3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия,_физиология_и_методы_исследования_ЛОР_органов (1)
.pdf7. |
Передняя |
► Осмотр |
пред- |
> |
|
Пред- |
> |
|
Гипе- |
|||
риноскопия |
дверия носа: |
боль- |
дверие |
сво- |
ремия |
|
ко- |
|||||
|
|
шим |
пальцем |
при- |
бодно. |
|
жи, |
|
маце- |
|||
|
|
поднимают |
|
кончик |
> |
|
Кожа |
рация. |
|
|||
|
|
носа, направляют пу- |
обычной ок- |
> |
|
|
Де- |
|||||
|
|
чок света и осматри- |
раски. |
|
формация |
|||||||
|
|
вают преддверие но- |
> |
Нижний |
нижнего |
|
||||||
|
|
са |
|
|
|
край перего- |
края |
пере- |
||||
|
|
|
|
|
|
родки |
носа |
городки |
но- |
|||
|
|
|
|
|
|
по |
средней |
са, крыльев |
||||
|
|
|
|
|
|
линии |
|
носа. |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> |
|
Пато- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
логические |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выделения. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> |
Воспа- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лительный |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфильтрат |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
преддверия |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
носа |
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
верхней |
гу- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бы. |
|
|
|
|
|
► Носовое |
зерка- |
Перего- |
> |
Искрив- |
||||||
|
|
ло берут в левую ру- |
родка |
носа |
ления, |
|
||||||
|
|
ку, тыльная поверх- |
по |
средней |
гребни |
но- |
||||||
|
|
ность |
ладони |
обра- |
линии, |
не- |
совой пере- |
|||||
|
|
щена в сторону паци- |
значитель- |
городки |
|
|||||||
|
|
ента, |
локоть |
левой |
ные |
искрив- |
препятст- |
|||||
|
|
руки опущен. |
|
ления, |
греб- |
вуют |
носо- |
|||||
|
|
► |
Правую |
руку |
ни |
не |
пре- |
вому |
дыха- |
|||
|
|
кладут |
на |
темя или |
пятствуют |
нию. |
|
|
||||
|
|
на лоб |
пациента, |
носовому |
>Уси- |
|
||||||
|
|
придавая |
|
голове |
дыханию. |
ленный |
со- |
|||||
|
|
нужное положение. |
Носовые |
судистый |
||||||||
|
|
► |
Носорасшири- |
ходы |
сво- |
рисунок пе- |
||||||
|
|
тель в сомкнутом ви- |
бодны, |
со- |
реднениж- |
|||||||
|
|
де осторожно вводят |
держат |
не- |
него |
края |
||||||
|
|
на 0,5 см в преддве- |
большое ко- |
перегород- |
||||||||
|
|
рие носа в плоскости |
личество но- |
ки. |
|
|
|
|||||
|
|
от нижне-внутреннего |
сового |
сек- |
|
|
|
|
||||
|
|
угла до крыла носа. |
рета. |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30
|
► Раскрывают но- |
Слизистая |
> |
|
Атро- |
|||
|
сорасширитель, |
|
оболочка |
фические |
||||
|
стараясь не соприка- |
влажная, ро- |
изменения |
|||||
|
саться со слизистой |
зовая. |
слизистой: |
|||||
|
носовой перегородки, |
> Носовые |
сухость, |
|
||||
|
т.к. она легко травми- |
раковины не |
корки, |
пер- |
||||
|
руется, |
расширение |
соприкаса- |
форация |
|
|||
|
преддверия произво- |
ются с носо- |
перегород- |
|||||
|
дится за счет под- |
вой перего- |
ки носа. |
|
||||
|
вижного крыла носа. |
родкой. |
> |
|
Пато- |
|||
|
► |
Осматривают |
После ане- |
логический |
||||
|
последовательно |
мизации но- |
секрет: |
|
||||
|
нижний, |
средний, |
совые рако- |
гной, |
слизь, |
|||
|
верхний носовые хо- |
вины замет- |
кровь. |
|
|
|||
|
ды, придавая голове |
но сокраща- |
> |
|
Отёч- |
|||
|
пациента прямое, не- |
ются |
ность, |
|
|
|||
|
сколько |
наклоненное |
|
бледность, |
||||
|
книзу и кверху поло- |
|
синюш- |
|
||||
|
жения |
|
|
|
ность |
сли- |
||
|
► После осмотра |
|
зистой обо- |
|||||
|
извлечь носовое зер- |
|
лочки, |
сла- |
||||
|
кало из полости носа, |
|
бая |
|
реак- |
|||
|
удерживая его слегка |
|
ция |
|
|
на |
||
|
разомкнутым. |
|
|
анемиза- |
||||
|
► |
Аналогичным |
|
цию. |
|
|
|
|
|
образом |
осматрива- |
|
> |
Гипер- |
|||
|
ют другую половину |
|
трофия, |
ат- |
||||
|
носа, носовой расши- |
|
рофия |
но- |
||||
|
ритель постоянно на- |
|
совых |
|
ра- |
|||
|
ходится в левой руке. |
|
ковин. |
|
|
|||
|
Примечания: |
|
|
> |
|
Ино- |
||
|
> При наличии жа- |
|
родное |
те- |
||||
|
лоб осмотр начинают |
|
ло. |
|
|
|
||
|
со здоровой или ме- |
|
> |
|
Пато- |
|||
|
нее болезненной сто- |
|
логические |
|||||
|
роны. |
|
|
|
образова- |
|||
|
> У маленьких де- |
|
ния |
(поли- |
||||
|
тей переднюю |
рино- |
|
пы, |
|
опу- |
||
|
скопию |
можно |
про- |
|
холь) |
|
|
|
|
вести ушной ворон- |
|
|
|
|
|
||
|
кой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
> При выраженном |
|
|
|
|
|
||
|
отёке слизистой |
|
|
|
|
|
|
31
|
оболочки |
носа необ- |
||||
|
ходимо |
|
провести |
|||
|
анемизацию |
(0,1 |
% |
|||
|
раствором нафтизина |
|||||
|
и др.,), очистить но- |
|||||
|
совые ходы, высмор- |
|||||
|
каться |
|
|
|
||
8. Задняя |
ри- |
► Объяснить |
па- |
|||
носкопия |
циенту как будет про- |
|||||
|
ходить |
процедура, |
||||
|
получить согласие на |
|||||
|
ее выполнение. |
|
||||
|
|
► Подогреть зер- |
||||
|
кало |
для |
задней |
|||
|
риноскопии |
до |
40- |
|||
|
45 ºС над спиртовкой |
|||||
|
или опусканием в го- |
|||||
|
рячую воду. |
|
|
|||
|
|
► Проверить тем- |
||||
|
пературу |
|
нагрева |
|||
|
зеркала касанием ко- |
|||||
|
жи |
тыльной |
поверх- |
|||
|
ности ладони врача |
|||||
|
или |
щеки |
пациента, |
|||
|
зеркало при осмотре |
|||||
|
не должно запотевать |
|||||
|
и быть слишком горя- |
|||||
|
чим, пациент не дол- |
|||||
|
жен |
испытывать |
не- |
|||
|
приятных |
ощущений |
||||
|
при введении зеркала |
вполость рта.
►Врач, удерживая шпатель в левой руке (большой палец находится на нижней поверхности шпателя, указательный и средний - на верхней), смещает язык книзу, слегка надавливая на его перед-
ние 2/3.
32
►Попросить пациента дышать через нос, не закрывая рта: при таком положении мягкое небо расслабляется.
►Рукоятку зеркала держат в правой руке, так, как ручку для письма.
►Вводят носоглоточное зеркало через рот за небную занавеску, зеркальной поверхностью кверху, фиксируя световой пучок на мягком небе.
> Чтобы не вызвать рвотный рефлекс – не касаться зеркалом и шпателем корня языка и задней стенки глотки.
► Сфокусировать |
> |
|
Свод |
> |
Хоаны |
|||||
свет |
|
на носоглоточ- |
носоглотки, |
не |
симмет- |
|||||
ном зеркале, осмот- |
хоаны |
сво- |
ричны, |
ги- |
||||||
реть задний край пе- |
боды. |
|
перплазия |
|||||||
регородки носа (сош- |
> |
Глоточ- |
задних кон- |
|||||||
ник), хоаны, задние |
ная |
и |
труб- |
цов |
носо- |
|||||
концы |
нижних |
и |
ные |
минда- |
вых |
рако- |
||||
средних носовых ра- |
лины |
|
не- |
вин. |
|
|||||
ковин, свод носоглот- |
больших. |
> |
Поли- |
|||||||
ки, |
устья |
слуховых |
размеров, не |
повидные и |
||||||
труб, |
|
глоточную |
и |
прикрывают |
др. |
разрас- |
||||
трубные миндалины. |
сошник. |
тания. |
|
|||||||
Примечание: |
|
> |
Задние |
> |
Гипер- |
|||||
> При повышенном |
концы |
носо- |
трофия |
но- |
||||||
глоточном |
рефлексе |
вых |
раковин |
соглоточ- |
||||||
перед |
процедурой |
розового |
ной |
минда- |
||||||
проводят |
эпимукоз- |
цвета, |
глад- |
лины. |
|
|||||
ную |
анестезию зад- |
кие, |
|
влаж- |
> |
Гипер- |
||||
ней |
|
стенки глотки |
ные. |
|
|
секреция |
||||
10 % аэрозолем |
|
|
|
|
слизи, |
|
33
|
|
лидокаина |
или |
сма- |
> |
Патоло- |
наличие |
|||||
|
|
зыванием 2 % р-ром |
гического |
гноя, |
корок, |
|||||||
|
|
дикаина. |
|
|
|
секрета нет. |
крови. |
|||||
|
|
> |
|
Исследование |
|
|
|
> |
Атро- |
|||
|
|
должно |
проводиться |
|
|
|
фические |
|||||
|
|
натощак. |
|
|
|
|
|
|
изменения |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слизистой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
носоглотки, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
задних кон- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цов |
носо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вых |
рако- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вин |
|
9. |
Завершение |
► Поместить |
ин- |
|
|
|
|
|
||||
процедуры |
струменты |
в |
лоток |
|
|
|
|
|
||||
|
|
для |
использованных |
|
|
|
|
|
||||
|
|
инструментов |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
► Вымыть руки |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
► Спросить паци- |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
ента о самочувствии |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
► Сделать запись |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
о результатах осмот- |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
ра. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
в настоящее время |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
широкое |
практиче- |
|
|
|
|
|
||||
|
|
ское |
|
применение |
|
|
|
|
|
|||
|
|
имеют |
эндоскопиче- |
|
|
|
|
|
||||
|
|
ские |
методы |
иссле- |
|
|
|
|
|
|||
|
|
дования |
носа |
и |
|
|
|
|
|
|||
|
|
п/пазух с помощью |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
ригидных и фиброво- |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
локонных |
оптических |
|
|
|
|
|
||||
|
|
риноскопов |
|
|
|
|
|
|
|
|||
10. |
Функцио- |
► |
|
Попеременно |
Носовое |
Отсутст- |
||||||
нальные исследо- |
закрывают |
одну |
по- |
дыхание |
с |
вие или за- |
||||||
вания: |
ловину |
носа |
прижа- |
обеих |
сто- |
труднение |
||||||
a) |
исследова- |
тием крыла к |
перего- |
рон |
свобод- |
носового |
||||||
ние дыхательной |
родке носа. Распу- |
ное |
|
|
дыхания с |
|||||||
функции носа |
шенную ватку подно- |
|
|
|
одной |
или |
||||||
|
|
сят к входу в нос, |
|
|
|
двух |
сто- |
|||||
|
|
просят |
пациента |
де- |
|
|
|
рон, перио- |
||||
|
|
лать короткий вдох и |
|
|
|
дически |
||||||
|
|
выдох, |
|
|
|
|
|
|
|
или |
|
34
|
по отклонению ватки |
|
постоянно |
||||
|
оценивается |
дыха- |
|
|
|||
|
тельная функция но- |
|
|
||||
|
са |
|
|
|
|
|
|
|
► |
Специальное |
|
|
|||
|
исследование |
прово- |
|
|
|||
|
дят |
методом |
риноп- |
|
|
||
|
невмометрии, |
осно- |
|
|
|||
|
ванной на измерении |
|
|
||||
|
водным |
манометром |
|
|
|||
|
давления |
в |
|
полости |
|
|
|
|
носа |
при |
принуди- |
|
|
||
|
тельной подаче и от- |
|
|
||||
|
сасывании |
|
воздуха |
|
|
||
|
или |
методом |
спиро- |
|
|
||
|
метрии, |
проводимой |
|
|
|||
|
через нос |
|
|
|
|
||
б) Исследова- |
> Объяснить паци- |
|
|
||||
ние обонятельной |
енту как будет проис- |
|
|
||||
функции (ольфак- |
ходить процедура. |
|
|
||||
тометрия) |
> |
Пациент должен |
|
|
|||
|
быть знаком с запа- |
|
|
||||
|
хами |
используемых |
|
|
|||
|
веществ |
и |
легко их |
|
|
||
|
переносить |
|
|
|
|
||
|
► |
|
Приготовить |
|
|
||
Подготовка к |
обонятельный набор: |
|
|
||||
процедуре |
флакон № 1: |
|
|
|
|||
|
0,5 % раствор уксус- |
|
|
||||
|
ной кислоты – слабый |
|
|
||||
|
запах; |
|
|
|
|
|
|
|
№ 2: |
|
|
|
|
|
|
|
чистый |
|
этиловый |
|
|
||
|
спирт – средний |
|
|
||||
|
запах; |
|
|
|
|
|
|
|
№ 3: |
|
|
|
|
|
|
|
настойка |
валерианы |
|
|
|||
|
– сильный запах; |
|
|
||||
|
№ 4: |
|
|
|
|
|
|
|
10 % нашатырный |
|
|
||||
|
спирт–ультрасильный |
|
|
||||
|
запах; |
|
|
|
|
|
35
|
№ 5: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контрольная |
ней- |
|
|
|
|
|
||
|
тральная |
жидкость |
|
|
|
|
|
||
|
(вода) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнение |
► Пациент должен |
> Пациент |
Наруше- |
||||||
процедуры |
освободить |
полость |
правильно |
ние |
обо- |
||||
|
носа от слизи, за- |
называет |
няния |
|
|||||
|
крыть одну половину |
запахи |
ве- |
|
|
|
|||
|
носа. |
|
|
|
ществ |
из |
Гипосмия |
||
|
► Открытый фла- |
флаконов |
~I степень: |
||||||
|
кон с пахучим веще- |
№1-№4, не- |
|
пациент |
|||||
|
ством поднести |
по- |
приятных |
не |
ощуща- |
||||
|
очередно |
к |
иссле- |
ощущений |
ет |
только |
|||
|
дуемой половине но- |
нет. |
|
слабый |
за- |
||||
|
са, начиная со слабо- |
> |
Наша- |
пах. |
|
||||
|
го запаха. |
|
|
тырный |
~II |
степень: |
|||
|
► Пациент делает |
спирт |
кроме |
Пациент не |
|||||
|
вдох и называет дан- |
раздражения |
различает |
||||||
|
ное вещество по за- |
обонятель- |
запахи |
|
|||||
|
паху |
|
|
|
ного тракта |
слабой |
и |
||
|
Примечание: |
|
может |
вы- |
средней |
||||
|
> Между исследо- |
звать |
реф- |
интенсив- |
|||||
|
ваниями |
делают |
пе- |
лекс |
трой- |
ности. |
|
||
|
рерыв на 1-2 минуты. |
ничного нер- |
~III |
сте- |
|||||
|
> Не допускать по- |
ва (чихание) |
пень: |
Па- |
|||||
|
падания |
пахучих |
ве- |
|
|
циент |
не |
||
|
ществ на руки врача. |
|
|
различает |
|||||
|
> Флакон с наша- |
|
|
слабые, |
|||||
|
тырным |
|
спиртом |
|
|
средние и |
|||
|
нельзя |
подносить |
|
|
сильные |
||||
|
вплотную |
к |
входу в |
|
|
запахи. |
|
||
|
нос из-за возможных |
|
|
|
~IV |
сте- |
|||
|
побочных |
|
реакций |
|
|
пень: |
Па- |
||
|
(ларингоспазм) |
|
|
|
циент |
раз- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
личает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
только |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ультра- |
||
|
|
|
|
|
|
|
сильные |
||
|
|
|
|
|
|
|
запахи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аносмия – |
||
|
|
|
|
|
|
|
полное |
от- |
|
|
|
|
|
|
|
|
сутствие |
||
|
|
|
|
|
|
|
обоняния. |
36
Патологические реакции на определённые запахи (тошнота, приступ бронхиальной астмы и т.д.)
► |
|
Специальные |
|
|
|||
исследования |
обоня- |
|
|
||||
тельной |
функции |
|
|
||||
проводятся |
методом |
|
|
||||
ольфактометрии |
с |
|
|
||||
дозированной |
пода- |
|
|
||||
чей различных паху- |
|
|
|||||
чих веществ (одори- |
|
|
|||||
векторов). |
|
|
|
|
|
||
К дополнительным |
|
|
|||||
специальным |
мето- |
|
|
||||
дам относится: |
|
|
|
||||
• |
Исследование |
В |
норме |
||||
транспортной |
функ- |
||||||
ции |
|
мерцательного |
краситель |
||||
эпителия по скорости |
появляется |
||||||
перемещения в носо- |
на |
задней |
|||||
глотку |
частиц |
крася- |
стенке глот- |
||||
щего |
|
|
вещества |
ки через 12- |
|||
(угольный |
порошок, |
13 минут |
|||||
метиленовый |
синий), |
|
|
||||
нанесенного |
|
на |
пе- |
|
|
||
редний отдел нижней |
|
|
|||||
носовой раковины. |
|
|
|
||||
• |
Применяются |
|
|
||||
также |
лабораторные |
|
|
||||
методики исследова- |
|
|
|||||
ния |
клеточного |
со- |
|
|
|||
става слизистой обо- |
|
|
|||||
лочки носа, |
носового |
|
|
||||
секрета, бактериоло- |
|
|
|||||
гические, |
|
|
|
|
|
37
|
цитологические |
ис- |
|
|
|
|
|
|
||
|
следования и др. |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
11. Рентгеноло- |
► Ознакомление с |
|
|
|
|
|
|
|||
гическое исследо- |
рентгенологическими |
|
|
|
|
|
|
|||
вание |
проекциями |
и |
мето- |
|
|
|
|
|
|
|
|
диками. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
► Освоение |
чте- |
|
|
|
|
|
|
||
|
ния рентгенограмм: |
Хорошо |
|
|
|
|||||
|
а) обзорная рент- |
|
|
|
||||||
|
генография |
носа и |
видны |
лоб- |
|
|
|
|||
|
околоносовых |
пазух |
ные, верхне- |
|
|
|
||||
|
в носоподбородочной |
челюстные, |
|
|
|
|||||
|
(затылочно- |
|
|
решетчатые |
|
|
|
|||
|
подбородочной) |
про- |
пазухи. |
|
|
|
|
|||
|
екции; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) носолобная (за- |
|
|
|
|
|
|
|||
|
тылочно-лобная) |
Лучше |
|
|
|
|
||||
|
проекция; |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
всего |
видны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лобные, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
верхнечелю- |
|
|
|
||
|
в) боковая (битем- |
стные |
и |
ре- |
|
|
|
|||
|
поральная) проекция; |
шетчатые |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
пазухи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лучше |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
видны |
лоб- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ные, |
клино- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
видные, |
ре- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шетчатые |
|
|
|
|
|
|
г) |
аксиальная |
пазухи; про- |
|
|
|
||||
|
(подбородочно - вер- |
екции |
их |
с |
|
|
|
|||
|
тикальная) проекция |
обеих |
сто- |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
рон |
накла- |
> |
Нару- |
||
|
|
|
|
|
дываются |
|
||||
|
|
|
|
|
|
пневматизашение |
|
|||
|
|
|
|
|
друг на дру- |
- |
||||
|
|
|
|
|
га. |
|
|
ции |
прояв- |
|
|
|
|
|
|
Хорошо |
ляется |
в |
|||
|
|
|
|
|
равномер- |
|
||||
|
|
|
|
|
дифферен- |
ном, присте- |
||||
|
|
|
|
|
цируются |
|
ночном, |
|
38
правая и левая фронтальные и клиновидные пазухи.
>В норме околоносовые пазухи равномерно пневматизированы, стенки четко выражены.
>Большой вариабельностью строения отличаются лобные пазухи, нередко они остаются недоразвитыми и могут отсутствовать.
>Нор-
мальная пневматизация пазух по контрастности сопоставима с тенью орбит.
неравномерным затемнением.
>Наличие экссудата часто определяется горизонтальным уровнем (гной, кровь).
>Отек
слизистой
оболочки пазух определяется мягкой тенью, повторяющей форму костных стенок.
>Округлые мягкотканые тени характерны для полипов, кист.
>Нечеткие затемнения пазух, деструкции стенок необходимо дифференцировать с новообразованиями.
>Контрастные тени могут указывать на инородное тело пазухи.
>Переломы костей
39