МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра лучевой диагностики

А.И.Алешкевич

РЕНТГЕНО-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Минск БелМАПО 2008

1.Проблема диагностики дисплазии тазобедренных суставов

удетей первого года жизни

Дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра отно­ сятся к числу наиболее распространенных видов врожденной потологии опорно-двигательного аппарата у детей первого года жизни, встречающая­ ся, по данным различных авторов, в 7-25 случаях на 1000 новорожденных. С данной патологией сталкиваются врачи многих специальностей - педи­ атры, детские ортопеды, рентгенологи, в последующем - взрослые ортопе­ ды, ревматологи и др. По современным данным до 10% протезирований тазобедренных суставов проводится из-за нарушения его развития.

Рождение внешне здорового ребенка и последующее выявление за­ болевания является значительной психологической травмой для родителей и близких. Кроме того, очень часто при обращении к разным врачам роди­ тели могут услышать разные мнения по поводу методов диагностики, са­ мого диагноза и степени выраженности заболевания и несколько различ­ ные подходы к лечению.

Повсеместный скрининг новорожденных на предмет выявления вро­ жденного вывиха бедра способствовал раннему применению консерватив­ ного лечения данного тяжелого заболевания. В связи с этим значительно снизилось количество закрытых одномоментных вправлений вывиха, а оперативное лечение стало редкостью (Руцкий А.В., 2005).

Таким образом, точная и ранняя диагностика определяет раннее аде­ кватное лечение, что в значительной степени может определять эффектив­ ность лечения и прогноз.

Дисплазия (dysplasia; dysнарушение + греч. plasis - формирование, образование; синоним дисгенезия) - общее название нарушений развития органов или тканей в ходе эмбриогенеза и в постнатальном периоде (Эн-

3

дисплазии, которая обнаруживается при рентгенологическом исследова­ нии позвоночника. Остальную группу составляют дети, на которых боль­ шое влияние оказывает гормональный фактор. Известно, что к концу бе­ ременности в материнском организме скапливается большое количество прогестерона, который оказывает большое влияние на связочномышечный аппарат ребенка и особенно на мышечные волокна. Непра­ вильное внутриутробное положение ребенка, длительные роды, особенно в ягодичном предлежании, несоответствующее родовспоможение и даже по­ следующее пеленание ребенка способствуют при расслаблении связочномышечного аппарата выскальзыванию головок бедер из впадин. Об этом свидетельствуют и те факторы, что при ягодичном предлежании вывихи составляют от 10 до 40%, причем у девочек они встречаются в 7 раз чаще, чем у мальчиков. На существенное влияние гормонального фактора в раз­ витии вывиха бедра указывает и то, что к концу 1-го месяца жизни ребен­ ка, когда количество прогестерона в организме уменьшается и ослабевает его влияние на связочно-мышечный аппарат и мышечную ткань, при бла­ гоприятных условиях (положение ребенка с разведенными ножками, от­ сутствие фактора, способствующего их приведению) и «равновесии» при­ водящих и отводящих мышц в большинстве случаев происходит самопро­ извольное вправление вывиха бедра. Такие благоприятные условия (боль­ шую часть времени ребенок не пеленается и мать носит его за спиной с разведенными ножками) имеют место в странах Юго-Восточной Азии, Африки, Америки и др.

Большинство авторов придерживается точки зрения, согласно которой выскальзывание головки из впадины обусловлено врожденным предраспо­ ложением, наличием врожденно недоразвитой плоской вертлужной впади­ ны. Предполагаемое врожденное недоразвитие тазобедренного сустава по­ лучило название «дисплазии». Ацетабулярную дисплазию (acetabulum -

5

вертлужная впадина) принято в настоящее время считать наиболее ранней фазой врожденного вывиха бедра.

Эта точка зрения получила широкое распространение в последнее время после того, когда была предложена замена термина «врожденный вывих бедра» термином «развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава». Последнее определение в настоящее время получает все боль­ шее распространение, так как дает более точное обозначение возникшей патологии. Развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава обозначает широкий спектр патологических состояний от минимально выраженной дисплазии вертлужной впадины до полного вывиха бедра.

Итак, дисплазия тазобедренного сустава - врожденное нарушение развития тазобедренного сустава во внутриутробном периоде и после рож­ дения. Характеризуется пороком развития вертлужной впадины, ее упло­ щением, недоразвитием головки бедренной кости, в последующем - де­ формацией проксимального отдела бедренной кости, а также патологией капсулы, связочного аппарата и окружающих мышц.

Различают три степени тяжести недоразвития тазабедренного суста­ ва или дисплазии:

1-я степень - предвывих, характиризуется недоразвитием крыши вертлужной впадины. Параартикулярные ткани, благодаря незначитель­ ным изменениям удерживают головку бедра в правильном положении. Смещение бедренной кости отсуствует, головка центрирована в вертлуж­ ной впадине.

Дислазия в фазе «предвывиха» (термин впервые введен в 1965 г. В.О.Марксом) проявляются симптомом соскальзывания. Предвывих может самопроизвольно самоизлечиться или перейти в дисплазию вертлужной впадины, подвывих или вывих. Продолжительность фазы предвывиха ко­ роткая, как правило, не больше 3 — 4 нед, хотя возможны исключения. Иногда предвывих после самопроивольного вправления может привести не

6

только к дисплазии вертлужной впадины, но и к развитию антеторсии и увеличению шеечно-диафизарного угла. При этом существует мнение, что многократное определение симптома соскальзывания приводит к негатив­ ным последствиям для сустава в виде травматизации лимбуса и хрящевой крыши, результатам которых могут быть различной степени дегенератив­ ные изменения и нарушения развития.

2-я степень - подвывих. Кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра). Термин «подвывих» предполагает, что головка бедра децентрирована, но не смещена за пределы лимбуса. Он отражает не столько положе­ ние головки по отношению к вертлужной впадине, а скорее характеризует сустав с точки зрения «стабильности» или «нестабильности». Поэтому термины «предвывиха» и «подвывиха» в большей степени являются кли­ ническими.

3-я степень - врожденный вывих бедра. Крайняя степень диспла­ зии тазобедренного сустава, характеризуется тем, что головка бедра пол­ ностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещается кнаружи и кверху.

В настоящее время уже накоплен значительный опыт по раннему выявлению и лечению дисплазии тазобедренного сустава. Результаты ле­ чения находятся в прямой зависимости от времени начала лечения - чем раньше оно начато, тем выше его эффективность. Ранним лечением данной патологии считается лечение, начатое, как правило, в родильном доме и не позднее первого месяца жизни ребенка.

Диагностика основана на тщательном сборе анамнеза, проведении клинического и инструментального исследования.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие в семье у других детей, у родителей и ближайших родственников данного заболевания. Особое внимание необходимо уделять течению беременности

7

- наличие токсикоза первой или второй половины беременности, а также

на ягодичное предлежание.

Основным методом диагностики дисплазии и врожденного вывиха до недавнего времени являлась рентгенография. В последнее время нахо­ дит все большее применение метод ульразвуковой диагностики тазобед­ ренных суствов у детей на предмет выявления дисплазии. Тем не менее, по ряду причин, в настоящее время у нас рентгенография все еще остается основным, скрининговым методом исследования тазобедренных суставов у детей грудного возраста. Несмотря на отрицательное влияние рентгенов­ ского излучения, большинство ортопедов рекомендуют делать снимки при малейшем подозрении на патологию в тазобедренных суставах. Рентгено­ логический метод исследования может играть важную роль не только для ранней диагностики дисплазии, но и в ходе всего лечебного процесса. Рентгенография является методом, с помощью которого можно уточнить характер анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, уточ­ нить детали, которые позволяют решать диагностические сомнения. Еще большее значение оно приобретает при контроле результатов лечения, по­ зволяя также оценивать прогноз.

2. Клинические симптомы дисплазии у детей первого года жизни

Среди общепринятых клинических симптомов дислазии тазобедрен­ ных суставов симптом «соскальзывания» Маркса считается наиболее достоверным, но он может исчезать к концу первого месяца жизни ребен­ ка, и не всегда позволяет определить все аномалии тазобедренных суста­ вов, что связано главным образом с опытом врача и толкованием выявлен­ ных изменений. Данный факт ведет к выявлению «поздних случаев» врож­ денного вывиха - от 4 до 6 на 1000 рождений, а по мнению A.Catterall, они составляют одну треть всех случаев. Данный симптом отсутствует при простой форме дисплазии.

Ограничение отведения в тазобедренных суставах у новорожден­ ных и грудных детей является поводом для детального обследования тазо-

8

бедренных суставов. В то же время ограничение пассивного отведения не является патогномоничным симптомом дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра, так как встречается при целом ряде других заболеваний: при натальных гипоксически-травматических поражениях центральной нервной системы, преходящей тиреотоксической миопатии и др. Описаны случаи ограничения отведения в тазобедренных суставах у здоровых детей. Среди других симптомов ограничение пассивного отведе­ ния встречается наиболее часто. Данный симптом имеет неоценимое зна­ чение в постановке диагноза, если встречается одновременно с другими симптомами. С другой стороны, избыточная подвижность (разболтан­ ность) в суставах также может являтся признаком дисплазии.

V.Putti обратил внимание, что у детей с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра отмечается наружная ротация стопы на стороне поражения. Одноко симптом Putti теряет свою ценность при двустороннем поражении, кроме того, он встречается у здоровых де­ тей.

Асимметрия кожных складок. В норме у ребенка имеется 6 кожных складок: на передне-медиальной поверхности бедра - паховая, аддуктор­ ная и надколенная, на заднемедиальной - ягодичная, бедренная и подко­ ленная. При дисплазии тазобедренных суставов и врожденном вывихе бедра кожные складки располагаются асимметрично или имеется дополни­ тельная кожная складка. Симптом асимметрии кожных складок у детей с гипотрофией, нарушением мышечного тонуса при неврологических рас­ стройствах и в случаях двустороннего поражения нередко бывает весьма сомнительным. Кроме того, асимметрия кожных складок встречается у здоровых детей.

Укорочения конечности у новорожденных, как правило, не наблю­ дается. У грудных детей при одностороннем поражении вследствие посте­ пенного увеличения силы мышц и отсутствия опоры в крышу вертлужной

9

впадины проксимальный конец бедра смешается краниально. Укорочение не наблюдается у детей младше 3 - 4 мес. при двусторонней патологии и в случаях простой формы дисплазии.

В литературе описано множество других клинических симптомов дисплазии тазобедренных суставов и врожденном вывихе бедра, которые встречаются при данной патологии, но не имеют определенного значения в постановке диагноза. К ним можно отнести симптомы Pelteshon, Lundloff, Ляндерса и др.

Таким образом, можно утверждать, что ни один из клинических сим­ птомов не является абсолютным. Одни теряют свою ценность при простой форме дисплазии или в случае двустороннего поражения, другие не явля­ ются патогномоничными для данного заболевания и встречаются при дру­ гой патологии, третьи имеют место и у здоровых детей. Тем не менее, лю­ бой из клинических симптомов, даже сомнительный, служит показанием для проведения инструментального исследования. Отсутствие абсолютных клинических критериев дисплазии тазобедренных суставов выдвигает на первый план в диагностике данной патологии результаты объективных ме­ тодов исследования.

3. Рентгеноанатомические особенности тазобедренных суставов у детей первого года жизни

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Вертлужная впадина представляет собой полусферу, со­ стоящей из трех костей. 2/5 поверхности вертлужной впадины составляет седалищная кость, столько же - подвздошная и 1/5 часть приходится на долю лонной. В детском возрасте три указанные кости соединяются Y- об­ разным хрящом, центр которого совпадает с центром дна впадины. Гиали­ новый хрящ покрывает только полулунную поверхность вертлужной впа­ дины. Находящаяся в центральных отделах ямка вертлужной впадины и

10

расположенная книзу вырезка выстланы синовиальной оболочкой. По ок­ ружности вертлужной впадины прикрепляется суставная губа (labrum acetabulare), которую часто называют лимбусом. Суставная капсула при­ крепляется к костному краю вертлужной впадины, кнаружи от лимбуса. Головка бедренной кости у новорожденного представлена хрящевой тка­ нью и имеет форму, приближающейся к шаровидной. Шейка бедренной кости, большой и малый вертелы не дифференцированы. Полость тазобед­ ренного сустава отличается малыми размерами. Только 1/3 поверхности головки бедра располагается в области вертлужной впадины. Это связано с более интенсивным ростом головки относительно вертлужной впадины. У детей после года начинается интенсивный рост элементов вертлужной впадины, и указанное несоответствие полностью исчезает к 3-5 годам жиз­ ни ребенка.

Нормальная рентгеноанатомия тазобедренного сустава в возрастном аспекте достаточна изучена и освещена в литературе. В обобщенном виде сведения различных авторов по данному вопросу позволяет дать следую­ щую краткую характеристику особенностей рентгеновского изображения нормального детского тазобедренного сустава.

Возраст до 6 мес. На рентгенограммах, выполненных в задней про­ екции, бедренная кость представлена диафизом и узкой полоской основа­ ния шейки. Проксимальный конец бедренной кости (большая часть шейки, головка бедра) края и значительная часть крыши вертлужной впадины об­ разованы неоссифицированной хрящевой тканью, которые являются рентгеннегативными. Вертлужная впадина мелкая, крыша ее расположена косо, под углом, по данным разных авторов в этот период 20-28 градусов. Кон­ тур крыши вертлужной впадины прямолинейный. Дно вертлужной впади­ ны представлено фигурой слезы Келлера, отделено от крыши полосой про­ светления, анатомическим субстратом которого является Y-образный хрящ

11

Возраст от 6 мес до 1 года. Дистальная часть шейки бедренной кос­ ти оссифицирована примерно на 1/3 ее общей протяженности. Прокси­ мальный конец бедренной кости приобретает отчетливый изгиб, выражен­ ность которого все еще остается меньшей, чем у взрослых. Появляется яд­ ро оссификации головки бедренной кости. Следует подчеркнуть опреде­ ленную вариабельность его локализации. В большинстве случаев оссификация головки бедренной кости начинается с центральных ее отделов, од­ нако в ряде случаев возможно появление ядра окотенения ближе к лате­ ральной (чаще) или медиальной поверхностям головки. Крыша вертлуж­ ной впадины приобретает вогнутые очертания и располагается менее косо.

Пространственное положение тазобедренного сустава следует рас­ сматривать в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях - фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Во фронтальной плоскости проксимальный конец бедренной кости отклонен от продольной оси внутри (шеечно-диафизарный угол). Одно­ временно он развернут кпереди в горизонтальной плоскости (в соответст­ вии с углом антеторсии).

Плоскость входа в вертлужную впадину наклонена во фронтальной плоскости (в соответствии с ацетабулярным индексом), наклонена в сагит­ тальной плоскости и одновременно развернута в горизонтальной плоско­ сти кпереди (антеверсия).

В норме величины углов отклонений проксимального конца бедрен­ ной кости соответсвеут пространственному положению вертлужной впа­ дины. Это является одним из условий обеспечения стабильности сустава. Следовательно, правильная оценка состояния стабильности сустава невоз­ можна без точного определения величин углов, характеризующих особен­ ности пространственного положения и пространственных соотношений та­ зового и бедренного компонентов. Тем не менее, непосредственное изме­ рение значительной части этих углов не может быть произведено на рент-

12