4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_томография_МРТ

дугообразной подколенными связками; связкой надколенника; медиальной и латеральной поддерживающими связками надколенника).

Крестообразные (внутрисуставные) связки колена покрыты синовиальной оболочкой суставной капсулы.

Передняя крестообразная связка верхним своим концом прикрепляется к межмыщелковой ямке бедра на внутренней поверхности латерального мыщелка, а нижним прирастает к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости.

Задняя крестообразная связка своим верхним концом прикрепляется на внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости, нижний ее конец прирастает к заднему межмыщелковому полю и к задней поверхности большеберцовой кости (2, 19). Кре-

стообразные связки при МРТ исследовании на T ВИ в ИП SE дают выраженный гипоин-

1

тенсивный сигнал, на Т2*ВИ в ИП GRE - менее выраженный гипоинтенсивный сигнал

(116).

спереди или сзади от задней крестообразной связки. Эти образования могут визуализиро-

ваться по одному или оба видны одновременно спереди и сзади от задней крестообразной связки. Это нормальное изображение мениско-бедренной связки. Мениско-бедренная связка - мощное соединительнотканное образование, которое начинается от латерального мениска вблизи его заднего прикрепления, идет косо в среднем отделе сустава, входит в межмыщелковую ямку бедра и прикрепляется к бедренной кости. Нормальная анатомия менискобедренной связки варьирует очень сильно (128, 129): она может состоять из одной или двух ветвей. Наиболее часто встречается задняя ветвь, именуемая связкой «Wrisberg», она расположена кзади от задней крестообразной связки. Передняя ветвь называется связкой «Humphry», она также начинается от латерального мениска (если смотреть сзади) и продолжается косо, направляется в центральный отдел сустава спереди от задней крестообразной связки, входит в межмыщелковую ямку и прикрепляется к бедренной кости. Встречается эта связка не всегда и может быть видна при МРТ в сагиттальной и корональной плоскостях. О мениско-бедренной связке надо знать и помнить, так как она или ее фрагменты могут симулировать разрыв заднего рога наружного мениска (127).

В связи с анатомическими особенностями хода крестообразных связок на стандартных МРТ не всегда удавалось получить их изображение, в этих случаях мы использовали разработанные нами нестандартные протоколы и получали МРТ с четким изображением передней или задней крестообразных связок.

Внесуставными связками коленного сустава служат большеберцовая, малоберцовая коллатеральные связки, косая и дугообразная подколенные связки, связка надколенника, медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника.

По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси. Коллатеральная болшеберцовая связка начинается от медиального надмыщелка бедренной кости, срастается с суставной капсулой и медиальным мениском и прикрепляется к краю эпифиза большеберцовой кости. Эта связка имеет вид фиброзной пластинки шириной 10-12 мм. Коллатеральная малоберцовая связка начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Малоберцовая связка представляет собой фиброзный тяж толщиной около 5 мм. Эта связка не срастается с суставной капсулой и отделяется от нее

На передней поверхности коленного сустава капсула сустава укреплена сухожилием четырехглавой мышцы бедра, которое охватывает надколенник, как сесамовидную кость. Средняя часть сухожилия прикрепляется к основанию надколенника, часть сухожильных волокон проходит спереди надколенника и затем продолжается в толстую и крепкую связку надколенника, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Связка надколенника отделяется от суставной сумки небольшим количеством жировой ткани.

По бокам от надколенника, от сухожилия четырехглавой мышцы, отходят боковые расширения из вертикальных и горизонтальных фиброзных пучков. Горизонтальные пучки образуют боковые поддерживающие связки надколенника, которые прикрепляются к обоим мыщелкам бедренной кости; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам болыне-

20

берцовой кости. Горизонтальные и вертикальные пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра, связка надколенника, боковые поддерживающие связки надколенника дают насыщенно однородный гипоинтенсивный МР-сигнал

Фиброзные волокна этой связки начинаются у медиального края медиального мыщелка большеберцовой кости, как продолжение сухожилия полуперепончатой мышцы, направляются по задней поверхности капсулы сустава кверху и кнаружи, где заканчиваются, вплетаясь в капсулу сустава и прикрепляясь к задней поверхности бедренной кости над ее латеральным мыщелком.

а. Волокна этой связки поднимаются вверх, дугообразно изгибаются в медиальную сторону, частично прикрепляются к средней части косой подколенной связки, а затем, спус-

жилиями мышц у мест их прикрепления к костям. Некоторые из них соединяются с полостью сустава, значительно увеличивая их объем. Количество и размеры синовиальных сумок индивидуально варьируют. Основными из них являются: наднадколенниковая сумка, расположенная выше надколенника, между бедренной костью и сухожилием четырехглавой мышцы бедра; глубокая поднадколенниковая сумка, лежащая между связкой надколенника и болыпеберцовой костью; подколенное углубление, находящееся под сухожилием подколенной мышцы; подсухожильные сумки портняжной мышцы, сумка гусиной лапки, сумка полуперепончатой мышцы; латеральная и медиальная подсухожильные сумки икроножной мышцы. На передней поверхности коленного сустава, на уровне надколенника в слое клетчатки расположена подкожная преднадколенниковая сумка; подфасциальная преднадколенниковая сумка; подсухожильная преднадколенниковая сумка. На уровне бугристости большеберцовой кости расположена подкожная Сумка бугристости большеберцовой кости. Синовиальные сумки визуализируются при МРТ тогда, когда они заполнены синовиальной жидкостью. Заполненные синовиальной жид-

костью синовиальные сумки на Т ВИ в ИП SE дают насыщенно однородный гипоинтен-

1

сивный, на Т2*ВИ в ИП GRE - яркий гиперинтенсивный сигнал.

Мышцы нижней трети бедра (двуглавая и четырехглавая мышцы бедра, портняжная мышца) и верхней трети голени (подколенная, икроножная, полуперепончатая мышцы) дают

на Т ВИ в ИП SE неоднородный насыщенно гипоинтенсивный и слабый (серый) гипоинтен-

1

сивный сигнал на Т2*ВИ в ИП GRE. Структура МРТ-сигнала от мышц повторяет структуру

мышцы: на Т ВИ в ИП SE гипоинтенсивные сигналы от каждой мышцы отграничены четки-

1

ми однородными насыщенно гипоинтенсивными сигналами, идущими от фасций. Между

насыщенно гипоинтенсивными сигналами от фасций каждой мышцы выявляется гиперинтенсивный сигнал от жировой ткани, содержащейся в межфасциальном пространстве. На Т2*ВИ в ИП GRE мышцы дают слабый гипоинтенсивный сигнал, фасции - насыщенно гипоинтенсивный сигнал, как бы подчеркивая контур каждой мышцы. Между «черными» фасциями визуализируется жировая ткань слабым гипоинтенсивным сигналом.

Подкожная клетчатка, состоящая из жировых ячеек и фиброзных перегородок, дает

1

сивным, на Т2*ВИ в ИП GRE - ярким гиперинтенсивным сигналом. Синовиальные сумки становятся видимыми на Т2*ВИ в ИП GRE при наличии в них синовиальной жидкости. По степени растяжения суставной капсулы и синовиальных сумок можно судить о количестве жидкости, содержащейся в них. При МРТ на Т2*ВИ в ИП GRE яркий гиперинтен-

21

сивный сигнал от синовиальной жидкости, особенно при ее избытке, перекрывает МР изображение суставных хрящей, симулирует разрывы задних рогов менисков, особенно заднего рога наружного мениска, где проходит канал сухожилия подколенной мышцы.

На рис. 10, 11, 12 коленных суставов взрослого пациента 25 лет и на рис. 13, 14, 15 коленных суставов ребенка 6 лет на Т1ВИ, Т2*ВИ в ИП SE и GRE представлена возрастная норма. У ребенка еще не сформированы костные эпифизы бедренной и большеберцовой костей, надколенник овальной формы, небольших размеров; толстый эпифизарный суставной хрящ, прослеживаются ростковые зоны, разделяющие эпифизы и метафизы.

дает сигналы определенной интенсивности и строения. МР изображение коленного сустава должно интерпретироваться исходя из особенностей анатомического строения, встречающихся отклонений от нормального развития и возраста пациента.

Рис. 10. Нормальный коленный сустав взрослого. Корональная плоскость. Серия срезов (от задней к передней поверхности сустава): Т1ВИ ИП SE (а) и Т2ВИ ИП GRE (b)

1. Медиальный мыщелок бедренной кости. 2. Латеральный мыщелок бедренной кости. 3. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. 4. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. 5. Медиальная головка

22

Продолжение рис. 10.

1. Медиальный мыщелок бедренной кости. 2. Латеральный мыщелок бедренной кости. 3. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. 4. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. 7. Передний рог медиального мениска. 9. Передний рог латерального мениска. 14. Головка малоберцовой кости. 15. Тело медиального мениска. 16. Тело латерального мениска. 17. Передняя крестообразная связка. 18. Задняя крестообразная связка. 19. Крыловидные складки. 20. Связка надколенника. 21. Надколенник. 22. Сухожилие

четырехглавой мышцы бедра

23

Рис. 11. Нормальный коленный сустав взрослого. Аксиальная плоскость. Серия срезов (по направлению сверху вниз): Т1ВИ ИП SE (а) и Т2ВИ ИП GRE (b)

1. Медиальный мыщелок бедренной кости. 2. Латеральный мыщелок бедренной кости. 11. Портняжная мышца. 21. Надколенник. 22. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра. 25. Медиальная широкая мышца бедра. 26. Подколенная артерия. 27. Медиальная складка. 29. Двуглавая мышца бедра. 32. Полуперепончатая мышца. 34. Бедро. 35. Латеральная поддерживающая связка надколенника. 36. Медиальная поддерживающая связка надколенника. 37. Наднадколенниковая сумка

24

Продолжение рис. 11

1. Медиальный мыщелок бедренной кости. 2. Латеральный мыщелок бедренной кости 5. Медиальная

вая мышца бедра. 35. Латеральная поддерживания связка надколенника. 36. Медиальная поддерживающая связка надколенника

25

Продолжение рис. 11

1. Медиальный мыщелок бедренной кости. 2. Латеральный мыщелок бедренной кости. 5. Медиальная головка икроножной мышцы. 6. Латеральная головка икроножной мышцы. 11. Портняжная мышца. 12. Малоберцовая связка. 13. Большеберцовая связка. 17. Передняя крестообразная связка. 18. Задняя крестообразная связка. 19. Крыловидные складки.20.Связканадколенника.29.Двуглаваямышцабедра.35.Латеральнаяподдерживающаясвязканадколенника.

38. Жировая ткань

26

Продолжение рис. 11

3. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. 4. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. 5. Медиальная головка икроножной мышцы. 6. Латеральная головка икроножной мышцы. 14. Головка малоберцовой кости. 19. Крыловидные складки. 20. Связка надколенника

27

Рис. 12. Нормальный коленный сустав взрослого. Сагиттальная плоскость. Серия срезов (в направлении от медиальной к латеральной поверхности сустава): Т1ВИ ИП SE (а) и Т2ВИ ИП GRE (b)

1. Медиальный мыщелок бедренной кости. 3. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. 5. Медиальная головка икроножной мышцы. 7. Передний рог медиального мениска. 8. Задний рог медиального мениска. 15. Тело медиального мениска. 21. Надколенник. 23. Поверхностная гусиная лапка. 25. Медиальная широкая мышца бедра. 27. Медиальная складка. 32. Полуперепончатая мышца

28

Продолжение рис. 12

5. Медиальная головка икроножной мышцы. 8. Задний рог медиального мениска. 18. Задняя крестообразная связка. 19. Крыловидные складки. 20. Связка надколенника. 21. Надколенник. 22. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра. 27. Медиальная складка. 28. Поперечная связка колена. 32. Полуперепончатая мышца. 33. Капсула сустава

29