Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей по подходам к лечению антикоагулянтами у больных, которым требуются инвазивные вмешательства.
Высокий риск тромбоэмболических осложнений** Прекратить приём варфарина примерно за 4 суток до операции и
дождаться снижения МНО до почти нормальных значений. При снижении МНО (примерно за 2 суток до операции) начать вводить полную (лечебную) дозу НФГ или НМГ. При этом НФГ может использоваться в виде п/к инъекций (амбулаторно) или в/в (после госпитализации). В/в НФГ следует прекратить примерно за 5 часов до операции (ожидается, что во время вмешательства антикоагулянтное действие прекратится), п/к НФГ или НМГ – за 12-24 часа до операции (ожидается, что во время вмешательства антикоагулянтное действие будет очень слабым или прекратится).
Примечания. * – венозный тромбоз или лёгочная эмболия >3 месяцев назад, ФП без инсульта в анамнезе или других факторов риска артериальных тромбоэмболий, двустворчатый механический протез клапанов сердца в аортальной позиции;
** – например, венозный тромбоз или лёгочная эмболия в ближайшие 3 месяца, механический протез клапанов сердца в митральной позиции или старые модели клапанов (шариковые / каркасные).
Самостоятельное мониторирование МНО
Самостоятельное мониторирование возможно, если пациент способен выполнять необходимые тесты (или это может сделать его родственник). Важное значение имеет адекватное обучение и постоянный контакт с врачом. Приборы для самостоятельного мониторирования должны иметь адекватное качество и быть калиброванными.
Трепетание предсердий
Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа пациентов пожилого возраста. Он оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Следовательно, рекомендации по профилактике тромбоэмболий у пациентов с ТП и ФП одинаковые.
Риск кровотечений. Шкала HAS-BLED.
Обозначение |
Клиническая характеристика |
Присвоено |
|
баллов |
|||
|
|
||
H |
Артериальная гипертензия |
1 |
|
|
|
|
|
A |
Дисфункция почек и печени (по 1 баллу) |
1 или 2 |
|
|
|
|
|
S |
Инсульт |
1 |
|
|
|
|
|
B |
Кровотечение |
1 |
|
|
|
|
|
L |
Лабильное МНО |
1 |
|
|
|
|
|
E |
Возраст > 65 лет |
1 |
|
|
|
|
|
D |
Некоторые лекарства или алкоголь (по 1 баллу) |
1 или 2 |
|
|
|
|
|
|
|
Максимум 9 |
|
|
|
|
Высокий риск кровотечений при количестве баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3.
Альтернатива варфарину
Антитромботическая терапия
Присоединение аспирина к антагонисту витамина К не приводит к снижению риска инсульта или сосудистых осложнений (включая ИМ), но значительно увеличивает частоту кровотечений.
Рекомендации по профилактике тромбоэмболий при ФП
Если пациент отказывается от приема НА, или имеются очевидные противопоказания к их назначению (например, неспособность адекватно
контролировать антикоагуляцию), а риск IIA B кровотечений низкий, показана комбинированная терапия аспирином 75-100 мг и клопидогрелом 75 мг/сут.
Результаты исследования «ACTIVE A»: совокупная конечная точка (инсульты, ИМ, прочие эмболии, сердечно-сосудистая смертность)
Результаты исследования «ACTIVE A»: инсульты
Дабигатран
1.При низком риске кровотечений (индекс HAS-BLED 0-2) дабигатран 150 мг 2 раза в день.
2.При более высоком риске кровотечений (индекс HAS-BLED ≥ 3) дабигатран 110 мг 2 раза в день.
3.При наличии 1 неосновного клинически значимого ФР инсульта дабигатран 110 мг 2 раза в день.
RE-LY
(The Randomized Evaluation of Long-Term
Anticoagulation Therapy trial).
Дабигатран и профилактика инсультов
•Дабигатран 150 мг х 2 раза в день
–Эффективнее Варфарина предупреждает инсульты и системные тромбоэмболии при одинаковом риске больших кровотечений
•Дабигатран 110 мг 2 раза в день
–Не хуже Варфарина предупреждает инсульты и системные тромбоэмболии при меньшем риске больших кровотечений
•Не требует контроля степени антикоагуляции
•Мало взаимодействует с другими лекарствами
•1. Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 3. Blech S et al. Drug Metab Dispos 2008;36:386–99; 4. Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2008;28:47– 59; 5. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:285–95; 6. Stangier J et al. Br J Pharmacol 2007;64:292–303
RE-LY
(The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial).