4 курс / Лучевая диагностика / Клинико_рентгенологическая_диагностика_заболеваний_зубов_и_пародонта

Клинико-рентгенологическая диагностика кариеса во временных и постоянных зубах у детей

Рис. 3.20. Кариес аппроксимальных поверхностей центральных и боковых резцов верхней челюсти. Светлые изогнутые полоски соответствуют проекции прокладок из фосфат-цемента

Рис. 3.21. Кариозные полости на аппроксимальных поверхностях центрального и бокового резцов нижней челюсти справа. В центральном нижнем левом резце поперечный отлом коронки на 1/2 длины, в центральном нижнем правом резце — косой отлом коронки на 1/3 длины

Рис. 3.22. Кариес постоянных зубов. Кариозные полости расположены на аппроксимальных поверхностях

На развитие кариеса пульпа реагирует образованием заместительного (третичного) дентина. Об этом свидетельствует деформация контуров полости зуба или уменьшение ее размеров по сравнению с пульповой камерой одноименного здорового зуба. При этом чем медленнее развивается кариозный процесс, тем более выражен слой заместительного дентина (рис. 3.23—3.26).

Н.А. Рабухина рекомендует для определения глубины кариозных дефектов использовать рентгенологическую классификацию, предло-

Клинико-рентгенологическая диагностика пульпита у детей

У детей воспалительный процесс в пульпе зуба развивается чаще всего как следствие кариеса в результате проникновения микроорганизмов из кариозной полости по дентинным канальцам в пульпу.

Классификация пульпита

Для классификации пульпита у детей применяется класификация пульпитов Киевского медицинского института (Е.С. Яворская, Л.И. Урбанович, 1961):

I.Острый пульпит:

1.Гиперемия пульпы.

2.Острый серозный ограниченный пульпит.

3.Острый серозный диффузный пульпит.

4.Острый гнойный пульпит.

5.Острый травматический пульпит:

—случайно вскрытый рог пульпы во время лечения кариеса;

—обнажение пульпы вследствие перелома коронки зуба. П. Хронический пульпит:

1.Хронический фиброзный пульпит.

2.Хронический гипертрофический пульпит.

3.Хронический гангренозный пульпит.

III. Пульпит, осложнѐнный периодонтитом (острым, хроническим или обострившимся).

Всоответствии с этиологическим фактором, вызвавшим развитие воспаления в пульпе, выделяют пульпиты инфекционного, токсического и травматического происхождения.

Т.Ф. Виноградова (1987) предложила свою классификацию пульпита у детей, основанную на характере патоморфологических изменений в пульпе:

Клинико-рентгенологическая диагностика пульпита у детей

I.Острые пульпиты временных зубов:

1.Острый серозный пульпит.

2.Острый гнойный пульпит.

3.Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфатических узлов.

П. Острые пульпиты постоянных зубов:

1.Острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированным корнем).

2.Острый серозный общий пульпит.

3.Острый гнойный частичный пульпит.

4.Острый гнойный общий пульпит.

III.Хронические пульпиты временных и постоянных зубов:

1.Простой хронический пульпит.

2.Хронический пролиферативный пульпит.

3.Хронический пролиферативный гипертрофический пульпит.

4.Хронический гангренозный пульпит.

IV. Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов.

Клиническая диагностика пульпита

Для клинической диагностики пульпита временных и постоянных зубов у детей применяются опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация, температурные пробы, электроодонтодиагностика, рентгенодиагностика. Диагностическая ценность перечисленных методов различна и зависит от возраста ребенка, его индивидуальных психологических особенностей, а также от поведения в стоматологическом кабинете. Диагностика пульпита во временных зубах основана на данных объективного обследования, а также сведениях, полученных от родителей. При диагностике пульпита в постоянных зубах применяются все известные методы. Дети школьного возраста могут лучше определить и сформулировать жалобы, более точно оценить реакцию зуба на термические раздражители, на зондирование и перкуссию. В этом возрасте уже можно исследовать электровозбудимость пульпы. Поэтому клиническая диагностика пульпитов постоянных зубов менее сложна, чем диагностика пульпитов временных зубов.

Опрос. При опросе ребенка или его родителей врач выясняет время возникновения и характер боли в зубе — является боль самопроизвольной или возникает вследствие действия каких-либо внешних факторов (механических, температурных). Если боль носит приступообразный характер, необходимо выяснить, как долго продолжается приступ, были ли периоды отсутствия боли, какова была их длительность. Если боль возникает от внешних раздражителей, то необходимо выяс-

95

нить, от чего боль возобновляется или усиливается. Следует уточнить, болит ли зуб ночью, что успокаивает боль, может ли сам пациент указать больной зуб, не возникла ли боль после предшествующего лечения у стоматолога.

Роль опроса в диагностике пульпита очень высока, так как на основании правильно проведенного опроса можно с большим процентом вероятности предположить точный диагноз.

Осмотр. В большинстве случаев конфигурация лица при пульпите не изменена. В редких случаях у детей раннего возраста при быстром развитии острого пульпита во временном зубе и вовлечении в острое воспаление периодонта возможно развитие коллатерального отека лица на стороне поражения и увеличение регионарных лимфатических узлов.

При осмотре полости рта нельзя акцентировать внимание только на том зубе, на который указывает пациент. Необходимо осмотреть все кариозные полости на данной стороне, зубы под пломбами, состояние пломб, наличие вторичного кариеса.

При осмотре "причинного" зуба обращают внимание на цвет и блеск эмали, наличие кариозной полости, ее локализацию и глубину, цвет и состояние десны вокруг зуба.

Зондирование является важным диагностическим приемом в диагностике пульпита. В процессе зондирования врач определяет глубину кариозной полости, оценивает консистенцию дентина на стенках и дне кариозной полости. При зондировании дна кариозной полости следует обращать внимание на характер болевой реакции: болезненность присутствует в одной точке или по всему дну.

При зондировании дна кариозной полости очень важно определить, имеется ли сообщение кариозной полости с полостью зуба, и оценить внешний вид пульпы: имеет она красный или же грязно-серый цвет, кровоточит при зондировании или нет, болезненна при поверхностном зондировании или только в устьях корневых каналов.

Сообщение с полостью зуба чаще всего удается обнаружить в местах наиболее близкого расположения рогов пульпы к дну кариозной полости. При длительно протекающих формах пульпита дентин в этих участках пигментирован, размягчен, а после его удаления удается обнаружить точечное отверстие.

Перкуссия при диагностике пульпита не всегда информативна. Однако при остром серозном диффузном пульпите, остром гнойном пульпите или обострении хронических форм пульпита вертикальная перкуссия зуба, как правило, болезненна за счет вовлечения в воспалительный процесс корневой пульпы, скопления экссудата в ней и реакции периодонта (перифокальный периодонтит).

Клинико-рентгенологическая диагностика пульпита у детей

Этот диагностический прием может быть использован и в случае разлитой боли, когда пациент не может точно указать на "причинный" зуб. Болезненность при сравнительной вертикальной перкуссии указывает, что именно этот зуб является "причинным".

Температурные пробы дополняют сведения о состоянии пульпы. В интактных зубах колебания температуры в пределах 10—49 °С не вызывают болевых ощущений. Для всех форм пульпита характерны боли от температурных раздражителей.

При хроническом фиброзном пульпите больше выражена болевая реакция на холод. Боль от горячего позволяет предположить наличие более тяжелых деструктивных процессов в пульпе зуба. Зуб с погибшей пульпой на температурные раздражители не реагирует.

Л.П. Рубиным( 1975) разработана схема температурной чувствительности зубов с нормальной пульпой и при пульпите. Порогом холодовой чувствительности для резцов является температура 20 °С (колебания в пределах 17—22 °С), для остальных зубов — 11 —13 °С. Порогом тепловой чувствительности для резцов является в среднем 52 °С, для остальных зубов — 60—70 °С. Если соответствующие температуры вызывают в зубе ощущение тепла и холода, то это свидетельствует о наличии нормальной пульпы. При кариесе пороговые температуры вызывают либо ощущение тепла и холода, либо чувство боли, которое с удалением раздражителя сразу проходит. При пульпите пороговые температуры вызывают приступы боли, которые держатся довольно долго после устранения раздражителей.

При серозном ограниченном пульпите зуб не реагирует на тепловое раздражение только в пределах от 30 до 40 °С. Вода температуры ниже 30 °С и выше 40 °С уже вызывает болевой приступ. При серозном диффузном пульпите амплитуда колебаний температуры еще больше суживается — зуб не реагирует на температурные раздражители только в пределах температуры тела (37—38 °С). Температура выше 38 °С или ниже 37 "С вызывает боль.

При гнойной форме воспаления пульпы реакция на температурный раздражитель изменяется. Низкие температуры вызывают успокоение боли, тогда как незначительное повышение температуры воды выше температуры тела (37 °С) вызывает сильную боль пульсирующего характера.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) является дополнительным методом обследования при диагностике пульпита в постоянных зубах со сформированным корнем.

ЭОД — исследование электровозбудимости нервного аппарата пульпы. В качестве раздражителя применяется электрический ток, сила и продолжительность действия которого могут точно дозироваться,

а раздражение можно повторять несколько раз без ущерба для тканей пульпы. Минимальная сила тока, которая вызывает раздражение тка - ней, называется порогом раздражения. При этом в зубе возникает слабая боль, покалывание и т.д.

В настоящее время для определения электровозбудимости пульпы зубов используют аппараты ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСП 1.0 ("Аверон", Россия),

Pulptest ("Геософт", Россия), Digitest ("Parkell", США).

Следует помнить, что у резцов и клыков чувствительные точки расположены на средине режущего края, на премолярах — на вершине щечного бугра, на молярах — на вершине передне-щечного бугра. Исследования проводят несколько раз, чтобы убедиться в правильности показаний пациента. Полученные данные в комплексе с клинической картиной заболевания позволяют установить диагноз.

При воспалении пульпы реакция последней на раздражение электрическим током снижается соответственно с прогрессированием пато - логического процесса в ней. Здоровая пульпа реагирует на ток силой 2—6 мкА. Цифровые значения зависят от групповой принадлежности зуба

(рис. 4.1).

При глубоком кариесе показатели ЭОД снижаются до 10—12 мкА, при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, при остром серозном диффузном пульпите — 30—45 мкА, при хроническом фиброзном пульпите

— 35—40 мкА. Показатели силы тока более 60 мкА свидетельствуют о гибели коронковой пульпы, а более 100 мкА — о гибели корневой пульпы.

ЭОД ценна для наблюдения в динамике за процессом восстановления пульпы после острой травмы, лечения пульпита биологическим методом.

Клинико-рентгенологическая диагностика пульпита у детей

Сами по себе показатели ЭОД не являются определяющими для установления точной формы пульпита. Они могут зависеть от многих факторов, прежде всего — от степени сформированности корневой системы зуба. Некоторые авторы считают, что не следует определять электровозбудимость пульпы в зубах с несформированными корнями, так как пульпа в них реагирует на более значительное раздражение электрическим током, что может быть связано с незрелостью нервных окончаний (А.Д. Джафарова, 1989). Другие авторы объясняют это тем, что импульс проходит через широкое апикальное отверстие и на

Рис. 4.3. На жевательной поверхности вто- сливающейся с полостью зуба (рис. рого временного моляра — пломба из

хронического пульпита в нѐм. Периапи- щины слоя дентина, отделяющего кальных изменений нет. Корни второго вре-

менного моляра начинают рассасываться

99

7"