4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_томография_МРТ

Рис. 15. Нормальный коленный сустав ребенка 6 лет. Сагиттальная плоскость. Серия срезов (от медиальной к латеральной поверхности сустава): Т1ВИ ИП SE (а) и Т2ВИ ИП GRE (b)

1. Медиальный мыщелок бедренной кости. 3. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. 5. Медиальная

40

Продолжение рис. 15

5. Медиальная головка икроножной мышцы. 7. Передний рог меди-ального мениска. 8. Задний рог меди-

41

Продолжение рис. 15

2. Латеральный мыщелок бедренной кости. 4. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. 6. Латеральная головка икроножной мышцы. 10. Задний рог латерального мениска. 14. Головка малоберцовой кости. 17. Передняя крестообразная связка. 17а. Фрагмент передней крестообразной связки. 19. Крыловидные

42

Продолжение рис. 15

2. Латеральный мыщелок бедренной кости. 4. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. 9. Передний

43

Глава III.

MPT СИМПТОМАТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

При изучении МРТ симптоматики переломов костей коленного сустава мы основывались на морфологических изменениях, которые возникают при переломах. МРТ симптоматика переломов костей коленного сустава зависит от давности травмы, вида перелома и осложнений, развившихся после травмы. На частоту выявления морфологических признаков переломов существенное влияние оказывает давность возникновения травмы.

При МРТ костную травму устанавливают на основании наличия патологических сигналов среди нормальной структуры костного мозга на Т1 и Т2ВИ в эпифизарной и метафизарной зонах, деформации замыкательных пластинок суставных концов коленного сустава (32, 92, 93, 96, 111, 118).

В зарубежных публикациях, посвященных МРТ повреждений коленного сустава, обращается внимание на то, что костные повреждения на рентгенограммах, как правило, не выявляются (39, 54, 95, 98, 123, 134). Такие переломы получили название «скрытые», или микропереломы. Главной причиной болей после травмы коленного сустава считают нераспознанные клинически и рентгенологически переломы (39, 54, 95, 133). При МРТ можно обнаружить скрытые переломы, которые не видны не только на рентгенограммах, линейных томограммах, но и на компьютерных томограммах (88, 134). Микропереломы обусловлены травматическим микроваскулярным разрывом в медуллярном пространстве (54) и при КТ не видны (11).

Повреждения передней крестообразной связки часто сопровождаются микро- и макропереломами бедренной и большеберцовой костей (79, 134). Все переломы локализовались в наружном мыщелке большеберцовой кости. Переломы наружного мыщелка, переднего края эпифиза, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, видимые на обзорных рентгенограммах, являются косвенным признаком острого разрыва передней крестообразной связки.

III. 1. Классификация переломов костей коленного сустава

Мы сочли возможным за основу классификации переломов коленного сустава взять отечественные классификации С. А. Рейнберга (25), Кишковского А.Н., Тютина Л, А. (12), как наиболее подробные и удобные для лучевых диагностов, несмотря на наличие целого ряда зарубежных классификаций (54, 93, 95, 99).

Выделяют переломы:

1)дистального отдела бедренной кости: надмыщелковые (косые, поперечные, эпифизеолиз) с одной линией перелома; Т-, V-, Y -образные с двумя линиями перелома;

2)проксимального отдела большеберцовой кости: поперечные, косые, изолированные переломы наружного и внутреннего мыщелков, а также раздробленные переломы мыщелков;

3)надколенника (перелом, поднадкостничное повреждение, надлом).

Дополнительно включены:

микропереломы, импрессионные переломы, трещины, краевые переломы (надломы), ушиб костного мозга.

Мы различаем переломы:

•оскольчатый;

•многооскольчатый (три и более отломков);

44

•импрессионный;

•импрессионно-оскольчатый;

•краевой (надлом);

•микроперелом;

•эпифизеолиз;

•остеоэпифизеолиз;

•ушиб костного мозга.

В зависимости от давности травмы или сроков, когда возникли, переломы делятся на:

•свежие (до 4-х суток) и несвежие (до 28 суток),

•застарелые (более 28 суток),

•консолидированные.

III.2. Общая МРТ симптоматика свежих и несвежих переломов

Морфологические изменения, обусловливающие МРТ симптоматику свежих и несвежих переломов: плоскости переломов; микроструктурные нарушения костного мозга (микропереломы); эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз у детей; деформация эпифизов и субхондральных пластинок; дефекты субхондральных пластинок; костные отломки; посттравматические костные и мягкотканные полости; отек костного мозга, мягких тканей росткового хряща; выпот в полость сустава.

Рис. 16. Давность травмы 2-е суток. Падение с высоты

Корональная проекция через передний отдел коленного сустава Т ВИ в ИП SE (а) и Т *ВИ ИП GRE (b).

1

Свежий внутрисуставной вертикальный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости; микропереломы наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Плоскости макро (1) и микропереломов (2), отек подкожной клетчатки (3) на Т2*ВИ визуализируются яркими гиперинтенсивными сигналами

Контуры МРТ-сигналов от плоскостей переломов, преимущественно зазубренные реже - ровные. Количество плоскостей переломов зависит от вида перелома. При макропереломах: вертикальных (клиновидных), поперечных, косых, отрывных плоскость перелома одна; две плоскости определяются при Т- и V-образных переломах, которые встречаются только в метаэпифизах бедренной кости; три и более плоскостей - при многооскольчатых переломах Плоскости переломов локализуются в эпифизах, эпиметафизах и в эпиметадиафизах бедренной и большеберцовой костей, надколеннике, проксимальном отделе малоберцовои кости. Протяженность плоскости перелома зависит от его локализации и может быть от 1,0 см до 10-15 см.

45

Рис. 17. Давность травмы 1,5 суток. Падение с высоты

Сагиттальные через центральный, корональные через передний отделы коленного сустава при Т ВИ в ИП

1

большеберцовой кости. Субхондральная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости выпрямлена, вдавлена в мыщелок и скошена под углом кнаружи (1). В центральной части субхондральной пластинки имеется перерыв контура, заполненный суставной жидкостью, дающей на Т2*ВИ гиперинтенсивный сигнал

(2). От плоскостей макро- (2) и микро- (3) переломов, периартикулярных мягких тканей на Т2*ВИ исходит гиперинтенсивный сигнал. Наружный мыщелок большеберцовой кости деформирован, снижен по высоте.

нием отломков; микропереломы наружного мыщелка бедренной кости; разрыв наружного мениска. Четко

тенсивного сигнала от жидкости, заполнившей посттравматический дефект и костную полость (2) визуализируется гипоинтенсивное образование - губчатый костный отломок (3). Имеется свободное сообщение полости коленного сустава и посттравматической костной полости через дефект замыкательной пластинки. Микропе-

46

Микроструктурные повреждения (микропереломы) (рис. 17, 19) проявляются в

костном мозге дополнительными зонами на Т ВИ в ИП SE насыщенно гипоинтенсивного,

1

на Т2*ВИ в ИП GRE - яркого гиперинтенсивного сигнала (49, 50, 51, 52, 54, 105). Зоны могут иметь округлую, линейную, зигзагообразную, неправильную формы или форму «солнца» с крупным очагом в центре и линиями, отходящими от него в виде лучей. Микропереломы редко достигают контура кости, они чаще располагаются в центральных отделах эпифизов или метафизов бедренной, большеберцовой костей, надколеннике или головке малоберцовой кости. В отдельных случаях микропереломы локализуются субхондрально в межмыщелковом возвышении большеберцовой кости. Протяженность микропереломов колеблется от 2 до 10 мм, а в бедренной кости достигают 20 мм. Микропереломы, как правило, сопровождают макропереломы, но могут выявляться самостоятельно

(105).

Полученные нами данные коррелируют с исследованиями анатомов (30), которые изучали микроструктурные нарушения костной ткани и установили, что при переломах возникают микротрещины, которые зарождаются в местах, где имеются неоднородности и дефекты костной ткани: питательные отверстия, костные лакуны, кисты. Микротрещины распространяются на значительное расстояние от зоны перелома, увеличивая при этом объем кости, в котором нарушается микроциркуляция. Мы поддерживаем мнение анатомов (30) о том, что под переломом следует понимать не только плоскость макроразрушения, но и весь объем микроструктурных разрушений в прилегающей к ней костной ткани. Свежие микроструктурные повреждения кости (микропереломы) выявляются только при МРТ, при рентгенографии и компьютерной томографии их не видно.

но гипоинтенсивный сигнал, чем от нетравмированного участка; на Т2*ВИ в ИП GRE от травмированного участка ростковой зоны исходит более яркий гиперинтенсивный сигнал по сравнению с сигналом, исходящим от нетравмированной части хряща. На Т2*ВИ в ИП GRE зоны ярких гиперинтенсивных сигналов от росткового хряща при эпифизеолизе как

47

Свежий эпифизеолиз дистальной ростковой зоны бедренной кости. Импрессионный перелом верхушки надколенника. Разрыв крыловидных складок. Место разрыва ростковой зоны на Т2*ВИ визуализируется ярким гиперинтенсивным сигналом (1); отек костного мозга надколенника (2), костной ткани, прилежащей к

тканей перед сухожилием четырехглавой мышцы бедра (4), выпот в полости сустава и наднадколенниковом завороте (5) на Т2*ВИ дают яркий гиперинтенсивный сигнал.

Деформация эпифизов (рис. 17, 22) - мыщелков бедренной и большеберцовой костей, головки малоберцовой кости и надколенника происходит при импрессионных (вдав-

ленных) и импрессионно-оскольчатых (вдавление и раскалывание) переломах. На Т ВИ и

1

Т2*ВИ в ИП SE и GRE эпифизы имеют неправильную форму, высота их снижена симметрично, асимметрично или визуализируется локальное вдавление, что особенно четко про-

определяется гиперинтенсивный сигнал от костного мозга, который является отображением субхондрального отека. При импрессионно-оскольчатых переломах деформация эпифиза сочетается с нарушением структуры костного мозга из-за наличия макро- и микро-

эпифиза и соответствует форме суставного конца. Деформация субхондральных пластинок проявляется нарушением их нормального анатомического хода: выпрямлением, вдавлением (дугообразным, углообразным, ступенеобразным или бесформенным) в деформированный эпифизарный конец кости. При вдавлении субхондральных пластинок в эпифиз происходит увеличение расстояния от нижнего края прилежащего мениска до субхондральной пластинки большеберцовой кости от 5 до 10 мм эпифиза. Скошенность замыкательных пластинок может достигать 30-45 градусов.

48

Рис. 21. Давность 2-е суток. Тупая травма - при спуске с горы на горных лыжах ударилась о дерево

Сагиттальные через центральный, корональные через передний отделы коленного сустава при Т1ВII в ИП SE (а, b) и при Т2*ВИ в ИП GRE (с, d) проекции

Свежий остеоэпифизеолиз бедренной кости без смещения отломков; микроперелом внутреннего мыщелка бедренной кости. От расширенной в задне-наружном отделе ростковой зоны (1), плоскостей макро- (2) и микропереломов (2), отека костного мозга и мягких тканей (3), выпота в полости сустава (4) на Т2*ВИ

видны яркие гиперинтенсивные, на Т ВИ - гипоинтенсивные сигналы.

1

Рис. 22. Давность травмы 11 суток. Автомобильная травма

Корональные проекции через центрально-задний отдел коленного сустава при Т ВИ в ИП SE (а) и при

1

Т2*ВИ в ИП GRE (b)

Несвежий внутрисуставной импрессионно-оскольчатый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости; разрыв наружного мениска. На Т2*ВИ видны: необратимый дефект суставной поверхности (1) и посттравматическая костная полость (2), выполненные суставной жидкостью; на фоне яркого гиперинтенсивного сигнала от жидкости визуализируются гипоинтенсивные образования - костные отломки (3); выраженный отек периартикулярных мягких тканей с ярким гиперинтенсивным сигналом (5). Гипоинтенсивное образова-

ние на Т ВИ и Т *ВИ - центральный фрагмент разорванного наружного мениска (4)

1 2

49