4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_холангиография_в_диагностике_заболеваний_желчевыводящих

татов МРХГ является необходимость их сопоставления с кли- нико-лучевой симптоматикой и данными традиционной МРТ. Требуется тщательный анализ тонких срезов, поскольку на зЬ-реконструированных изображениях даже значительные де­ фекты наполнения желчевыводящих путей могут быть скрыты за счет интенсивного сигнала от большого количества окру­ жающей желчи.

Таким образом, оптимальным является сочетание методик МРХГ толстого блока и тонких срезов, первая из которых яв­ ляется предварительной, а вторая — уточняющей. Безусловно, особенности выполнения МРХГ (а именно физические пара­ метры протоколов, с задержкой дыхания или без нее) опреде­ ляются программным обеспечением MP-томографов. Однако принципы анализа полученных изображений и предложенные методические приемы повышения диагностической эффек­ тивности МРХГ являются универсальными.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

ВН О Р М Е

3.1.Рентгеновская анатомия и варианты строения желчевыводящих путей

Рентгеновская анатомия желчевыводящих путей и систем­ ный анализ аномалий строения желчного пузыря и билиарных протоков подробно представлены в монографии Л. Д. Линденбратена «Рентгенология печени и желчных путей» (1980).

Рентгеноанатомические особенности строения желчевыводя­ щих путей. Количество, положение, величина и форма ветвле­ ния внутрипеченочных желчных протоков вариабельны. На рентгенограммах, произведенных после введения в протоки KB, система желчных путей напоминает дерево, ветви которо­ го равномерно и густо распределены во всех отделах печени и постепенно истончаются к периферии. Диаметр желчных про­

сливаются в общий печеночный проток (ОПП), имеющий длину от 1 до 8,7 см (в среднем 3,76 см) и диаметр от 0,2 до 1 см (в среднем 0,3 см). ОПП проходит косо кнутри по на­ правлению к позвоночнику и в норме может быть несколько шире ОЖП. В боковой проекции ОПП образует выпуклую кпереди дугу в месте, где он перебрасывается через воротную вену и печеночную артерию. Правый печеночный проток формируется преимущественно двумя ветвями — дорсокаудальной и вентрокраниальной. Левый печеночный проток длиннее и несколько шире, чем правый, и формируется лате­ ральной и медиальной ветвями (рис. 12).

От уровня слияния ОПП и пузырного протока формирует­ ся ОЖП. Он направляется вдоль свободного края печеночнодвенадцатиперстнокишечной связки справа налево и сверху

В целях более точной локализации патологии ОЖП приня-

42

Рис. 12. Строение желчных протоков во взаимоотношении со смежными органами.

CBD — ОЖП, CD — пузырный про­

сфинктер панкреатического прото­ ка, DP —большой дуоденальный сосочек, SA —сфинктер ампулы (по М. P. Federle).

то разделять на четыре отдела, или части. Проксимально на­ ходится надкишечная (супрадуоденальная) часть — от устья пузырного протока до наружного края двенадцатиперстной кишки. Затем следует позадикишечная (ретродуоденальная) часть, идущая позади луковицы двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы. Третья, интрапанкреатичсская, часть — это постепенно суживающийся участок прото­ ка, прилежащий к головке железы или проходящий в ее тол­ ще. И, наконец, дуоденальная часть идет через стенку кишки

4 3

ки, вследствие чего собственно и возникает как бы слепой ме­ шок, называемый воронкой или гартмановским карманом.

Положение желчного пузыря вариабельно и зависит от те­ лосложения человека, формы и размеров печени, степени на­ полнения толстой кишки, а также фазы сокращения органа. Среди разнообразных форм пузыря преобладают овоидная, мешковидная и цилиндрическая. При сокращении желчного пузыря форма его меняется: происходит постепенное умень­ шение продольного и поперечного размеров, вследствие чего орган приобретает вытянутую форму.

Аномалии желчного пузыря. В клинической практике выде­ ляют аномалии числа, положения, величины, формы и строе­ ния желчного пузыря. К аномалиям числа относятся очень редко встречающиеся в клинической практике отсутствие желчного пузыря, его удвоение и дивертикулы.

Аномалии положения желчного пузыря разнообразны. Он может находиться на нижней поверхности левой доли, в попе­ речной борозде печени, на месте круглой связки. Встречается и внутрипеченочное положение: желчный пузырь погружен в паренхиму печени и в некоторых случаях не визуализируется на ее поверхности (рис. 15).

45

Что касается аномалий величины желчного пузыря, то ги­ гантские пузыри при отсутствии патологии практически не встречаются. Гораздо чаще выявляется маленький и узкий желчный пузырь, который при этом нормально опорожняет­ ся, давая основание предполагать гипоплазию органа.

Безусловно, самым частым вариантом являются аномалии формы желчного пузыря в виде его перегибов и перетяжек. Во многих случаях на границе дна и тела или в теле желчного пу­ зыря, в частности на границе его с воронкой, можно видеть циркулярные складки на внутренней поверхности. Эти склад­ ки включают волокна из внутреннего слоя продольной муску­ латуры пузыря и покрыты неизмененной слизистой оболоч­ кой. Высота складки редко превышает 0,2—0,4 см.

Перегибы бывают одиночными и множественными. Чаще всего наблюдается одиночный перегиб на границе тела и дна желчного пузыря («перегиб верхушки пузыря», «пузырь в фор­ ме фригийского колпака»). В этом случае дно пузыря перегну­ то под углом и как бы подтянуто к телу, а серозные листки, покрывающие их, сращены на разном протяжении. На по­ верхности пузыря видна борозда, перпендикулярная его длиннику, а с внутренней стороны ей соответствует неполная пе­ регородка. Перегибы тела желчного пузыря также довольно часты. Они нередко сочетаются с перетяжками и перегибом в области дна.

Клиническое значение перетяжек и перегибов желчного пузыря, по-видимому, невелико. Они часты у здоровых лю­ дей. Однако варианты формы желчного пузыря надо диффе­ ренцировать с его деформацией в результате перихолецистита. Этому способствуют следующие дифференциальные призна­ ки: 1) варианты формы отличаются однотипностью — это циркулярные или полуциркулярные перетяжки и перегибы в области дна, тела и воронки желчного пузыря, а приобретен­ ные деформации могут иметь самый различный вид; 2) конту­ ры пузыря при аномалиях ровные и четкие, смещаемость его обычно не ограничена. Воспалительные сращения вызывают неровность контуров и ограничивают движение пузыря; 3) при аномалиях необычная форма пузыря сохраняется при его опорожнении; в случае приобретенной деформации форма пузыря может меняться по мере сокращения и подтягивания его спайками; 4) опорожнение пузыря при вариантах его фор­ мы, как правило, не нарушено [Линденбратен Л. Д., 1980].

Аномалии желчных протоков. Рентгеновские варианты строения билиарных протоков можно условно разделить на две большие группы. В первую входят атрезии (врожденное отсутствие просвета протоков) и расширения желчных прото-

проток. Не меньший практический интерес представляют ва­ рианты числа крупных внепеченочных протоков, так как их знание важно при планировании хирургических операций.

Таким образом, желчевыводящие пути представляют собой сложную анатомо-физиологическую систему с множеством вариантов строения, в изучении которых особую роль играют методы лучевой диагностики.

3.2. Нормальная магнитно-резонансная анатомия желчевыводящих путей

Магнитно-резонансная холангиография вне зависимости от использованной методики (с задержкой дыхания или без задержки) при отсутствии патологии гепатобилиарной систе­ мы позволяет визуализировать нерасширенный ОЖП, ОПП, правый и левый печеночные (долевые) протоки, а также внутрипеченочные сегментарные протоки 1-го порядка у 98—100% обследованных. Их целостное изображение получается на МР-холангиограммах по методике толстого блока и более чет­ ко — при MIP-реконструкции тонких срезов в правой перед­ ней косой проекции (рис. 16, а—в). При анализе тонких сре­ зов изучить внутрипеченочные протоки меньшего калибра в состоянии физиологического покоя удается примерно у 80% обследованных. Основным критерием нормального состояния протоков является отсутствие расширения и дефектов напол­ нения.

Визуализация желчного пузыря при МРХГ зависит от фазы пищеварения. Исследование натощак в норме позволяет ви­ зуализировать все отделы органа, оценить форму, размеры, состояние стенки и просвета пузыря. Наиболее информатив­ ными в оценке желчного пузыря являются МР-холангиограм- мы, полученные при ориентации блока или срезов вдоль его длинной оси. В норме желчный пузырь имеет овально-про­ долговатую форму, примерно в 70% случаев его шейка незна­ чительно изогнута. Стенка пузыря визуализируется на всем протяжении как однослойная ровная структура с низкой ин­ тенсивностью сигнала (рис. 17).

Пузырный проток является продолжением шейки желчно­ го пузыря и при проведении МРХГ идентифицируется по ха­ рактерным спиральным клапанам Хейстера. Место его слия­ ния с внепеченочными желчными протоками (как правило, посредине между воротами печени и фатеровым сосочком) является границей ОПП и ОЖП. По данным ряда авторов, длина пузырного протока на МР-холангиограммах в норме

48

Рис. 17. Нормальное строение желчевыво­ дящих путей. МРХГ по методике толстого блока. Визуализируются желчный пузырь (указан стрелкой), долевые и пузырный проток, ОПП и ОЖП. Стенка желчного пузыря тонкая, однородная.

Рис. 18. Нормальное строение

спиралевидный ход пузырного про­ тока (указан стрелкой).

50