4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_томография_МРТ

щего от жидкого содержимого в суставе, фрагменты связки «черного» цвета визуализируются более четко.

дает средней или низкой интенсивности сигнал, а на Т2ВИ в ИП GRE - неяркий гиперинтенсивный сигнал. Связка нередко удлиняется, неравномерно истончается, имеет неровные контуры.

Внутрисвязочные разрывы на Т2*ВИ в ИП GRE дают линейный, различной ширины гиперинтенсивный сигнал, не яркий и не выходящий за пределы связки. При старых разрывах внутри связки определяются мелкие кисты, которые на Т2*ВИ в ИП GRE дают

яркий гиперинтенсивный сигнал. Т ВИ в ИП SE - неинформативны.

1

Частичные краевые надрывы. Из-за выраженного отека свежие внутрисвязочные

разрывы передней крестообразной связки ни на Т1ВИ, ни на Т2ВИ не видны, связка имеет нечеткий и неровный контур и дает насыщенно гипоинтенсивный сигнал независимо от взвешенности изображения и импульсной последовательности. Застарелые краевые надрывы связки сочетаются с ее удлинением и выраженным дистрофическим процессом, встречаются у спортсменов (футболистов, хоккеистов).

При отрывных переломах передняя крестообразная связка висит на отломанном фраг-

чески измененная передняя крестообразная связка подтянута в полость сустава, а между

эпифизом и костным отломком определяются гипоинтенсивные на Т ВИ в ИП SE и гипер-

1

интенсивные на Т2*ВИ в ИП GRE полоски МРТ-сигналов различной формы и величины от суставной жидкости, заполнившей плоскости переломов.

Разрывы задней крестообразной связки. Задняя крестообразная связка толще пе редней и травмируется гораздо реже (69, 72, 123, 131). Разрывы возникают при грубом еханизме травмы: усиленное переразгибание в суставе, насильственная ротация (73). Преобладают частичные (ковшеобразные) разрывы задней крестообразной связки, которые могут быть выявлены только на МРТ или артроскопически.

необходимо провести дополнительное исследование, с получением переориентированных косо-сагиттальных томограмм по предложенной нами методике.

Поперечный разрыв задней крестообразной связки происходит при травме, в момент насильственной ротации конечности при фиксированной голени.

При свежем поперечном разрыве на Т ВИ в ИП SE задняя крестообразная связка

1

четко не визуализируется из-за отека или виден один из ее фрагменов (чаще нижний), он утолщен, насыщенно гипоинтенсивный, на Т2*ВИ в ИП GRE - дает гиперинтенсивный, но не яркий сигнал. После того как отек «уходит», ориентировочно через месяц, на переориентированных косо-сагиттальных томограммах Т2*ВИ в ИП GRE четко виден полный поперечный разрыв связки: гипоинтенсивные верхний и нижний фрагменты связки и дефект между ними.

Внутрисвязочные разрывы задней крестообразной связки по сигнальной характеристике не отличаются от внутрисвязочных разрывов передней крестообразной связки.

Частичные разрывы и краевые надрывы задней крестообразной связки выявляются как в неизмененной связке при острой травме, так и в дистрофически измененной связке при острой и застарелой травме. При частичном разрыве появляется класси-

сивный сигнал (рис. 56).

80

Рис. 56. Давность травмы 3 недели. В шахте выпрямленную ногу зажало и развернуло

Сагиттальные проекции коленного сустава через заднюю крестообразную связку при Т ВИ в ИП SE (а) и

1

Т2*ВИ в ИП GRE (b).

Несвежий ковшеобразный разрыв задней крестообразной связки (стрелка). Задняя крестообразная связка имеет вид ковша. Разрыв подтвержден артроскопически.

Отрывные переломы (рис. 57, 58) задней крестообразной связки по МРТ картине идентичны отрывным переломам передней крестообразной связки.

Рис. 57. Давность травмы 2 суток. Падение с высоты с ротацией ноги

Сагиттальные проекции коленного сустава через заднюю крестообразную связку при Т ВИ в ИП SE (а) и

1

Т2*ВИ в ИП GRE (b)

Свежие отрывной перелом задней крестообразной связки и импрессионно-оскольчатый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков. Задняя крестообразная связка висит на костном отломке (стрелка).

81

в ИП GRE (b)

IV. 4. Разрыв связки надколенника

Это краевые частичные надрывы, внутрисвязочные разрывы. На Т2*ВИ в ИП GRE определяются краевые или внутрисвязочные гиперинтенсивные сигналы (рис. 59).

полости сустава и надколенниковом завороте(6); внутри- и внесуставных мягких тканей (7), отек надколенника (8). При Т2*ВИ четко видны гиперинтенсивные сигналы в местах разрывов связок и сухожилия, отека костного мозга и мягких тканей, скопления жидкости в полости сустава и посттравматической мягкотканной полости.

82

IV. 5. Разрывы боковых поддерживающих связок надколенника

Это полные (поперечные), частичные в виде краевых надрывов и отрывные при краевых переломах надколенника разрывы (рис. 60, 61, 62). При полном разрыве одной из боковых поддерживающих связок надколенника происходит дислокация надколенника в

лизируются дефектом в месте прикрепления связки к надколеннику, надрывы – краевыми зазубринами. Более информативны аксиальные Т2*ВИ.

Несвежие краевые надрывы латеральной боковой поддерживающей связки надколенника (1); микропереломы внутреннего мыщелка бедренной кости (2), выпот в полости сустава (3). Наружная боковая поддер-

Рис. 61. Давность травмы 3 суток. Падение с высоты

Аксиальные проекции коленного сустава через надколенник при Т ВИ в ИП SE (а) и Т2*ВИ в ИП GRE

(b)

Свежий отрыв внутренней боковой поддерживающей связки надколенника, латерализация надколенника, выпот в полости сустава, отек костного мозга бедренной кости. Дефект внутренней боковой связки заполнен синовиальной жидкостью (1), надколенник смещен латерально (2), от синовиальной жидкости (3) и отека костного мозга (4) визуализируется гиперинтенсивный сигнал - это четко видно на Т2*ВИ.

83

Застарелый отрыв внутренней поддерживающей связки надколенника (стрелка), дислокация надколенника кнаружи.

IV. 6. Разрыв крыловидных складок

Свежие разрывы крыловидных складок характеризуются фрагментацией складок и

определяются зоны с насыщенно гипоинтенсивным сигналом различной величины и размеров. На Т2*ВИ в ИП GRE гипоинтенсивные жировые дольки серого цвета разделены ярким гиперинтенсивным сигналом.

ИП SE и GRE визуализируются насыщенные гипоинтенсивные очаговые образования -

рубцовая ткань, иногда с обызвествлением. Подобные изменения трактуются рядом авторов как тело Гоффа.

IV. 7. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра

В сухожилии четырехглавой мышцы бедра встречаются частичные внутрисвязочные разрывы, продольное расщепление (продольный разрыв), краевые надрывы. Локализация разрывов - место прикрепления сухожилия к надколеннику (рис. 59). При свежих частичных внутрисвязочных разрывах на Т2ВИ в ИП SE в толще связки визуализируются небольшие зоны гиперинтенсивного сигнала. При продольном расщеплении в сухожилии выявляется полость с продольным распространением, содержащая жидкость, от которой на Т2ВИ в ИП GRE (длинное Т2) яркий гиперинтенсивный сигнал. При краевых надрывах задний контур сухожилия четырехглавой мышцы бедра становится неровным и вызывает «зубчатую» деформацию переднего контура растянутого суставной жидкостью наднадколенникового заворота. На Т2*ВИ в ИП GRE суставная жидкость дает яркий

гиперинтенсивный сигнал и как бы подчеркивает место краевого разрыва. Т ВИ в ИП SE

1

неинформативна в диагностике свежих разрывов четырехглавой мышцы бедра. При застарелых разрывах в сухожилии четырехглавой мышцы бедра появляется жировая дис-

трофия, которая на Т ВИ в ИП SE визуализируется зонами гиперинтенсивного сигнала.

1

Сухожилие из-за атрофии истончается, контуры его становятся неровными (51).

84

IV. 8. Разрыв коллатеральных связок

Нормальные коллатеральные (большеберцовая и малоберцовая) связки дают на Т1 и Т2ВИ однородный низкой интенсивности сигнал между суставными концами бедренной и большеберцовой костей соответственно местам их прикрепления и ходу.

Повреждения коллатеральных связок могут быть в виде полного разрыва, частичных надрывов и внутрисвязочных разрывов. Berquist T.N. et al. (40) выделяют три стадии повреждения коллатеральных связок. Первая стадия характеризуется небольшим разрывом с сохраненим стабильности в суставе, при второй стадии происходит частичный разрыв связки с элементами нестабильности в суставе, третья стадия характеризуется полным разрывом с яркой клиникой нестабильности.

Свежие разрывы коллатеральных связок сопровождаются отеком, утолщением в области разрыва и на Т^ВИ в ИП SE дают выраженный гипоинтенсивный сигнал. На Т2*ВИ в ИП GRE участки разрывов видны сигналами повышенной интенсивности различной степени.

Застарелые разрывы большеберцовой и малоберцовой связок (рис. 63) на Т ВИ и

1

Т2*ВИ в ИП SE и GRE визуализируются неровными, как бы зазубренными контурами. Интенсивность сигнала связок гетерогенная гипоинтенсивная с небольшими гиперинтенсивными зонами.

Рис. 63. Давность травмы 2,5 недели. Автотравма

Корональные проекции через задние отделы мыщелков бедренной и большеберцовой костей коленного

виден перерыв контура малоберцовой связки (1), на Т2*ВИ - замыкательная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости дугообразно вдавлена в мыщелок, в костном мозге мыщелка видны гиперинтенсивные сигналы от микропереломов (2); киста внутреннего мениска (3) и отек костного мозга (4) визуализируются яркими гиперинтенсивными сигналами.

Разрывы малоберцовой коллатеральной связки встречаются редко и сочетаются с утратой окружающих мягких тканей, массивными оскольчатыми переломами наружного мыщелка большеберцовой кости (51, 57).

При разрыве большеберцовой коллатеральной связки происходит ее утолщение, в течение первых суток в местах разрыва прослеживаются участки повышения сигнала. Затем участки повышения сигнала исчезают, так как избыточная жидкость из места разрыва абсорбируется окружающей тканью (51).

IV. 9. Разрыв суставной капсулы

При разрывах суставной капсулы суставная жидкость вытекает за пределы сустава в периартикулярные мягкие ткани и выявляется в переднем, заднем и боковых отделах.

85

в ИП GRE (Ь)

Свежий разрыв суставной капсулы в передне-внутреннем отделе сустава с образованием гематомы в териартикулярных мягких тканях (стрелки). На TjВИ визуализируются увеличенные в объеме, бесструктурные насыщенно гипоинтенсивные мягкие ткани, на Т2*ВИ эта область дает слабый бесструктурный гипоингенсивный сигнал. Отрывной перелом наружной боковой поддерживающей связки надколенника. Дислокация надколенника кнутри. Импрессионный перелом наружного мыщелка бедренной кости.

IV. 10. Разрыв синовиальных сумок

При этом виде травмы повреждаются преимущественно подкожная препателлярная, супрапателлярная синовиальные сумки, так как самый частый механизм травмы - это падение на колено, удар по колену. Вследствие разрыва в синовиальных сумках скапливается кровь, смешанная с синовиальной жидкостью, затем чистая синовиальная жидкость, которая на Т1 ВИ в ИП SE дает гипоинтенсивный сигнал, на Т2ВИ в ИП GRE дает яркий гиперинтенсивный сигнал (рис. 65).

Рис. 65. Давность травмы 4 суток. Тупая травма

Аксиальная через суставную щель (а), сагиттальная через межмыщелковое возвышение большеберцовой кости (b) проекции коленного сустава при Т2*ВИ в ИП GRE

Свежий разрыв подкожной инфрапателлярной синовиальной сумки. Жидкость в инфрапателлярной синовиальной сумке дает яркий гетерогенный гиперинтенсивный сигнал с участками гипоинтенсивного сигнала (сгустки крови) (стрелка). Киста Бейкера в задне-внутреннем отделе сустава.

86

IV.11. Разрыв мышц, фасций мышц, подкожной клетчатки

Разрыв фасции мышцы, мышцы, подкожной клетчатки может быть ограниченным или значительным. В месте разрыва фасции контур насыщенно гипоинтенсивного сигна-

Рис. 66. Давность травмы 2 суток. Падение с высоты

Сагиттальная через наружные мыщелки бедренной и большеберцовой костей (а), аксиальная через мыщелки бедренной кости (b) проекции коленного сустава при Т2*ВИ в ИП GRE

Свежий разрыв подкожной клетчатки в передне-наружном отделе сустава (1); оскольчатый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (2); микропереломы наружного мыщелка бедренной кости (3); выпот в полости сустава и наднадколенниковом завороте (4). От жидкости, содержащейся в посттравматической мягкотканной полости, плоскостях переломов, выпота в полости сустава, отека периартикулярных мягких тканей (5) исходит яркий гиперинтенсивный сигнал.

Рис. 67. Давность травмы 1 сутки. Тупая травма

Свежий разрыв фасции мышцы бедра с образованием грыжевого выпячивания из жировой подкожной

клетчатки (стрелка). На Т ВИ грыжевое выпячивание (стрелка) дает яркий гиперинтенсивный сигнал, как и

1

жир подкожной клетчатки, на Т2*ВИ грыжевое выпячивание дифференцируется нечетко.

87

При застарелых разрывах фасции и мышц четко выражен рубцовый процесс

(рис. 68).

Разрыв подкожной клетчатки возникает вследствие прямого удара или падения с высоты на колено. Образуются посттравматические мягкотканные полости. Посттравматическая полость подкожной клетчатки может локализоваться в переднем, заднем, боковых отделах сустава, в нижней трети бедра или верхней трети голени на уровне выше и ниже надколенника. На Т ВИ в ИП SE свежие полости имеют вид насыщенного гипоинтенсивного вытянутого по1 длиннику конечности образования с острыми концами, которое на Т2*ВИ в ИП GRE дает яркий гиперинтенсивный сигнал.

Застарелые разрывы подкожной клетчатки имеют вид полостей овальной формы с неровными, но довольно четкими контурами и при МРТ дают такую же сигнальную характеристику, как и свежие разрывы.

Разрастания рубцовой ткани в коже и подкожной клетчатке на передне-внутренней поверхности сустава в виде «клубка» насыщенно гипоинтенсивного сигнала. Кожа, подкожная клетчатка деформированы, втянуты (1). Выпот в полости сустава и наднадколенниковом завороте (3), синовиальные складки утолщены (2) - хронический синовит.

88

Глава V.

MPT ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ

При остеопорозе описываются типичные и прогнозируемые локализации переломов: тел позвонков, шейки бедренной кости, луча в типичном месте (17, 20, 22, 23). Среди наших пациентов переломы коленного сустава при остеопорозе встретились в 22,0%. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов (7, 34, 65).

При остеопорозе костей коленного сустава мы встретились с двумя механизмами травмы.

1.При неадекватном физическом воздействии (низкоэнергетическая травма) в коленном суставе возникают острые травматические переломы с очень большими повреждениями как костей, так и мягких тканей или «скрытые» переломы, не видимые рентгенологически.

2.При длительном хроническом воздействии избыточного веса на поротичную костную ткань в коленных суставах возникают симметричные импрессионные (вдавленные) переломы внутренних мыщелков большеберцовых костей. Они всегда двусторонние и

почти зеркальные. Мы обозначили эти переломы как первично-хронические.

Остро возникшие переломы костей коленного сустава при остеопорозе: многооскольчатые, импрессионно-оскольчатые с большим количеством костных отломков и импрессионные (реже). Как правило, это сочетанные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

МРТ-сигнальная характеристика острых патологических переломов при остеопорозе не зависит от природы остеопороза и не отличается от сигнальной характеристики переломов, возникающих в кости с нормальной костной структурой.

На рис. 69 представлены МРТ пациентки 62 лет с гормональной спондилопатией. Переломы возникли остро при низкоэнергетической травме: упала в ванной, когда вылезала из нее.

На рис. 33 (гл. 3.) представлены МРТ коленного сустава пациента, страдающего остеопорозом (лечится более 20 лет гормонами от ревматоидного полиартрита). Шел по тротуару, подвернул ногу, упал. Обследован в травматологическом пункте, перелом не обнаружен. Через 3 года поступил в ортопедическое отделение на разработку сустава с контрактурой и деформирующим остеоартрозом 3-й стадии. При МРТ выявлены застарелые внутрисуставные переломы внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей (ретроспективный анализ первичной обзорной рентгенограммы коленного сустава показал, что переломы были видны и при первичном рентгенологическом исследовании).

На основании полученного нами опыта МРТ коленного сустава у лиц, страдающих остеопорозом, мы считаем, что надо подходить более ответственно к исследованию пожилых людей и лиц молодого возраста, страдающих остеопорозом, получивших острую травму коленного сустава. Во-первых, в обязательном порядке производить обзорные рентгенограммы в оптимальном режиме съемки и, если перелом не найден, а боли, выпот в суставе держатся более 2-х недель, направлять таких пациентов на МРТ. Наличие упорного посттравматического синовита является основанием заподозрить наличие скрытых переломов или повреждений внутрисуставных мягкотканных компонентов. Подобное утверждение относится в равной степени и к пациентам, получившим острую травму коленного сустава, не страдающим остеопорозом.

89