6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторные_методы_исследования_системы_гемостаза_и_диагностика

крови. Сериновые протеазы свертывающей системы обладают достаточно узкой специфичностью

âотношении белковых субстратов. Поэтому удалось синтезировать достаточно простые пептидысубстраты и присоединить к конечным аминокислотным группам этих пептидов различные красители. Когда синтетический пептид (названный хромогенным субстратом) взаимодействует со специфическим ферментом, краситель высвобождается, и его количество можно измерить фотометрически. Таким образом, с помощью хромогенных субстратов можно измерить активность многих протеаз, участвующих в свертывании крови.

Особенно часто этот метод применяется для определения активности антитромбина III. Следует помнить, что измерение амидолитической активности не является прямым измерением биологической активности факторов свертывания. Однако из-за простоты выполнения анализа амидолитические методы с применением хромогенных субстратов получили широкое применение

âлабораторно-диагностических исследованиях.

Для определения антитромбина III в плазме крови существует много различных методов, преимущественно основанных на применении хромогенных субстратов.

Система протеина С

Противосвертывающая система протеина С (протеин С, протеин S, тромбин, тромбомодулин, ингибитор протеина С) осуществляет важную функцию регуляции свертывающей активности плазмы крови. Действие системы направлено преимущественно на инактивацию ф. Va и ф. VIIIa, что приводит к ингибированию ф. Ха и тромбина, и к существенному удлинению времени свертывания. Ингибирование ф.Va и ф. VIIIa зависит от комплексирования с протеином S.

Протеин С - это профермент витамин К-зависимой протеиназы, активируется тромбином, реакция активации происходит на поверхности эндотелия, в ней принимает участие тромбомодулин. Концентрация протеина С в плазме крови составляет 4 мкг/мл, время полужизни - 8-10 ч, синтезируется в печени.

Протеин S, витамин К-зависимый протеин плазмы, не является зимогеном и функционирует как кофактор, повышая степень инактивации факторов Va и VIIIa. Концентрация протеина S в плазме составляет 20-25 мкг/мл, период полужизни - 42 ч. Врожденный дефицит протеина S характеризуется тромботическими проявлениями. Тромбомодулин является трансмембранным протеином, локализуется на поверхности эндотелия, обеспечивает тромборезистентность сосудистой стенки и несет ангтикоагулянтную функцию, являясь высокоаффинным рецептором тромбина. Тромбин, связанный тромбомодулином, имеет сниженные прокоагулянтные свойства, но способен активировать систему протеина С и систему фибринолиза.

Активация системы протеина С является важнейшим защитным механизмом в ответ на тромбогенный стимул.

Гетерозиготный дефицит протеина С встречается сравнительно часто (1 на 200-300 чел.) и проявляется венозными тромбозами. Более 50% генетических форм тромбофилии у пациентов

ñтромбозами обусловлено дефектами в системе протеина С.

Âорганизме активация системы протеина С осуществляется тромбином и фактором Ха, в условиях in vitro этот процесс происходит медленно, и для его усиления в тест-систему вносят специфический активатор ф. X. При смешивании исследуемой плазмы больного и плазмы, дефицитной по протеину С, увеличение времени свертывания будет пропорционально активности протеина С в плазме больного.

Нарушения в системе протеина С вызывают тромбозы различной локализации. Гомозиготная недостаточность протеина С приводит к развитию фульминантной пурпуры у детей (несовместимой

ñжизнью). Гетерозиготный дефицит протеина С или протеина S проявляется ранними тромбозами: инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, рецидивирующие тромбозы различной локализации и др. Кроме того, лечение тромбозов непрямыми антикоагулянтами (варфарином, пелентаном и др.) на фоне гетерозиготного дефицита протеина С может, с одной стороны, приводить к нарастанию клиники тромбозов, а с другой сопровождаться развитием острых некрозов кожных покровов различной локализации, так называемых “кумариновых некрозов”. Охарактеризована новая форма наследственной тромбофилии, в основе которой лежит наличие у пациентов так называемого ф. V (Leiden). Суть этой формы заключается в том, что фактор V (Leiden) (мутантный фактор V) обладает резистентностью к действию активированного протеина С, что приводит к повышению свертывания крови по внутреннему и внешнему механизмам и повышает частоту тромбозов периферических вен, инфарктов миокарда, тромбоэмболий легочной артерии, тромбозов вен сетчатки глаза и др.

Приобретенный дефицит протеина С наблюдается при: - печеночной недостаточности, - острых ДВС-синдромах, - септических состояниях.

21

Гепарин и гепаринотерапия

Гепарин - кислый мукополисахарид, вырабатываемый тучными клетками, является естественным противосвертывающим фактором. Относится к антикоагулянтам прямого действия, т. е. влияющим непосредственно на факторы свертывания (XII, XI, X, IX, VII и II). Гепарин применяют для профилактики и терапии различных тромбоэмболических заболеваний и их осложнений. Действие гепарина контролируют путем определения АЧТВ и тромбинового времени. После его введения наблюдаются значительное удлинение и АЧТВ и тромбинового времени.

Несмотря на широкое применение стандартного (нефракционированного) гепарина в клинической практике, у этого препарата имеется ряд существенных недостатков. Во-первых, это высокая степень связывания гепарина с белками плазмы и его быстрая инактивация эндотелиальными клетками и макрофагами. Во-вторых, имеет место относительная кратковременность действия гепарина, вследствие чего требуется постоянная внутривенная инфузия в течение суток (или многократные подкожные инъекции препарата). Кроме того, гепарин не обладает последействием, и после окончания его применения условия для образования тромба восстанавливаются. Возможна активация тромботического процесса, что выражается в увеличении числа эпизодов ишемии и развитии инфаркта миокарда.

Наличие нежелательных свойств у стандартного (нефракционированного) гепарина потребовало создания антикоагулянтов нового поколения. Таковыми стали синтезированные из нефракционированного гепарина препараты, именуемые низкомолекулярными гепаринами.

Низкомолекулярные гепарины получают путем деполимеризации стандартного гепарина. Низкомолекулярные гепарины тормозят каскад свертывания крови на более высокой ступени - на уровне ф. Ха. Однако они тормозят и образование некоторого количества тромбина, что связывают с наличием в них полисахаридных фрагментов с молекулярной массой выше 5 400 дальтон. Именно в содержании последних лежит основное различие между низкомолекулярными гепаринами разного производства. Уменьшение размеров молекул отразилось на особенностях фармакокинетики и фармакодинамики низкомолекулярных гепаринов. Группу низкомолекулярных гепаринов характеризует большая продолжительность биологической активности, что позволяет назначать препараты 1- 2 раза в сутки. Низкомолекулярные гепарины в значительно меньшей степени, чем обычный гепарин, связываются с белками плазмы и клетками эндотелия. Этим объясняют их высокую биодоступность (после глубокой подкожной инъекции > 90%, у стандартного гепарина - 15-20%). Клиренс препаратов более медленный и более равномерный, чем обычного гепарина. Низкомолекулярные гепарины характеризует более предсказуемая антикоагулирующая реакция на введенную дозу и соответственно при их применении требуется меньший лабораторный контроль. Важным преимуществом низкомолекулярных гепаринов перед стандартным гепарином является значительно меньшее влияние на тромбоциты и низкая частота развития тромбоцитопении.

При проведении гепаринотерапии необходим лабораторный контроль содержания гепарина в плазме крови пациента.

ФИБРИНОЛИЗ

Фибриновый сгусток, образовавшийся в результате свертывания крови, в дальнейшем подвергается лизису под влиянием ферментов фибринолитической системы крови. Фибринолитическая система включает 4 компонента: плазмин, его неактивный предшественник плазминоген, активатор плазминогена и ингибитор.

Фибринолиз может быть двух видов: первичный и вторичный. Первичный фибринолиз вызывается гиперплазминемией, наблюдающейся при поступлении в кровь больших количеств активаторов плазминогена. Вторичный фибринолиз развивается в ответ на внутрисосудистое свертывание крови, вызванное поступлением в кровоток тромбопластических веществ.

Определение фибринолитической активности крови имеет диагностическое и прогностическое значение при многих заболеваниях: циррозе печени, гепатите, лейкозе, серповидно клеточной анемии, тиреотоксическом зобе, при локальном фибринолизе при заболевании язвой желудка и 12-перстной кишки, при внутримозговых и субарахноидальных геморрагиях. Активация плазминогена может происходить по внешнему и внутреннему механизму. Основным активатором внешнего механизма является тканевый активатор и урокиназа, а внутренняя активация осуществляется преимущественно комплексом ф. ХIIа с калликреином (так называемый ХIIа-зависимый фибринолиз).

В свернувшейся крови здоровых лиц фибринолиз выражен слабо, что связано с высоким содержанием антиплазминов и других ингибиторов этого процесса. Учитывая это, фибринолитическую активность принято исследовать в эуглобулиновой фракции плазмы, в процессе получения которой фибриновый сгусток отделяют от ингибиторов фибринолиза. Эуглобулиновый лизис значительно ускоряется активаторами фибринолиза, например, каолином. В нормальной плазме здоровых лиц лизис эуглобулинового сгустка происходит в течение 5-12 мин, при патологии время лизиса значительно увеличивается. Нарушения ХIIа-зависимого

22

фибринолиза обусловлены изменением содержания и степени активации плазменных протеолитических систем свертывания. Метод чувствителен к различным патологическим изменениям, при развитии ДВС-синдрома данный вид фибринолиза угнетается уже на первой стадии.

После стабилизации фибрина, вместе с форменными элементами образующего первичный красный тромб, начинаются два основных процесса посткоагуляционной фазы — спонтанный фибринолиз и ретракция, приводящие в итоге к формированию полноценного окончательного тромба. В норме эти два процесса протекают параллельно. Физиологический спонтанный фибринолиз и ретракция способствуют уплотнению тромба и выполнению им гемостатических функций. В этом процессе активное участие принимают плазминовая (фибринолитическая) система и фибриназа (фактор ХIIIа). Спонтанный (естественный) фибринолиз отражает сложную реакцию между компонентами плазминовой системы и фибрином. Плазминовая система состоит из четыр¸х основных компонентов: плазминогена, плазмина (фибринолизина), активаторов проферментов фибринолиза и его ингибиторов. Нарушение соотношений компонентов плазминовой системы приводит к патологической активации фибринолиза.

Рисунок 2

Основные механизмы фибринолитической системы (А.А.Кишкун, 2007)

Плазминоген

Плазминоген - белок, широко распространенный в организме, максимальное его количество (0,2 мг/мл) находится в плазме крови в виде нескольких изоформ, различающихся составом и молекулярной массой. Концентрация плазминогена в крови может снижаться при заболеваниях почек, циррозе печени, фибринолитических кровотечениях и повышаться при злокачественных заболеваниях, туберкулезе и облучении рентгеновскими лучами. Молекула плазминогена представляет собой одну полипептидную цепь. При активации от молекулы плазминогена отщепляется два пептида и образуется молекула плазмина, состоящая из двух полипептидных цепей.

Плазминоген может активироваться до плазмина различными путями, наиболее важным из которых является активация природным тканевым активатором, который синтезируется и высвобождается эндотелиальными клетками. Активировать плазминоген могут такие внешние активаторы, как стрептокиназа из гемолитического стрептококка и урокиназа, природный активатор из почек.

23

Плазмин, активный фермент, принимающий участие как в первичном, так и во вторичном фибринолизе.

Антиплазминовым действием обладают антитромбин III, альфа-1-антитрипсин, альфа-2- антиплазмин, альфа-2-макроглобулин и др. Ингибиторы находятся в крови в избытке и способны образовывать обратимые комплексы с плазмином.

Потребление плазминогена наблюдается как при первичном, так и при вторичном фибринолизе. Вторичный фибринолиз, связанный с ДВС, является наиболее важной причиной потребления плазминогена. С другой стороны первичный фибринолиз, включающий только фибринолитический механизм, также вызывает быстрое потребление циркулирующего фермента.

Исследование плазминогена проводится при лечении больных с ДВС-синдромом, при диагностике тромбофилий, для контроля за лечением тромболитиками (при тромбозах, тромбоэмболиях, инфарктах).

Д-димеры

В процессе свертывания крови фибриноген под действием активированного тромбина преобразуется в фибрин. Мономеры фибрина полимеризуются и образуют растворимый гель фибрина, не сшитый ковалентными связями. Этот фибриновый гель затем под действием активированного тромбином ф. XIIIа претерпевает сшивку мономеров в нерастворимый фибриновый сгусток. При образовании этого сгустка активируется образование главного энзима, расщепляющего фибрин – плазмина.

И фибриноген, и фибрин под действием плазмина распадаются на продукты деградации, но только продукты деградации сшитого фибрина содержат Д-димеры. Поэтому Д-димеры являются специфическими маркерами фибринолиза.

Ñпомощью анализа Д-димера в крови врач может оценить, как проходит процесс образования

èраспада фибрина – тромбообразование и фибринолиз. Анализ Д-димера имеет значение при исследовании коагулограммы, поскольку Д-димер в крови образуется лишь при условии, что происходят оба процесса.

Исследование этого показателя свертываемости крови применяется в диагностике тромботических состояний, тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, ДВС-синдрома и при осложнениях беременности.

Норма Д-димера: < 248 нг/мл.

После 80 лет уровень Д-димера начинает повышаться.

При беременности Д-димер в крови постепенно повышается, в 3-4 раза превышая норму к концу срока. Еще большие значения Д-димера в крови означают осложнения беременности – гестоз, преэклампсия и наблюдаются у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышенный Д-димер характерен для массивных поражений тканей, обширных гематом, повышается вследствие хирургических вмешательств и может быть признаком серьезных заболеваний:

- тромбоз глубоких вен - ДВС-синдром

- легочная тромбоэмболия - инфекционные заболевания, сепсис

- онкологические заболевания - болезни печени

- ишемическая болезнь, сердечная недостаточность. Повышен также Д-димер после инфаркта миокарда.

МЕХАНИЗМЫ КРОВОТОЧИВОСТИ И ПОВЫШЕННОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ

Повышенную кровоточивость, которую называют геморрагическим синдромом, геморрагическим диатезом, геморрагической дискразией, можно разделить на следующие формы в зависимости от патогенетических механизмов развития:

-нарушения функции сосудистой стенки (сосудистые расстройства)

-нарушения тромбоцитов (количественные или качественные - функциональные)

-нарушения коагуляционного гемостаза.

Все эти расстройства могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. Нарушения функции сосудистой стенки достаточно редко приводят к геморрагическим

расстройствам. Врожденная телеангиоэктазия (синдром Rendu-Osler-Weber), патология соединительной ткани (синдром Ehlers-Danlos), ангиоматоз сетчатки (болезнь von Hippel-Lindau)

– достаточно редко встречающаяся патология. Чаще наблюдаются приобретенные нарушения

24

сосудов, они сопутствуют ревматизму, дефициту витамина С, синильной пурпуре, дегенеративным изменениям вследствие приема глюкокортикоидов.

Тромбоцитарные нарушения могут быть связаны как с изменением их количества, так и нарушением их функциональной активности. Нередко эти две причины наблюдаются одновременно.

Снижение числа тромбоцитов может быть следствием различных причин: как нарушением их продукции, так и с повышенным потреблением тромбоцитов. Клинически это может быть ассоциировано не только с геморрагическими, но и с тромботическими расстройствами (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура). Следует учитывать, что серьезные кровотечения, как правило, возникают при снижении содержания тромбоцитов менее 50х109/ë

Термин тромбоцитопатия ранее подразумевал наличие нарушений функции тромбоцитов при их нормальном количестве. Однако с такие расстройства могут наблюдаться и при тромбоцитопении, и при тромбоцитозе. Тромбоцитоз может наблюдаться как со склонностью к тромбозам, так и склонностью к кровоточивости, если имеется нарушение функциональной активности тромбоцитов. Врожденные тромбоцитопатии связаны с дефектами мембраны (синдром Bernard-Soulier, тромбастения Glanzmann), дефицитом пула хранения и аспирино-подобным дефектом (нарушения метаболизма арахидоновой кислоты). Приобретенные тромбоцитопатии могут проявляться при лекарственных воздействиях, уремии, системных гематологических расстройствах, аутоиммунных болезнях, заболеваниях печени.

Таким образом, перечень нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза обширен и весьма разнообразен. В то же время современные лабораторные методы позволяют объективно и достаточно полно оценить как количество, так и функцию тромбоцитов и выявить эти расстройства.

Нарушения коагуляционного гемостаза, вызывающие геморрагические проявления, как правило, связаны со снижением активности плазменных факторов свертывания.

Врожденные дефекты, многие из которых встречаются очень редко, определяются дефицитом одного (реже большего количества) фактора, функциональная недостаточность которого может быть связана как со снижением его продукции и концентрации в плазме, так и изменением его активности. В первом случае принято рассматривать тип I заболевания, а во втором – тип II.

Приобретенные нарушения касаются сразу нескольких факторов свертывания. К приобретенным дефектам можно отнести коагулопатию потребления при синдроме ДВС, гиперфибринолиз, нарушение синтеза факторов свертывания при заболеваниях печени, наличие антикоагулянтов и др.

Клинические проявления определяются тем, какие факторы свертывания затронуты. Нарушения факторов II, V, VII, VIII, IX, X, XI и XIII связаны с повышенной кровоточивостью. Тяжесть геморрагического синдрома зависит от того, какой именно дефект развивается, насколько снижена активность факторов свертывания.

Без признаков кровоточивости протекают нарушения ф. XII, прекаликреина и высокомолекулярного кининогена. Напротив, при дефиците ф. XII могут иметь место тромбозы, что связано со снижением активности фибринолиза. Дисфибриногенемия может быть ассоциирована как с геморрагическими, так и с тромботическими нарушениями. Дефицит альфа-2-антиплазмина также классифицируется как коагуляционное нарушение, хотя кровоточивость в этом случае связана не с нарушением свертывания крови, а с системой фибринолиза.

Наиболее ярким проявлением дефицита факторов свертывания является гемофилия А и В и болезнь Виллебранда.

Другие врожденные нарушения первичного или коагуляционного гемостаза насчитывают в мире всего несколько тысяч пациентов для каждого заболевания (дисфибриногенемия, диспротромбинемия и т.д.).

Приобретенные нарушения коагуляционного гемостаза, связанные с геморрагическими проявлениями, встречаются значительно чаще. Наиболее распространенной считается приобретенная тромбоцитопения, как самостоятельная, так и в сочетании с нарушениями плазменного звена гемостаза. Геморрагические проявления могут быть спровоцированы приемом лекарственных препаратов: оральные антикоагулянты, гепарины, фибринолитики, аспирин, цитостатики и др.

Подводя итог, позволим заметить, что геморрагические расстройства, особенно врожденные, являясь клинически тяжелыми, а иногда и жизненно опасными, встречаются не часто.

Значительно более распространены нарушения свертывания крови, связанные с повышенным тромбообразованием. Тромбообразование тесно связано с атеросклеротическим процессом и развитием острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта и ишемии нижних конечностей.

В настоящее время тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии имеет место у 5 000 000 людей в мире и регистрируется вновь у 150 человек на 100 000 населения в год. Очень высок риск послеоперационных тромбозов и тромбоэмболических осложнений в кардиохирургических клиниках и у урологических больных.

25

Наиболее частыми причинами развития ДВС – синдрома являются генерализованные бактериальные и вирусные инфекции, септические состояния, все виды шока, терминальные состояния, акушерская патология, острый внутрисосудистый гемолиз, травматический токсикоз.

ДВС – синдром может развиться при травматических хирургических вмешательствах, злокачественных опухолях, гемобластозах, ожогах, иммунных и иммунокомплексных заболеваниях, массивных трансфузиях и др.

Âзапуске патологических процессов при ДВС-синдроме внешний путь активации протромбина играет ведущую роль. Активизация контактных факторов при ДВС-синдроме приводит к гипотонии

èвазодилатации. Еще одним звеном развития патологического свертывания крови и особенно синдрома потребления является повреждение тромбоцитов и эритроцитов. Кислые фосфолипиды, в норме находящиеся на внутренней поверхности клеточной мембраны, являются важным фактором активации процессов свертывания крови. Их появление в циркулирующей крови в большом количестве приводит к значительному усилению процесса свертывания крови и потреблению прокоагулянтов.

Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему.

При замедленном токе крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя “сладжи” - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии “сладж”- феномена играют два взаимосвязанных явления - снижение скорости кровотока и увеличение вязкости крови. Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов.

Âответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы. На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.

Разными авторами предложены различные классификации фаз (стадий) в течении ДВСсиндрома, хотя в клинической практике синдром ДВС не всегда проявляется в такой четкой форме. Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания, меняются в зависимости от течения и стадии процесса.

По течению ДВС-синдром подразделяют на следующие клинические формы течения ДВС

– синдрома:

- острую (возникает внезапно и развивается в пределах нескольких часов до одних суток); - подострую (от одного до десяти дней); - рецидивирующую (отмечается волнообразное течение); - хроническую (латентную).

27

Анализ патологии у 19 507 пациентов, госпитализированных в многопрофильные клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в 1999-2001 гг., показал, что риск повышенного тромбообразования имел место более чем у 30% больных (Т.В. Вавилова, 2005).

Механизмы артериального и венозного тромбозов существенно отличаются. При артериальном тромбозе ведущую роль играют поражение сосудистой стенки, нарушение ее функциональных свойств и активация тромбоцитов. Нарушения сосудистой стенки (атеросклеротические поражения, изменения, связанные с диабетом, ревматические поражения, повреждения бактериями, вирусами, комплексами антиген-антитело) приводят к нарушению кровотока, снижению тромборезистентности сосудистой стенки, ведут к активации адгезии и агрегации тромбоцитов.

Тромбообразование в венозном русле связано с системной гиперкоагуляцией, недостаточностью противосвертывающих механизмов, замедлением кровотока. Системная гиперкоагуляция может развиваться на фоне тяжелых оперативных вмешательств, злокачественных новообразований, беременности, как результат приема эстрогенов и оральных контрацептивов.

Учитывая частоту сердечно-сосудистой патологии среди населения, важнейшее значение приобретает прогнозирование и диагностика гиперкоагуляционных нарушений в системе гемостаза.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ (ДВС)

ДВС – процесс усиленной внутрисосудистой коагуляции, при которой в крови присутствует значительное количество тромбина, вызывающего системную активацию и последующее потребление «факторов-субстратов», антикоагулянтов и тромбоцитов; имеется частичная обструкция наиболее мелких сосудов с ишемическими нарушениями в органах; обнаруживается реактивный фибринолиз и прижизненное диссеминированное микротромбообразование в системе микроциркуляции организма. ДВС является крайним проявлением активации системы гемостаза с включением всех его звеньев.

Комплекс клинических проявлений и изменение лабораторных показателей, возникающих при ДВС, обозначают как ДВС-синдром. Диагноз ДВС-синдрома выставляется клиницистами, а лабораторные исследования предоставляют им объективные данные о состоянии системы гемостаза. Если система гемостаза и организм в целом способны скомпенсировать действие инициаторов свертывания, то имеет место гиперкоагуляция и ограниченное тромбообразование, если развивается декомпенсация, то это состояние можно трактовать как ДВС-синдром.

ДВС-синдром возникает обычно в результате поступления в кровь или образования в ней веществ, запускающих процесс свертывания крови. Ведущим в генезе острого ДВС-синдрома является чрезмерная активация свертывающей системы крови и образование избытка тромбина, они сопровождаются потреблением тромбоцитов и факторов свертывания крови. Патогенез острого ДВС синдрома представлен на рис. 3.

Рисунок 3.

Патогенез острого ДВС синдрома (В.М. Городецкий, 2008)

26

Острая форма, включающая и молниеносную (катастрофическую) форму. Острый ДВСсиндром проявляется комплексом нарушений, включающим изменение микроциркуляции, повреждение сосудистой стенки, тромбоцитопению и тромбоцитопатию, анизоцитоз и гемолиз эритроцитов, нейтрофильную реакцию, гиперкоагуляцию и геморрагический синдром на фоне коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, нарушения в системах фибринолиза, антикоагулянтов, калликреин-кининовой и других протеолитических систем.

Фазы острого ДВС-синдрома:

I фаза – гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;

II фаза – коагулопатия и тромбоцитопатия потребления с активацией фибринолитической системы;

III фаза – генерализация фибринолиза, глубокая гипокоагуляция (вплоть до полного несвертывания крови);

IV фаза – восстановление или, при неблагоприятном течении, – фаза летальных исходов и осложнений.

Подострая форма ДВС-синдрома с длительным периодом гиперкоагуляции и/или гиперагрегации тромбоцитов. Подострый ДВС-синдром, характеризуется вялым, скорее хроническим течением, лабораторно проявляется тромбоцитопенией, нормальным или несколько удлиненным ПВ, укорочением АЧТВ, нормальным или несколько сниженным фибриногеном и повышением уровня в плазме продуктов деградации фибрина (ПДФ). Следует отметить, что фибриноген, как острофазный белок, при инфекционных и травматических формах ДВС может быть повышенным. Это состояние может приводить к тромбоэмболическим осложнениям, в том числе к тромбозам вен, артериальной тромбоэмболии. Кровоточивость встречается нечасто.

Волнообразное течение подострой формы ДВС-синдрома является основой для выделения некоторыми авторами рецидивирующей формы ДВС-синдрома.

Хроническая форма ДВС-синдрома. Для хронической формы ДВС-синдрома характерно постоянное, но менее сильное активирующее воздействие на систему гемостаза. Это обуславливает малую скорость генерации тромбина, тем не менее, достаточную для развития микроциркуляторных нарушений. Хроническая форма ДВС-синдрома наблюдается при хронических заболеваниях легких, почек, атеросклерозе, сахарном диабете, артериальной гипертензии и других заболеваниях.

Клиника ДВС – синдрома складывается из симптомов основного заболевания, послужившего причиной его развития, признаков гемокоагуляционного или смешанного шока (при острых формах), глубоких нарушений всех звеньев системы гемостаза, тромбозов, эмболий и геморрагий, гиповолемии и анемии, дисфункциональных и дистрофических изменений в органах, метаболических нарушений.

Тромбоэмболический синдром (локальный или распространенный) наблюдается при хроническом, подостром и остром ДВС – синдроме. Имеет место клиника венозных, артериальных тромбозов, обусловленных дефектами сосудистой стенки (атеросклероз, флебиты, трофические, инфекционно– токсические, иммуноаллергические поражения сосудов), тромбоэмболиями (чаще в бассейне легочной артерии с развитием инфаркт – пневмонии).

Геморрагические (локальные или распространенные) проявления возникают преимущественно в гипокоагуляционную фазу острого ДВС – синдрома. Локальные кровотечения обусловлены местными повреждениями или дисфункцией тканей (при травмах, хирургических вмешательствах, острых язвах желудочно – кишечного тракта, инфаркте почек, легких). Распространенные геморрагии, обусловленные общими нарушениями в системе ф. Хагемана, проявляются наличием гематом, петехиальных кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку, мозг, мозговые оболочки, сердце, перикард, легкие, плевру, брюшину, склеры глаз, а также – носовыми, желудочно – кишечными, почечными, печеночными и маточными кровотечениями.

Гемокоагуляционный шок, обусловленный блокадой микроциркуляции, гипоксией тканей, инкрецией токсичных продуктов протеолиза, трудно дифференцировать с другими видами шока. При подостром ДВС – синдроме на фоне изолированной или сочетанной подострой недостаточности внутренних органов нередко развиваются тромболитические осложнения. При хронической форме ДВС – синдрома, длящегося в отличие от острого неделями и месяцами, на первое место выступают нарушения функции отдельных органов, возможны тромбоэмболические осложнения. Латентный ДВС – синдром не имеет отчетливой клинической симптоматики.

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

Антифосфолипидный синдром (АФС), ранее определялся как невоспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием антифосфолипидных антител у пациентов с повторными артериальными или венозными тромбозами и повторными осложнениями беременности (определение Международным Обществом Тромбоза и Гемостаза; ISTH).

28

Выделяют два вида АФС: первичный и вторичный. Первичным обозначается АФС, который развивается у больных, не имеющих каких-либо иных известных аутоиммунных заболеваний. Вторичный АФС возникает на фоне других аутоиммунных заболеваний - чаще всего системной красной волчанки, реже – волчаночно-подобных, недифференцированных и смешанных заболеваний соединительной ткани, ревматоидного артрита, синдрома Шагрена, онкологических заболеваний (карциномы, лейкозы, миелопролиферативные заболевания) и некоторых других болезней.

И.Н. Бокарев и соавт. (2007) считают, что АФС - такой тромбофилический феномен, который характеризуется повышенной предрасположенностью к развитию тромбозов и преждевременному окончанию беременности с гибелью плода. Предполагается ее наследуемый характер. Тромбозы проявляются нарушением кровотока как в венозных, так и в артериальных сосудах, а также и сосудах микроциркуляторного русла, что приводит к нарушению функции внутренних органов, а также повышенному риску развития преждевременного окончания беременности с гибелью плода. АФС диагностируют 2 методами:

1.Волчаночный антикоагулянт (ВА). Он должен выявляться в плазме не менее двух раз с интервалом не менее 12 недель в соответствии с рекомендациями ISTH.

2.Антикардиолипиновые антитела изотипов IgG или IgM в сыворотке или плазме в средних или высоких титрах (более 40 ед. IgM или IgG). Они так же должны выявляться не менее двух раз с интервалом не менее 12 недель с помощью стандартизованного метода иммуносорбционного связывания энзима (ELISA).

Достоверными клиническими признаками АФС считаются:

- сосудистые тромбозы, подтвержденные данными инструментального или гистологического исследования;

- один и более необъяснимых случаев смерти морфологически нормального плода на 10-й неделе нормальной беременности или позже, причем нормальная морфология плода должна быть документирована данными ультразвукового сканирования или непосредственным исследованием плода;

- один и более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода к 34-й неделе беременности или ранее вследствие тяжелой преэклампсии или эклампсии, или тяжелой плацентарной недостаточности;

- три и более необъяснимых последовательных аборта до 10-недельного срока беременности

ñпатологическими или анатомическими аномалиями у матери или гормональными нарушениями, причем хромосомные причины должны быть исключены у отца и матери.

- Лабораторными признаками АФС считаются:

- умеренный или высокий уровень антител к кардиолипину класса IgG и/или IgM в крови; - положительный результат исследования на наличие ВА.

Для постановки диагноза “антифосфолипидный синдром” необходимо сочетание одного клинического с одним лабораторным признаком (причем положительные результаты лабораторных тестов должны быть зарегистрированы, по меньшей мере, 2 раза с промежутком не менее 6 недель).

ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Исследование системы гемостаза необходимо проводить в следующих случаях:

-тромбозы – предположение о наличии тромбоза, выявление причин тромбоза;

-кровотечения – определение возможных причин и степень функциональных на-рушений;

-диагностика синдрома ДВС;

-лабораторный контроль терапии нарушений гемостатической функции (антикоагулянтная – антикоагулянтами прямого и непрямого действия, антиагрегантная, тромболитическая терапия)

èпрофилактического использования фармакологиче-ских средств;

-оценка допустимости оперативного вмешательства при выявлении нарушений в системе гемостаза.

Требования, предъявляемые к лабораторным тестам и их применению.

Тест должен иметь установленные: диагностическую значимость, чувствительность и специфичность, метод калибровки (стандартизации), систему контроля качества. Алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций должен строиться стандартно — от простого

êсложному, от оценочных методов к специальным.

Âоснове использования лабораторных исследований для диагностики нарушений системы гемостаза необходимо основываться на современных представлениях о механизмах свертывании крови:

29

-гемостаз обеспечивается взаимодействием клеток крови, стенки сосудов и плазменных факторов;

-активированные тромбоциты и мембраны поврежденных клеток участвуют в формировании теназного и протромбиназного комплексов, которые обеспечивают значительное ускорение процесса свертывания;

-внешний и внутренний пути активации неразрывно связаны друг с другом; ведущая роль в инициации свертывания принадлежит тканевому фактору (внешний путь);

-генерация тромбина является ключевой реакцией гемостаза;

-генерация тромбина происходит в два этапа — появление небольшого количества тромбина

âфазе инициации и «тромбиновый взрыв» в фазе распространения;

-в процессе активации свертывания крови и формирования фибринового сгустка в крови появляются молекулы, свидетельствующие об этих процессах — маркеры активации свертывания;

-одним из таких веществ является Д-димер – как маркер активации свертывания и лизиса перекрестно-сшитого фибрина. Д-димер — показатель гиперкоагуляции, которая в 40% случаев реализуется в венозный тромбоэмболизм.

Предложено достаточно много схем применения лабораторных тестов для оценки основных гемостатических функций. Мы считаем, что наиболее рациональны рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.В. Шмидта – Б.А. Кудряшова и Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики по лабораторным методам исследования системы гемостаза.

В то же время, с учетом состояния лабораторной службы во многих регионах России и некоторых практических соображений, считаем допустимым внести в эти рекомендации небольшие изменения, что будет оговорено и обосновано отдельно.

Предлагаемые тесты для скрининга системы гемокоагуляции:

-количество тромбоцитов;

-время кровотечения;

-протромбиновый тест;

- активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АЧТВ);

-фибриноген, определенный по методу Клаусса;

-D-димер;

-орто-фенантролиновый тест (растворимые фибрин-мономерные комплексы, РФМК). Тест имеет ряд недостатков, но в силу доступности и широкой распространенности может быть сохранен в рекомендациях;

-лизис эуглобулинов (он также не лишен недостатков, но может быть сохранен, так как других тестов для выявления гиперфибринолиза в настоящее время нет);

-время свертывания крови (этот тест не рекомендуется вышеуказанными Рекомендациями Ассоциаций, однако, учитывая быстроту и простоту его выполнения, может быть использован в клинической практике).

Следует отказаться, прежде всего, от таких тестов, как:

-время рекальцификации плазмы,

-толерантность плазмы к гепарину,

-тромботест,

-аутокоагуляционный тест,

-определение фибриногена по Рутберг,

-паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный, бета-нафтоловый),

из-за их меньшей чувствительности и специфичности, а так же отсутствия стандартизации. Эти тесты не удовлетворяют современным требованиям, предъявляемым к лабораторным тестам.

Алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций приведен в таблице 3.

30