Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов нелеченных больных с симптомами, характерными для СН
Клиническое обследование, ЭКГ, рентгенография, эхокардиография
Натрийуретические гормоны
BNP <100 пг/мл |
|
BNP 100-400 пг/мл |
|
BNP > 400 пг/мл |
|||
NT-proBNP < 20 фмол/мл |
|
NT-proBNP 20-125 фмол/мл |
|
NT-proBNP >125 фмол/мл |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХСН |
|
Диагноз |
|
ХСН вероятна |
маловероятна |
|
не ясен |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Рекомендуемый алгоритм диагностики СН с СФВ ЛЖ
Данные диагностического обследования, позволяющие предполагать наличие у больного сердечной недостаточности
Диагностический алгоритм ХСН
Классификация ХСН ОССН 2002
|
Стадии ХСН |
|
Функциональные классы ХСН |
|
(могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую |
||
|
(могут ухудшаться, несмотря на лечение) |
||
|
|
сторону) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I ст |
Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. |
I ФК |
Ограничения физической активности отсутствуют: |
|
Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная |
|
привычная физическая активность не сопровождается |
|
недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. |
|
быстрой утомляемостью, появлением одышки или |
|
|
|
сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, |
|
|
|
но она может сопровождаться одышкой и/или |
|
|
|
замедленным восстановлением сил. |
IIА |
Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) |
II ФК |
Незначительное ограничение физической активности: в |
ст |
сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов |
|
покое симптомы отсутствуют, привычная физическая |
|
кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное |
|
активность сопровождается утомляемостью, одышкой |
|
ремоделирование сердца и сосудов. |
|
или сердцебиением. |
IIБст |
Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. |
III ФК |
Заметное ограничение физической активности: в покое |
|
Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах |
|
симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей |
|
кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование |
|
интенсивности по сравнению с привычными нагрузками |
|
сердца и сосудов. |
|
сопровождается появлением симптомов. |
III ст |
Конечная стадия поражения сердца. Выраженные |
IV |
Невозможность выполнить какую–либо физическую |
|
изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) |
ФК |
нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН |
|
структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, |
|
присутствуют в покое и усиливаются при минимальной |
|
сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия |
|
физической активности. |
|
ремоделирования органов. |
|
|
|
Пример: ХСН IIБ стадии, II ФК; ХСН II а стадии, IV ФК |
||
|
|
|
|
Определение дистанции шестиминутной ходьбы
Выраженность ХСН |
Дистанция 6-мин ходьбы (м) |
|
|
Нет ХСН |
>551 м |
|
|
I ФК ХСН |
426–550 м |
|
|
II ФК ХСН |
301–425 м |
|
|
III ФК ХСН |
151–300 м |
|
|
IV ФК ХСН |
<150 м |
|
|
Декомпенсация сердца является болезнью с крайне плохим
прогнозом и средняя продолжительность жизни больных не превышает 5 лет
Шесть целей при лечении ХСН
Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН]
Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]
Замедление прогрессирования болезни путем
защиты сердца и других органов–мишеней
(мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III]
Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]
Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III]
Улучшение прогноза [для стадий I–III]
ХСН – это системный процесс, при котором происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, печени, поджелудочной железы, сосудов, мышц, суставов, костей и т.д.
Шесть путей достижения поставленных целей при лечении
декомпенсации ХСН
Диета
Режим физической активности
Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН
Медикаментозная терапия
Электрофизиологические методы терапии
Хирургические, механические методы
лечения
…медикаментозное лечение представляет собой хотя и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке на четвертой позиции
Профилактика ХСН – лечение ГБ и ИБС
успешное лечение АГ – это наиболее эффективная
профилактика развития ХСН (уровень доказанности А)
Следует подчеркнуть, что не имеется данных о профилактике ХСН с помощью трех классов лекарств, наиболее часто применяемых для лечения стенокардии –
нитратов, БАБ и кальциевых антагонистов (класс рекомендаций III, уровень доказанности А).
В то же время имеются неопровержимые
доказательства предотвращения ХСН при применении различных иАПФ (уровень доказанности А). Это касается в первую очередь периндоприла, т. к. одной из конечных точек исследования EUROPA являлось предотвращение развития ХСН [34] (не одобрен FDI, т.к. имеется более эффективный иАПФ – квинаприл). Во вторую очередь рамиприла, т. к успешная профилактика ХСH в исследовании HOPE не предполагалась заранее
Роль статинов в профилактике ХСН
«Еще одним важнейшим средством профилактики ХСН у больных с различными формами ИБС являются
статины… Сегодня статины строго
рекомендуются в качестве профилактики ХСН у пациентов с
коронарной болезнью сердца (уровень доказанности А) и исследуются на предмет эффективности уже развившейся ХСН…»