Дозирование варфарина
•Стартовая доза 5 мг.
•При высокой опасности кровотечения, у пожилых (старше 75 лет), при тяжелой ХСН, заболеваниях печени, массе тела менее 60 кг
– 2,5 мг.
•Действие препарата – через 8-12 часов, максимум действия – через 72-96 часов, продолжительность действия – 2-5 дней.
Периодичность определения МНО
•1. Первое исследование МНО должно быть выполнено не позднее 36 часов от начала терапии (то есть после приема 2 доз препарата).
•2. Для амбулаторных пациентов при подборе дозы варфарина МНО определятся не реже одного раза в 3 дня.
•3. После получения двух последовательных значений МНО в терапевтическом интервале частота исследований снижается до 1 раза в неделю в течение 3 недель, а далее - 1 раз в месяц.
Принципы дозирования варфарина
•1. Вся суточная доза препарата принимается одномоментно в 17 – 19 часов.
•2. Для обеспечения стабильного эффекта могут быть использованы две стратегии назначения препарата: - фиксированная доза с чередованием по дням недели ( 2,5 мг
– 3,0 мг – 2,5 мг – 3,0 мг) или равные ежедневные дозы (2,75 мг – 2,75 мг – 2,75 мг).
•3. Если терапия варфарином следует за гепарином, то назначать препарат необходимо, сохраняя введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина до тех пор, пока не будет получено подряд два значения МНО в терапевтическом интервале, т.е. ≥2,0. Только тогда гепарин может быть отменен (сразу, без снижения дозы).
Принципы дозирования варфарина
•4. На 3-й день терапии (через 36 часов от приема начальной дозы) больные могут быть разделены на 3 группы:
•I группа – с ↑ чувствительностью к варфарину (быстро достигают терапевтич. значения МНО при стандартном начале терапии, часто дают чрезмерную гипокоагуляцию, имеют значит. и немотивир. колебания МНО в период поддерж. терапии, медленно восстанавливают свертывающую способность при отмене препарата или уменьшении дозы).
•II группа – с обычной чувствительностью к препарату (большая часть пациентов. Достигают терапевтич. значения МНО на 5-6 сутки, имеют предсказуемый ответ на > или < дозы, стабильны в период поддерж. дозы).
•III группа – со сниженной чувствительностью к варфарину (варфарин-резистентные. Медленное ↑ МНО, «ригидность» при попытке изменить дозу и быстрое восстановление после отмены препарата .
Алгоритмы подбора дозы варфарина
|
|
|
|
Степень гипокоагуляции и дозирование варфарина |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
От нач. |
Высокая чувствит-сть к |
Обычная чувствит-сть к |
Низкая чувствит-сть к |
||||||||
|
варфарину |
|
варфарину |
|
варфарину |
||||||
терапии |
|
|
|
||||||||
варф. |
МНО |
|
|
Дозы варф. |
МНО |
|
|
Дозы варф. |
МНО |
|
Дозы варф. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
День 1 |
|
|
|
5,0 мг |
|
|
|
5,0 мг |
|
|
121 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
День 2 |
Иссл. не |
|
|
5,0 мг |
Иссл. не |
|
|
5,0 мг |
Иссл. не |
|
5,0 мг |
|
проводится |
|
проводится |
|
проводится |
|
|||||
День 3 |
2,0-2,5 |
|
→ |
2,5 мг |
1,5-2,0 |
|
→ |
5,0-6,25 мг |
< 1,5 |
→ |
6,25 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>2,5 |
|
→ |
Отм. на 1 д., |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолж. с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дозы 2,5 мг |
|
|
|
|
|
|
|
День 5-6 |
2,0-3,0 |
|
→ |
1,25-2,5 мг |
1,5-2,0 |
|
→ |
6,25-7,5 мг |
< 1,5 |
→ |
7,5 мг |
|
>3,0 |
|
→ |
Отм. на 1 д., |
2,0-3,0 |
|
→ |
5,0-6,25 мг |
1,5-2,0 |
→ |
6,25-7,5 мг |
|
|
|
|
продолж. с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дозы 1,25 мг |
|
|
|
|
|
|
|
День 7-8 |
2,0-3,0 |
|
→ |
Сохранить |
1,5-2,0 |
|
→ |
7,5-8,75 мг |
< 1,5 |
→ |
7,5-10,0 мг |
|
|
|
|
дозу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,0-3,0 |
|
→ |
Сохр. дозу |
1,5-2,0 |
→ |
7,5-8,75 мг |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>3,0 |
|
→ |
Отменить на |
3,0-4,0 |
|
→ |
‹ дозу на 30% |
2,0-3,0 |
→ |
Сохр. дозу |
|
|
|
|
1 день, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>4,0 |
|
→ |
Отм. на 1 д., |
3,0-4,0 |
→ |
‹ дозу на 30% |
|
|
|
|
|
продолж. с |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
продолж. с |
|
|
|
|
|
|
|
|
дозы 1,25 мг |
|
|
|
>4,0 |
→ |
Отм. на 1 д., |
|
|
|
|
|
|
|
|
дозы на 30% |
||||
|
|
|
|
через день |
|
|
|
|
|
продолж. с |
|
|
|
|
|
|
|
|
‹ |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дозы на 30% ‹ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коррекция дозы варфарина в стабильном периоде
Если полученное значение МНО находится в интервале от 1,8 до 3,5 (при целевом МНО=2,0-3,0) или от 2,2 до 3,7 (при целевом МНО=2,5-3,5), а признаков кровотечения или тромбоза нет, то изменение дозы целесообразно только после повторного исследования через 3-4 дня.
Абсолютные противопоказания к назначению непрямых антикоагулянтов
•Продолжающееся кровотечение любой этиологии и с любой локализацией источника.
•Первые 4 недели после перенесенного геморрагического инсульта.
•Деменция и психотические состояния у пациентов, не находящихся под наблюдением.
Относительные противопоказания к назначению непрямых антикоагулянтов
•Первый триместр беременности (возм. развитие дефектов лицевой части черепа плода). С 36 недели беременности (возм. развития кровотечения в родах и послеродовом периоде, замена при необходимости на препараты гепарина).
•Тяжелые заболевания печени (с нарушением функций печени, в том числе цирроз).
•Перенесенный геморрагический инсульт в сроки › 4 недель.
•Желудочно-кишечные или урогенитальные кровотечения в течение последних 6 месяцев.
•Концентрация гемоглобина менее 70 г/л.
•Тяжелая ХПН (стабильная гиперазотемия).
•Неконтролируемая АГ (АД сист. >185).
•Регулярное употребление алкоголя или наркотиков.
•Другие ситуации, когда риск кровотечения выше, чем потенциальная клиническая выгода.
Оперативное вмешательство на фоне приема непрямых антикоагулянтов
•У пациентов с ФП, получающих варфарин, следует его отменить примерно за 5 дней до операции.
•Хирургические и диагностические процедуры, сопровождающиеся риском кровотечения, следует проводить на фоне субтерапевтической антикоагуляции (МНО < 1,5), не назначая гепарин, учитывая низкий риск тромбоэмболий в этот период.
•Лечение варфарином следует возобновить в обычной поддерживающей дозе (без ударной дозы) вечером в день операции (или на следующее утро) при условии адекватного гемостаза.
•Если операцию или вмешательство приходится проводить на фоне повышенного МНО (>1,5), возможно назначение витамина К (1-2 мг) внутрь в низкой дозе, чтобы нормализовать МНО.
•При лечении пациентов с искусственным клапаном сердца или ФП и высоким риском тромбоэмболий во время перерыва в лечении варфарином возможно применение НМГ или НФГ в терапевтических дозах.
Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей по подходам к лечению антикоагулянтами у больных, которым требуются инвазивные вмешательства.
Низкий риск тромбоэмболических осложнений* Прекратить приём варфарина примерно за 4 суток до операции и
дождаться снижения МНО до почти нормальных значений. В
периоперационный период возможно подкожное введение низкой дозы НФГ (5000 МЕ 2-3 р/сут) или НМГ, если операция сама по себе сопряжена с повышенным риском (венозного) тромбоза. После операции возобновить приём варфарина. Средний риск тромбоэмболических осложнений Прекратить приём варфарина примерно за 4 суток до операции и
дождаться снижения МНО до почти нормальных значений. За 2 суток до операции начать подкожно вводить профилактическую дозу НФГ (5000 МЕ 2-3 р/сут) или НМГ и продолжить ведение после операции. После операции возобновить варфарин. У некоторых больных можно рекомендовать более высокие дозы НФГ или полную (лечебную) дозу НМГ.