4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_холангиография_в_диагностике_заболеваний_желчевыводящих

Рис. 48. Больная В., 56 лет. Ди­ агноз: ЖКБ, состояние после холецистэктомии. Холедохолитиаз. Визуализируется неболь­ шой дефект наполнения интрапанкреатической масти ОЖП (указан стрелкой), расширение

92

Рис. 49. П р о д о л ж е н и е .

г—HASTE МРХГ, прицельный тонкий срез в сагиттальной плоско­ сти: в расширенном ОЖП выявле­ ны еще три камня, лежащие на его задней стенке (указаны стрелками).

Рис. 50. ЖКБ. Холедохолитиаз. Визуализируется симптом ободка — гиперинтенсивного сигнала от желчи вокруг камня в ОЖП (указан стрелками).

а, б — HASTE МРХГ, тонкие срезы в аксиальной плоскости.

94

сигнала гиперинтенсивного ободка в пределах желчного про­ тока (рис. 50, а, б).

В случаях, когда у больного имеется вклинение камня на уровне большого дуоденального сосочка и невозможно канюлировать общий желчный проток при ЭРХПГ, МРХГ являет­ ся единственным неинвазивным методом лучевой диагности­ ки, обеспечивающим целостную визуализацию билиарного тракта выше уровня обтурации (рис. 51, а, б, 52, а—в).

Общая точность ком­ плексного магнитно-ре­ зонансного исследова­ ния в выявлении холедо­

рает важную роль в повы­ шении диагностической эффективности МРХГ. Необходимо выполнять МРХГ по методике тон­ ких срезов в косой коро-

выбора стратегии лечения — с другой, поскольку при ослож­ ненном течении ЖКБ показано оперативное пособие, а при бескаменном процессе на первом этапе могут применяться консервативные подходы (современные антибактериальные препараты в сочетании с дезинтоксикационной и противовос­ палительной терапией).

В последние годы методом выбора в изучении заболеваний желчного пузыря по праву является УЗИ. Особенно это каса­ ется неотложной патологии, к которой относится острый бес­ каменный холецистит. Существенным преимуществом УЗИ является возможность изучения смежных органов и систем, а также выполнение функциональных исследований (оценки сократительной функции желчного пузыря). Поэтому тради­ ционное рентгенологическое исследование, ГБСГ и даже КТ таким больным, как правило, не выполняются, а использова­ ние ЭРХПГ большинству пациентов противопоказано.

Типичными ультразвуковыми признаками острого акалькулезного холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенок в сочетании с повышением их кро­ венаполнения (по данным допплерографии), двойной контур стенки. Как правило, имеется перивезикальный отек и опре­ деляется застойная желчь в полости пузыря. При этом камни ни в желчном пузыре, ни в ОЖП по данным УЗИ не выявля­ ются.

Общая точность УЗИ в диагностике острого бескаменного холецистита составляет 75—90%, риск получения ложноотрицательных ре­ зультатов достаточно ве­ лик (до 20—40%). Поэто­ му следующим этапом лучевой диагностики мо­ жет быть МРТ.

Традиционная МРТ позволяет оценить со­ стояние печени, селезен­ ки и поджелудочной же­ лезы, изучить забрюшинное пространство и кишечник, выявить ми­ нимальное количество свободной жидкости в брюшной полости. Од­ нако в оценке желчного пузыря МРТ (рис. 53)

Рис. 54. Острый бескаменный холецистит.

а— значительное увеличение длины

ипоперечного размера желчного пузыря (стрелка), снижение интен­

сивности сигнала от желчи, камни в желчном пузыре и протоках от­

ря, деформация и отек его стенки (стрелки), камни не выявлены, HASTE МРХГ, тонкий срез; в — выраженный отек стенки пузыря и паравезикальной клетчатки (стрел­ ка), HASTE МРХГ, прицельный тонкий срез в корональной плоско­ сти.

практически не дополня­ ет данные УЗИ, поэтому сразу целесообразно вы­ полнять МРХГ.

Основными МР-сим- птомами острого беска­ менного холецистита по данным МРХГ являются увеличение размеров желчного пузыря и изме­ нение его формы, а так­ же отек стенки. Важный признак заболевания — отсутствие камней в пу­ зыре, пузырном протоке

и внепеченочных желчных протоках (рис. 54, а—в). При дос­ таточно длительном течении процесса отмечается изменение интенсивности сигнала от желчи, в сочетании со сниженной

Рис. 55. Острый бескаменный холецистит.

а — резкое увеличение размеров желчного пузыря, отек его стенки (стрелка), неоднородное снижение интенсивности сигнала от желчи с появлением в ней сладжа, расшире­ ние внутрипеченочных желчных протоков с признаками холапгита, камни отсутствуют, HASTE МРХГ, тонкий срез в сагиттальной плоско­ сти; б —увеличение ширины желч­ ного пузыря, отек его стенки (стрелка) и паравезикальный выпот, неоднородное снижение интенсив­ ности сигнала от желчи с появлени­ ем в ней сладжа, HASTE МРХГ, тонкий срез в сагиттальной плоско­ сти; в — формирующийся холангиогенный абсцесс VI сегмента печени (стрелка), HASTE МРХГ, тонкий срез в косой корональной плоско­ сти.

формирующиеся холангиогенные абсцессы пе­ чени (рис. 55, а—в).

При выполнении МРХГ исследование не­ обходимо выполнять с использованием мето­ дик толстого блока и тонких срезов с их ори­ ентацией вдоль желчного пузыря, пузырного и об­ щего желчного протоков, анализировать нативные МР-холангиограммы и прицельные ЗО-реконст- рукции. Общая точность

5.2. Хронический бескаменный холецистит

В ведущих зарубежных руководствах по лучевой диагности­ ке термин «хронический холецистит» практически не встреча­ ется и заменен сводной синдромосходной группой заболева-

100