снимок с правильной укладкой (особенно после 4- 6 месяцев из-за беспокойного поведения ребенка).

Общепринятым снимком при исследовании тазобедренных суставов у детей является прямая задняя рентгенография.

При укладке таз следует расположить таким образом, чтобы:

-крылья подвздошных костей располагались на линии, лежащей под прямым углом к продольной оси тела ребенка;

-обе половины таза одинаково удалены от кассеты;

-крестец прилегал к кассете.

Для этого ребенка укладывают на спину. Выпрямление ножек с це­ лью придания тазу правильного положения часто ведет к наклону таза кпереди и к искажению изображения тазовых костей, в т.ч. вертлужной впадины. Поэтому при производстве снимка ножки ребенка следует не­ много сгибать в тазобедренных суставах до 15° (для этого необходимо под коленки положить валик толщиной 8-10 см), ножки параллельны, надко­ ленники обращены вверх. Центральный рентгеновский луч направляется на проекцию верхнего края симфиза.

Достоверность данных коксометрии зависит в значительной мере от правильной техники рентгенографии, от правильного положения таза во время съемки, а также от направления центрального луча.

Ассиметричное расположение таза искажает рентгенографическое изображение тазобедренного сустава, обуславливая неправильную трак­ товку данных.

Как известно, возможны движения тела в трех взаимоперпендику­ лярных плоскостях: фронтальной - боковые наклоны, сагиттальной - на­ клоны вперед-назад, и горизонтальной - ротация или боковые повороты (Рис.1).

14

Рис. 1. Схема пространственного расположения трех взаимоперпен­ дикулярных плоскостей - фронтальной (F), сагиттальной (S) и горизон­ тальной (G) и движения в данных плоскостях (фигурные стрелки).

15

При чтении рентгенограммы необходимо оценить правильность ук­ ладки, только после этого можно достоверно проводить рентгенометрию.

Основными признаками неправильной укладки являются:

-неодинаковая величина и форма крыльев подвздошных костей - является признаком поворота в горизонтальной плоскости (Рис. 2); проек­ ционное уменьшение размеров крыла свидетельствует о том, что данная сторона таза находится дальше от кассеты (L), и, соответственно, противо­ положная сторона прилежит к кассете (R);

-ассиметричная конфигурация incisura ischiadica также является при­ знаком поворота в горизонтальной плоскости (Рис 2., стрелки);

Рис. 2. Схема поворота таза в горизонтальной плоскости: ассиметрия крыльев и вырезок седалищных костей.

- неправильная форма incisura ischiadica с обеих сторон, данный при­ знак свидетельствует о повороте в сагиттальной плоскости (наклон вперед, инклинация, или кзади, реклинация); при правильной укладке данные кон­ туры имеют относительно глубокие очертания, при избыточном наклоне таза кпереди (крестец не прилегал к кассете, ножки насильственно вы­ прямлены) контуры имеют вид тупого угла; при запрокидывании таза (ре­ бенок выгибался), вырезки приобретают заостренные очертания (Рис. 3)

16

Рис. 3. Схема проекционного изменения формы incisura ischiadica при поворотах таза в сагиттальной плоскости (стрелки); а - нормальное положение таза, b - наклон кпереди (инклинация), с - наклон назад (реклинация).

Необходимо также знать о влиянии неправильной укладки на проек­ ционное изменение ацетабулярного индекса (угла скошенности крыши) и выраженность наружного костного выступа (эркера), которые являются основными критериями диагностики дисплазии. Это происходит в соот­ ветствии с тангенциальным законом образования рентгеновского изо­ бражения, согласно которому различные анатомические структуры наибо­ лее отчетливо отображаются при направлении центрального луча рентге­ новского излучения касательно к их поверхности. Другими словами, одно и таже анатомическое образование, особенно сложной формы, может на рентгенограммах выглядеть по-разному при различных взаимоотношениях луча и наружного контура. При поворотах таза происходит изменение контурообразования и, соответственно, проекционное изменение формы и ве­ личины ацетабулярного индекса и выраженности наружного костного вы­ ступа (эркера) крыши вертлужной впадины. Так, при повороте таза в гори­ зонтальной плоскости (ротации) на стороне, которая находится дальше от приемника изображения, будет происходить проекционное увеличение ацетабулярного индекса. Наружный же костный выступ анатомически

17

наиболее выражен в передне-латеральном отделе крыши вертлужной впа­ дины. При неправильной укладке может происходить изменение краеобразующих структур за счет задних отделов крыши, которые не имеют такой резкой очерченности в норме, и, таким образом, создается рентгенкартина сглаженности эркера. Аналогичная ситуация может происходить и при движениях таза в сагиттальной плоскости, особенно это характерно при наклонах кпереди (инклинации).

Для определения правильности укладки и хода центрального луча можно также пользоваться методом проведения контрольных паралле­ лей. Метод заключается в том, что на рентгенограмме таза после опреде­ ления основной горизонтали (С) проводятся еще три дополнительные го­ ризонтали (Рис.4).

I - через нижние края крестцово-подвздошных суставов;

II - через верхние края запирательных отверстий;

III - через нижние края седалищных бугров.

При правильной укладке все эти 4 горизонтали следуют друг за дру­ гом через одинаковые интервалы. Увеличение расстояния между горизон­ талями I и С, а также уменьшение расстояния между II и III указывают на то, что таз был накланен кпереди (инклинация) (Рис. 5). И наоборот, уменьшение расстояния между I и С, увеличение расстояния между II и III указывает наклон кзади (реклинация) (Рис. 6). Схожая картина может на­ блюдаться при неправильном ходе центрального рентгеновского луча (луч направлен не на проекцию верхнего края лобкового сочленения, а либо краниально, либо каудально). В первую очередь, об этом будет свидетель­ ствовать положение тазобедренных суставов не в центре рентгеновского снимка.

Необходимо также обращать внимание на величину верхнего части Y-образного хряща - при правильной укладке ядра окостенения лобковой и седалищной костей расположены приблизительно на одном уровне (Рис.4).

18

Рис. 4. Схема проведения контрольных параллелей. Нормальное по­ ложение таза. Проекционное положение ядер окостенения лобковой (р) и седалищной (i) костей при правильной укладке.

19

Рис. 5. Схема проведения контрольных параллелей. Наклон таза кпе­ реди (инклинация). Проекционное смещение ядер окостенения лобковой кости (р) - дистально, седалищной (i) кости - проксимально.

20

Рис. 6. Схема проведения контрольных параллелей. Наклон таза на­ зад (реклинация). Проекционное смещение ядер окостенения лобковой кости (р) - проксимально, седалищной (i) кости - дистально.

21