338

ред, а аутем поворота туловища, таза, маха рук и т. Д.

Целесообразны также (особенно в ранней стадии болезни)

занятия в теплой воде.

"в) Методика применения физических упражнений

при оперативном лечении больных

С целью улучшения статики больных с анкилозом в

тазобедренных суставах и создания условий для передви-

жения предпринимаются два основных оперативных вме-

шательства: артропластика и замещение тазобедренного

сустава металлическим (эндопротезирование).

Целью артропла с тик и является восстановление

подвижности в тазобедренных суставах, создание условий

для сидения и ходьбы. Для предотвращения сращения

суставных поверхностей используется различный интерпо-

нирующий материал (фасция, металл, амниотические тка-

ни и др.).

До операции с целью улучшения общего состояния

больного и деятельности внутренних органов целесообраз-

но использовать общеукрепляющую гимнастику. Комплекс

должен состоять из упражнений, оказывающих распро-

страненное действие на различные мышечные группы.

В связи с отсутствием движений в суставе могут быть

использованы упражнения, приводящие к напряжению

мышц через попытку выполнить движение. Вместе с тем

опыт показывает, что не следует добиваться чрезмерного

повышения тонуса мышц в области анкилозированного су-

става, так как это может затруднить дальнейшее восста-

новление движений в нем после операции.

В период иммобилизации гипсовой повязкой, обычно на

протяжении 14-18 дней после операции, больной продол-

жает пользоваться гимнастикой общего характера. Нера-

ционально и на данном этапе лечения требовать от боль-

ного интенсивного напряжения мышц бедра, так как это

ведет к сближению суставных поверхностей и усилению

болевой реакции. Основное значение имеет обучение боль-

ного расслаблению мышц (с использованием для этого:

симметричной нижней конечности) и улучшение его об-

щего состояния. В период иммобилизации с помощью)

гипсовой повязки следует оснастить постель больного при-

способлениями, необходимыми для восстановления движе-

ний в суставах оперированной конечности, а именно: уста-

новкой Брауна с блоками и гамаками, лямкой для облег-

Ченйя поднимания корпуса или трапецией, подвешеннои

на специальном кронштейне.

Наиболее ответственным этапом лечения является

период после удаления гипсовой повязки (А. Г. Ханякина^

1955). Первые движения после снятия гипсовой повязки

целесообразно производить, создав путем вытяжения из-

вестный диастаз между головкой и суставной впадиной.

Рис. 95. Пассивные движения в коленном и тазобедренном су-

ставах в условиях функциональной шины.

Благодаря этому снижается болезненность и связанное с

ней напряжение мышц, движения выполняются свобод-

нее. Возможность производить движения в суставе при од-

новременном вытяжении обеспечивают специальные функ-

циональные шины - шина ЦИТО, позволяющая произво-

дить движения в двух плоскостях, и шина Богданова.

Физические упражнения в условиях функциональной ши-

ны вначале носят пассивный характер - выполняются с

помощью методиста или рук больного (рис. 95). При ис-

пользовании установки Брауна голень и бедро подвешива-

ются на гамаках, укрепленных на шнурах, перекидываю-

щихся через блоки. Тягой за рукоятку, к которой фиксиро-

ван шнур, больной осуществляет пассивную мобилизацию

тазобедренного сустава (рис. 96). При одностороннем ан-

килозе увеличение подвижности в тазобедренном суставе

без активного напряжения окружающих его мышц может

быть достигнуто посредством многократного перехода боль-

ного в положение полусидя (при этом больной опирается

на руки или перебирает руками ступеньки веревочной ле-

стнички, укрепленной в ножном конце кровати). На

данном этапе лечения следует избегать активных движе-

Рис. 96. Пассивные движения с поддержкой ноги гамаками.

ний в связи с нежелательностью сближения суставных по-

верхностей. Для больного вырабатывается определенный

двигательный режим - индивидуальная программа, в со-

ответствии с которой специальные упражнения повторя-

ются многократно на протяжении дня (через каждые

2 часа по 5-8-10 минут). Упражнения производятся в

медленном темпе, в максимально возможном объеме. Па-

раллельно с приведенной группой специальных упражне-

ний больные выполняют активные движения в голеностоп-

ном суставе больной ноги, в суставах симметричной ниж-

ней конечности, а также общеукрепляющие упражнения.

Результат, достигнутый лечебной гимнастикой, закрепля-

ется лечением положением - оперированную конечность

фиксируют на непродолжительное время после каждого

сеанса движений в положении максимального сгибания

или разгибания. На протяжении второго месяца (через

5-6 недель после операции) комплекс упражнений допол-

няют активными облегченными движениями в тазобедрен-

ном суставе, которые производятся в условиях расслабле-

ния мышц. Наиболее показанными физическими упражне-

ниями являются маховые движения оперированной ко-

нечностью в положении стоя на здоровой ноге (при этом

под здоровую ногу подкладывают подставку высотой 5-

7 см) и с опорой больной ноги на полированную панель.

При маховых движениях хорошо расслабляются мышцы,

создается диастаз между суставными поверхностями, об-

легчается нагрузка на мышцы в связи с укорочением плеча

костного рычага, при посредстве которого осуществляется

движение в данном суставе, и инерцией, возникающей при

движении. Хорошие условия для облегчения движений и

расслабления мышц создаются при опоре ноги на полиро-

ванную пластмассовую панель. Снижению трения помо-

гает использование роликовой тележки (см. приложение),

помещаемой под стопу. Дальнейшему увеличению разма-

ха движений в суставе помогают упражнения с помощью

блоковой установки, укрепленной на постели больного и на

специальном <функциональном столе> (рис. 97), благодаря

возможности уравновесить вес конечности правильно по-

добранным грузом (в среднем 2-4 кг). Маховые движения

больной ногой в положении стоя на здоровой могут быть

усилены за счет манжеты с грузом, укрепленной в нижней

трети голени. Для выключения покачиваний таза, компен-

сирующих недостаточный объем движений в тазобедрен-

ном суставе, может быть использован при положении

больного лежа пояс, фиксирующий таз, а при положении

стоя - <фиксатор таза> (аппарат, предложенный методи-

стом Е. А. Ягудиной).

Большую роль на данном этапе лечения играют физи-

ческие упражнения в условиях водной среды - ванны,

бассейна. Выполнение маховых движений в воде может

сочетаться с легким вытяжением нижней конечности с по-

мощью груза (1-2 кг) в виде манжеты (см. приложе-

ние) , укрепленной в нижней трети голени.

При наличии у больного удовлетворительного размаха

движений в суставе (через 2-2^2 месяца после операции)

приступают к укреплению мышц нижних конечностей,

что является вместе с тем подготовкой к ходьбе. С этой

целью упражнения совершаются выпрямленной ногой

(вначале с помощью методиста) и должны сопровождаться

попыткой больного удержать ее на весу. Для укрепления

различных мышечных групп тазового пояса и бедра подоб-

ные физические упражнения производятся из различных

исходных положений - лежа на спине, на животе, на боку,

стоя на здоровой ноге с противодействием и отягощением

Рис. 97. Разгибание в тазобедренном суставе, облегчаемое тягой

груза.

грузом. В этом периоде показан также массаж мышц спи-

ны, бедра, ягодичных мышц с использованием приемов,

повышающих сократительную способность и тонус мышц

(разминание, поколачивание).

Обучение больного ходьбе, вначале с частичной нагруз-

'кой на оперированную ногу, производится в поздние сроки

(через 4-6 месяцев после операции). Преждевременная

ранняя нагрузка на ноги может повести к травматизации

сустава и стойким болям, затрудняющим дальнейшее вос-

становление опорной функции. Снижение нагрузки на

нижние конечности при ходьбе может быть достигнуто с

помощью специального приспособления для .обучения

ходьбе-двойных поручней с возможностью поддержки

больного с помощью лямочного подвесного устройства

конструкции ЦИТО,

Для закрепления и улучшения функционального ре

зультата больной должен длительное время (не менее го-

да) пользоваться лечебной гимнастикой (общеукрепляю-

щие и специальные упражнения) и массажем. Учитывая

особенно большое значение> активных облегченных упраж-

нений для восстановления движений в тазобедренном су-

ставе, приводим группу специальных упражнений, приме-^

няемых на протяжении второго месяца после операци" *

(рис. 98, а-е).

Специальные упражнения облегченного характера

применяемые после аргропластики тазобедренного сус

1-е упражнение. И. п. - лежа на спине. Активное от-

ведение и приведение бедра по плоскости из пластмассы

(рис. 98, а).

2-е упражнение. И. п. - лежа на спине. Сгибание и раз-

гибание в тазобедренном суставе с самопомощью (исполь-

зуется подставка под стопу со шнурами) (рис. 98, б).

3-е упражнение. И. п. - лежа на спине, стопа опирает-

ся на роликовую тележку. Свободные движения ногой во

фронтальной и (при возможности сгибания ноги в колен-

ном суставе) в сагиттальной плоскости (рис. 98, в).

4-е упражнение. И. п. - стоя с подставкой под здоро-

вую ногу. Маховые движения оперированной ногой (рис.

98, г).

5-е упражнение. И. п. - стоя, слегка опираясь стопой

больной ноги на полированную поверхность из пластмас-

сы. Круговые движения ногой внутрь и наружу (рис.

98, Д).

6-е упражнение. И. п. - стоя с подставкой под здоро-

вую ногу. Перекатывание легкого мяча (волейбольного)

вперед и назад носком больной ноги (рис. 98, е).

При болезни Бехтерева, кроме артропластики, предпри-

нимается также другое оперативное вмешательство - э н-

допрот ези р ование-аллопластическая за-

мена головки бедра или всех элементов

сустава металлическим протезом (конструк-

ция Сиваша). Общие принципы восстайовительного лече-

ния при этой операции такие же, как при артропластике

тазобедренного сустава. Особенностью процесса восстанов-

ления функции сустава является меньшее число болевых

импульсов в связи с сужением рефлексогенной зоны, зави-

сящим от отсутствия капсулы сустава и суставных поверх-

344

Рис. 98. Группа специальных упражнений облегченного характера,

применяемых после артропластпкп тазобедренного сустава.

а - отведение ноги по пластмассовой панели; б - сгибание ноги с само-

помощью; в - отведение и приведение ноги с помощью роликовой тележ-

ки; г - маховые движения ногой; д - круговое движение ногой со сколь-

жением по листу винипласта; е - перекатывание мяча оперированной

ногой,

йостей. При эндойротезйровании рефлекторное найряЖё-

ние мышц, которое возникает в ответ на болевые ощуще-

ния, менее выражено. Это позволяет осуществить более

быстрый переход от одного этапа восстановительного лече-

ния к другому, меньшее значение приобретает вытяжение,

имеется возможность более раннего использования актив-

ных упражнений (С. Н. Маркин, 1963). Вместе с тем не-

обходимо тщательно дозировать нагрузку на мышечную

систему, постепенно увеличивая ее (учитывая значитель-

ное снижение функциональной способности мускулатуры,

связанное с длительным отсутствием движений в суставе).

Несоответствие величины функциональной нагрузки при

выполнении упражнений функциональным возможностям

мускулатуры нередко приводит к возникновению у боль-

ного мышечных болей, затрудняющих процесс дальнейше-

го восстановления движений в суставах нижних конеч-

ностей.

При эндопротезировании увеличение размаха движе-

ний в новообразованном металлическом суставе и укреп-

ление мышц оперированной нижней конечности могут

быть по времени сближены. Тем не менее, так же как при

артропластике, первый (более короткий) этап восстанови-

тельного лечения (10-14 дней) сводится к выполнению

только пассивных движений при расслабленных мышцах,

затем пассивных упражнений в сочетании с активными

облегченными упражнениями и в заключительном периоде

функционального лечения (на 2-4-м месяце) - упражне-

ний с обычной и дополнительной нагрузкой. Статическая

нагрузка на оперированную конечность допускается так-

дель). Обычно после операции эндопротезирования удов-

летворительный размах пассивных движений налаживает-

ся в сравнительно короткие сроки, в то время как активные

движения в оперированном суставе восстанавливаются

значительно медленно. В связи с этим необходимо создать

наиболее благоприятные условия для тренировки ослаб-

ленных мышц. Показаны массаж мышц тазового пояса

(ягодичных), бедра, движения в теплой воде в сочетании

с подводным массажем, использование физических упраж-

нений, облегчаемых уравновешиванием конечности грузом,

и т. д. Наряду с этим целесообразно применение элек-

тростимуляции и медикаментозных средств, повыша-

ющих функциональные возможности мышц (витамины,

АТФ).

^ТШЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ

^ЩТ РЕФОРМИРУЮЩИХ АРТРОЗАХ

" -)

' >1 . гонения физических упражнений

\ ^'.^ясервативном лечении

: . , '-./юлевания заключается в развитии деструк-

: '^-Чтивного процесса в хряще и кости, веду-

^

' ' .-киванию (деформации) сустава. Парад-

.^"^ожению хрящевого покрова сустава и

^ ^ости формируются костные разрастания. Забо-

ногда развивается шервично (чаще у лиц пожи-

- ..аста), иногда является следствием другого основ-

..-^це

сса (артрит, травма), изменившего статико-

. ^еские взаимоотношения между сочленяющимися

. гостями костей. В начале заболевания форма сус-

тавных поверхностей может не меняться. Наблюдается

незначительное ограничение движений в суставе в опреде-

ленном направлении (например, для деформирующего ар-

троза тазобедренного сустава характерно вначале ограни-

чение внутренней ротации и отведения бедра). Отмечают-

ся различной интенсивности болевые ощущения, чаще

утром. После выполнения движений болезненность снижа-

ется, объем движений увеличивается. В дальнейшем огра-

ничение подвижности нарастает, отмечаются боли в суста-

ве в момент нагрузки, давления на сустав. В силу утолще-

ния синовиальной оболочки, разволокнения хряща,

краевых костных разрастаний движения в суставе могут

полностью прекратиться из-за механических препятствий.

Особенно часто деформирующий процесс поражает тазо-

бедренные суставы - развивается клиническая картина

коксартроза.

Лечение начальных степеней болезни носит консерва-

тивный характер: применяются лечебная гимнастика

(ВошНе^, 1954; ВиЬо1в, 1964), массаж, физические упраж-

нения в воде, бальнеотерапия, разгрузка нижних конечно-

стей с помощью специальных аппаратов (РгапсШюп,