Ишемическая
болезнь сердца
Ишемия миокарда
Характеризуется кратковременным уменьшением 
кровоснабжением и преходящими нарушениями метаболизма
сердечной мышцы. В ишемизированном участке увеличивается 
длительность ТМПД и изменяется крутизна фазы 3 потенциала 
действия, что находит отражение на ЭКГ в виде изменения 
формы и полярности зубца Т. 
•Высокий Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии 
передней стенки, либо о
субэпикардиальной ишемии,
трансмуральной, или интрамуральной
ишемии задней стенки ЛЖ 
(встречается в норме у молодых
людей).
• Отрицательный коронарный Т в грудных отведениях свидетельствует
о наличии субэпикардиальной, 
трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки ЛЖ.
•Двухфазные (+- или -+) зубцы Т
обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.
Ишемическое повреждение
• |
Возникает при более длительном нарушении кровоснабжения |
|
миокарда. Характеризуется более выраженными (хотя и |
|
обратимыми) изменениями в миокарде в виде дистрофии |
|
мышечных волокон. |
• |
Нарушается процесс реполяризации, фаза 2 ТМПД (фаза «плато»), |
|
а также возбуждение мышечных волокон. |
• |
На ЭКГ характеризуется различными изменениями сегмента RS-T. |
•Подъем сегмента RS-T вверх в
грудных отведениях
свидетельствует о наличии 
субэпикардиального или 
трансмурального повреждения 
передней стенки левого 
желудочка. 
• 
Депрессия сегмента RS-T в 
грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах
передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка. 
Инфаркт миокарда
это ишемический некроз сердечной мышцы, вызванный острой тотальной или
субтотальной окклюзией одной из коронарных артерий.
• Зона некроза: патологический зубец Q (ширина более 0,03 с, амплитуда более 1/4 R), или комплекс QS. Инфаркты с наличием зубца Q или QS называются «Q- инфарктами», инфаркты без зубца Q (когда зона некроза небольшая по глубине и находится субэндокардиально или интрамурально) – «не Q-инфарктами».
• Зона повреждения (трансмуральной ишемии): резкий подъем сегмента ST над изолинией горизонтального, куполообразного характера или по типу «кошачьей
спинки». Подъем ST может достигать 10мм (1mV). При субэпикардиальном 
повреждении подъем ST менее выражен, чем при трансмуральном.
При субэндокардиальном повреждении отмечается горизонтальная или косонисходящая депрессия ST-интервала более 3-4мм.(0,3-0,4mV).
•Зона ишемии: субэндокардиальная ишемия представлена высоким, симметричным, заостренным зубцом Т, возникающим в первые минуты тяжелого
ангинозного приступа. Субэпикардиальная ишемия развивается вокруг зоны 
некроза и характеризуется глубоким отрицательным, симметричным, 
«коронарным» T.
Сравнительная характеристика «Q- инфарктов» и «не Q- инфарктов» |
||
|
Roberts, 1989 г. |
|
Критерии сравнения |
«Q- инфаркт» |
«не Q- инфаркт» |
Тромбоз корон. артерии |
Есть, с полной окклюзией |
Есть, с неполн. окклюзией |
Состояние коллатералей |
Неудовлетворительное |
Хорошее |
Размер инфаркта |
Крупно-очаговый или |
Интрамуральный |
|
трансмуральный |
(незавершенный) |
Ранняя летальность – 1мес. |
6-10% |
3-5% |
после даты инфаркта |
|
|
Поздняя летальность – 1год |
10-20% |
10-18% |
после даты инфаркта |
|
|
Повторный инфаркт |
10% |
до 30% |
Постинфарктная |
10-20% |
50% |
стенокардия |
|
|
«немые зоны» миокарда
• |
Базальные отделы передней межжелудочковой перегородки (инфарктов |
|
не бывает, т.к. этот отдел представлен только листками эндокарда |
|
(мембранозный отдел МЖП). |
• |
Инфаркт сосочковых мышц не отражается ни на ЭКГ, ни на ЭХО-КГ, |
|
если не произошло разрыва папилярной мышцы или прикрепляющихся к |
|
ней хорд митрального клапана. |
•Инфаркт предсердий плохо отражается на ЭКГ, т.к. электрический потенциал предсердий значительно меньше электрического потенциала желудочков.
• Инфаркты задне-боковой и боковой стенки ЛЖ до 30% не регистрируются на ЭКГ.
Стадии естественного течения инфаркта |
||||||
|
Продолжи |
миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Стадии |
тельност |
ЭКГ-проявления |
|
|||
|
ь |
|
|
|
|
|
|
|
Типичный признак – резкий подьем ST- |
||||
|
|
интервала, до 1mV над изолинией, |
||||
|
|
локально в 2-4 отведениях. ST сливается |
||||
|
|
с положительным высоким Т в единую |
||||
|
|
монофазную кривую. |
|
|||
|
от |
Наличие |
реципрокности: |
депрессия |
||
|
сегмента |
ST |
в |
отведениях, |
||
Острейша |
нескольки |
|||||
противолежащих подъему ST. Чем выше |
||||||
я |
х минут до |
|||||
подъем |
ST, тем |
глубже |
депрессия в |
|||
|
6 часов |
|||||
|
противолежащих отведениях. |
|||||
|
|
|||||
|
|
Инфаркты без зубца «Q» могут |
||||
|
|
сопровождаться как подъемом, так и |
||||
|
|
депрессией сегмента ST, но амплитуда |
||||
|
|
смещений ST не бывает такой значимой, |
||||
|
|
как при инфарктах с зубцом Q. |
||||
Острейшая стадия инфаркта миокарда
|
|
Появление патологического зубца Q более 0,03 сек., |
|||||||
|
|
глубиной больше 1/4 R или зубца QS в отведениях с |
|||||||
|
|
локальным подъемом ST. Инфаркты без зубца Q |
|||||||
|
|
либо не сопровождаются изменениями зубца R, |
|||||||
|
|
либо амплитуда R прогрессивно снижается в 2-3-х |
|||||||
|
|
последовательно идущих отведениях. |
|
|
|||||
|
|
Сохраняется монофазная кривая в первые 1-2 |
|||||||
|
|
суток, в дальнейшем зубец Т выделяется из |
|||||||
|
|
монофазной кривой, приобретая конфигурацию ( ) |
|||||||
|
|
с большей положительной фазой. В последующие 3- |
|||||||
|
от 6 |
4 дня зубец Т становится отрицательным. |
|
|
|||||
Остра |
часов |
Сохраняется |
реципрокность |
по |
сегменту |
ST |
и |
||
я |
до |
||||||||
появляется |
реципрокность |
по |
зубцу |
Q: |
в |
||||
|
7суток |
||||||||
|
отведениях, противолежащих |
патологическому |
Q, |
||||||
|
|
||||||||
|
|
повышается амплитуда R. |
|
|
|
|
|||
|
|
В первые 24 часа от начала инфаркта появляются |
|||||||
|
|
различные нарушения ритма и проводимости |
|||||||
|
|
(экстрасистолия, |
пароксизмы |
наджелудочкоых |
и |
||||
|
|
желудочковых |
|
тахикардий, |
фибрилляция |
||||
|
|
желудочков, АВ-блокада III ст., блокады ножек пучка |
|||||||
|
|
Гиса.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К концу острой стадии сегмент ST приближается к |
|||||||
|
|
изолинии. |
|
|
|
|
|
|
|