4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_холангиография_в_диагностике_заболеваний_желчевыводящих

при этом чувствительность МРХГ в визуализации камней пу­ зырного протока составляет 100% [Park М. S. et al., 1998].

Считается, что пространственное разрешение МРХГ не­ сколько ниже, чем ЭРХПГ. Однако высокая контрастность получаемых изображений достаточна для выявления камней размером около 1,5—2 мм [Lecesne R. et al., 1997; Fulcher A. S. et al., 1999]. В отличие от ЭРХПГ, МРХГ позволяет визуали­ зировать дополнительные камни, расположенные прокси­ мально, в том числе при вклинении конкремента в большой дуоденальный сосочек [Pavone P. et al., 1997]. По данным ряда авторов, диагностическая точность МРХГ при холедохолитиазе очень высока и составляет от 89 до 97% (чувствительность 81 — 100%, специфичность 85—100%), что во многом зависит от методики и технических приемов ее использования [Chan Y. L. et al., 1996; Becker C D . et al., 1999; Fulcher A. S. et al., 1999].

Высокую точность метода при холедохолитиазе, равную 95,6%, установили также P. Pavone и соавт. (1997), отметив, что, несмотря на это, МРХГ пока не может использоваться в качестве скриниигового метода из-за высокой стоимости ис­ следования и недостаточного количества аппаратов. По мне­ нию некоторых авторов, даже постоянное совершенствование методики и техники МРХГ не позволит ей в настоящее время полностью заменить ЭРХПГ [Taourel P. et al., 1997].

С этой точкой зрения не согласны другие авторы. Так, Н. Е. Adamek и соавт. (1997), анализируя диагностические возможности МРХГ при невозможности применения ЭРХПГ, приходят к выводу, что МРХГ может ограничить применение или даже заменить ЭРХПГ. Эта мысль находит подтверждение в целом ряде исследований [Hintze R. Е. et al., 1997; Takehara Y., 1998]. В работе М. G. Lee и соавт. (1997) уровень внепеченочной билиарной обструкции точно установлен при исполь­ зовании 3D МРХГ в 91% случаев, а при ЭРХПГ — в 83%, при этом первая методика выполняется быстрее, проще и безопас­ нее для больного. По наиболее оптимистичным прогнозам, применение и дальнейшее совершенствование методики МРХГ вначале позволит отказаться от применения внутривен­ ной холангиографии и сузить показания к ЭРХПГ [Reuter G., Kiefer В., 1996], а в ближайшем будущем ограничит использо­ вание ЭРХПГ только в лечебных целях [Ратников В. А., 2002; Fulcher A. S. et al., 1999].

Необходимо отметить, что состояние после холецистэктомии, в том числе лапароскопической, с установлением клипс на пузырный проток не является противопоказанием к вы­ полнению исследования [Pavone P., Passariello R., 1997].

31

Наибольшим преимуществом МРХГ в изучении билиарных стриктур, по сравнению с другими методиками визуализации, является возможность оценки желчных протоков как ниже, так и выше уровня сужения с получением целостного изобра­ жения билиарного тракта [Pavone P. et al., 1999]. Одной из проблем в визуализации билиарных стриктур является пере­ оценка степени их выраженности, что требует не только опти­ мизации методических подходов, но и сочетания МРХГ с тра­ диционной МРТ [Ратников В. А., 2003]. Необходимо дальней­ шее изучение возможности применения МРХГ при ятрогенных повреждениях желчных протоков, папиллите и папиллостенозе, поскольку данные литературы по этим вопросам про­ тиворечивы [Khalid Т. R. et al., 2001].

Как известно, неудачным канюлирование протоков бывает примерно в 10—20% от общего числа ЭРХПГ. Именно в таких ситуациях, а также при изучении состояния билиодигестивных анастомозов, МРХГ может стать методом диагностиче­ ского выбора [Fulcher A. S. et al., 1999; Pavone P. et al., 1999]. Установлено, что при обследовании пациентов с билиодигестивными анастомозами чувствительность МРХГ в выявлении их стриктуры составила 100%, при выявлении камней проксимальнее анастомоза — 90% [Pavone P. et al., 1997].

При изучении причин билиарной гипертензии особенно важна дифференциальная диагностика ее опухолевого и доб­ рокачественного характера. Сочетание традиционной МРТ и МРХГ позволяет выявлять опухолевую обструкцию желчных путей с чувствительностью 86% и специфичностью 98%, что может заменить применение КТ и ЭРХПГ для этих целей [Guibaud L. et al., 1995]. Тем не менее поиск новых методиче­ ских подходов к изучению причин билиарной гипертензии, а также разработка дифференциально-диагностических крите­ риев доброкачественных и злокачественных изменений желч­ ных и панкреатических протоков остаются актуальной диаг­

Достаточное количество исследований посвящено изуче­ нию диагностических трудностей и ошибок при использова­ нии МРХГ [Fulcher A. S. et al., 1999; Watanabe Y. et al., 1999; Irie H. et al., 2001]. К наиболее частым из них следует отнести пропуск камней за счет слишком интенсивного сигнала от желчи в желчном пузыре, эффект удвоения или нарушения целостности протоков при дыхательных артефактах, ложное заключение о сужении или обструкции протоков за счет нали­ чия клипс, газа в кишке, близости пульсирующего сосуда [Watanabe Y. et al., 1999]. Основу профилактики как ложнопо-

32

в тоннель магнита в по­ ложении на спине голо­ вой вперед. При наличии в столе пациента встро­ енной катушки для по­ звоночника с целью бо­ лее отчетливой визуали­ зации дорсальных отде­ лов брюшной полости одновременно активиру­ ются ее соответствующие сегменты.

Первичное центриро­ вание пациента прово­ дится по положению осевых линий поверхно­ стной катушки и свето­ вой метки по срединной линии живота дистальнее мечевидного отрост­ ка на 5—10 см. Началь­ ную топограмму получа­ ют с использованием бы­ строй поисковой про­ граммы для желудочнокишечного тракта, как правило, без задержки дыхания. Полученные

при этом изображения в корональной и аксиальной плоско­ сти используют для последующего прицельного позициониро­ вания срезов.

К выполнению МРХГ можно приступать сразу. Однако большинство ав­ торов вначале рекомен-

Рис. 2. Методика толстого бло­ ка (TSE МРХГ). На одном про­ екционном изображении визуа­ лизируются желчный пузырь (1), внутри- и внепеченочные желчные протоки в норме. Оп­ ределяется слияние долевых желчных протоков (2), пузыр­ ный проток (3), изогнутая шей­ ка желчного пузыря (4).

34

38

Рис. 9. Больная К., 52 лет. Ди­ агноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Ис­ пользован оптимизированный порядок выполнения МРХГ и анализа полученных результа­ тов.

а—МРХГ по методике толстого блока: отмечается наличие множе­ ственных дефектов наполнения желчного пузыря; б — HASTE МРХГ, тонкий срез: установлено, что камни практически полностью заполняют орган; в — 3 D МРХГ, прицельная MIP-реконструкция: кроме множественных дефектов в просвете пузыря исключено нали­ чие камней в пузырном протоке и ОЖП (указан стрелкой).

тов HASTE МРХГ прово­ дится этапно. Первым является этап изучения полученных тонких (так называемых «сырых») срезов, поскольку при подозрении на патологию желчного пузыря произ­ водится дополнительная серия исследований при позиции срезов вдоль желчного пузыря (рис. 9). При патологии внепеченочных желчных прото­ ков используются допол­ нительные серии иссле­ дования в прямой корональной и даже аксиаль­ ной плоскостях (рис. 10).

Второй, более трудо­ емкий, этап анализа по­ лученных данных выпол­ няется уже после обсле­ дования пациента. Он

заключается в преобразовании тонких срезов по М1Р-алгорит- му, что позволяет получать новые серии трехмерных изобра­ жений билиарного тракта. При этом для визуализации тонких изменений желчевыводящих путей используется прицельная М1Р с уменьшенной областью интереса (рис. 11).

39