ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
диагностика и лечение
Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН (третий пересмотр) 2009
Основания
Данные Российские рекомендации основываются на положениях Европейских рекомендаций (2005 и 2008 гг.),
рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2005 г.).
В дополнение учтены некоторые позиции Общества СН Америки (ОСНА) 2006 года, в частности, касающиеся организации процесса лечения больных ХСН.
Эпидемиология СН в Российской Федерации
в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III–IV ФК заболевания;
в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары больных.
У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и у 2/3 больных – с ИБС.
Более чем 55 % пациентов с очевидной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50 %) и число таких больных будет неуклонно увеличиваться
Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26–29 %, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН.
Терминология
Различают острую и хроническую СН.
|
– |
Под остройСН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием |
|
|
|
|
|
легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются |
|
|
следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ. |
|
– |
Чаще встречается хроническая формаСН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды |
|
|
|
|
|
обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН. |
|
|
Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике и лечению ХСН, определение которой приведено ниже. |
|
Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. |
|
|
|
|
|
– |
Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще |
|
|
оценивают по величине ФВ ЛЖ. |
|
– |
Однако значительная часть больных с СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ [10]. В таких случаях целесообразно говорить о |
|
|
СН с сохраненной систолической функцией (СН–ССФ). |
|
Патофизиология СН–ССФ, вероятно, гетерогенна. Более чем в 90 % случаев, особенно в |
|
|
|
старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД, СН– |
|
ССФ может быть обусловлена собственно диастолической дисфункцией[15], но |
|
у отдельных пациентов также быть связана с повышенной жесткостью артериального сосудистого русла. Наличие у больного с СН– |
|
ССФ подтвержденных объективными методами диастолических расстройств позволяет говорить о нем, как о больном с |
|
диастолической СН (ДСН), а при абсолютно нормальных показателях сократимости – как о больном с изолированной ДСН |
|
С патофизиологической точки зрения при повреждении миокарда нарушение диастолического |
|
|
|
расслабления обычно предшествует нарушению систолы, |
|
которое присоединяется позже, но именно появление (в дополнение к диастолическим |
|
расстройствам) систолической дисфункции часто манифестирует клиническую картину СН. |
Сердечная недостаточность с сохранной систолической функцией
Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть больных СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45–50%).
В таких случаях целесообразно говорить о СН с
сохраненной систолической функцией (СН–ССФ) или, что более правильно, о СН с сохраненной
ФВ ЛЖ (СН–СФВ ЛЖ).
Фазы
сердечного
цикла
Работа сердечной мышцы (желудочков) складывается из двух стадий. Каждая стадия состоит из двух периодов.
Систола и диастола
Систола желудочков - активная фаза изгнания крови.
Диастола желудочков - пассивная фаза
расслабления сердечной мышцы и заполнения желудочков кровью.
Недооценка всасывания
Важным гемодинамическим параметром сердца является допустимая вакууметрическая высота всасывания, характеризующая нормальные условия подхода крови к предсердиям и желудочкам. В силу разных причин, в том числе из-за сложности физического процесса, происходящего на всасывании сердца,
этому важнейшему параметру в клинике не уделяется должного внимания.
Большая часть неприятностей при при работе сердца (как это показала наша практика) связана с плохими условиями на всасывании и возникновением, как следствие этого, турбулентности (кавитации).
Турбулентность (кавитация) ведет к быстрому износу сердца или к его разрушению из-за вибрации (чаще всего клапанно-хордального аппарата). При появлении признаков неустойчивой работы сердца на это следует обратить внимание. Если вы обращаетесь за консультацией по работе сердца, вам следует внимательнейшим образом характеризовать всасывающую линию, учитывая, что на всасывающую способность сердца отрицательно влияют следующие факторы:
–агрегатное состояние крови;
–неплотности запорных элементов на всасывающей линии;
–малый диаметр и большая протяженность всасывающей линии;
–засорение всасывающей линии.
Теория насосов и сердце
Сердце может быть классифицировано как насосная станция, состоящая из двух насосов возвратно-поступательного действия (объемного типа).
В машиностроении к ним относят также поршневые, плунжерные, а также ротационные (шестеренчатые и винтовые) насосы
Вторую группу составляют динамические насосы