- •Острый коронарный синдром
- •Рекомендации по реваскуляризации миокарда
- •Классификация рекомендаций и уровень
- •R.Gorlin, V.Fuster,J.A.Ambrose - в 1986г.
- •Острый коронарный синдром – клиническое проявление ишемической болезни сердца (ИБС) в ее критической
- •Атеросклероз (сердечно- сосудистое заболевание) – это хроническое нарушение, развивающееся постепенно в течение жизни
- •АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ
- •КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
- •ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ
- •Классификация ОКС
- •ПРИЧИНЫ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
- •Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду
- •Клинические проявления ОКС
- •Типичные клинические симптомы ОКС
- •Атипичные клинические симптомы ОКС:
- •Вероятные причины подъема уровня тропонина
- •ШАГ 1 - ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА Пациент с подозрением на ОКС должен быть незамедлительно
- •ОКС. Практические подходы
- •ШАГ 2 – ПРОВЕРКА ДИАГНОЗА. ОЦЕНКА РИСКА
- •Оценка риска по Еuro GRACE risk SCORE
- •Рекомендации по диагнозу и стратификации риска (ESC, 2011)
- •ШАГ 3 – ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ
- •ОКС БП ST ( ESC/EACTS, 2010; * ESC, 2011)
- •Рекомендации по проведению реваскуляризации
- •Антитромбоцитарная терапия
- •Антикоагулянтная терапия при ОКС без подъема ST при реваскуляризации
- •Эноксапарин при ЧКВ в ранние сроки ОКС без ST
- •Гепарины при ОКС без ST на ЭКГ
- •Какой гепарин предпочесть при ОКС без ST?
- •Принципы проведения антикоагулянтной терапии в момент катетеризации
- •Низкий риск при ОКС БП ST
- •Особенности ведения больных острым коронарным синдромом со стойкими ST на ЭКГ
- •КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗНЫХ ТИПОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА (2007) Тип 1
- ••Большая часть больничной летальности приходится на первые 24-48 час, поэтому основные лечебные мероприятия
- •Рекомендации по проведению реперфузии у пациентов с
- •АЛГОРИТМ ОИМ СП ST
- •Изменения ЭКГ при остром ИМ СП ST (ЕОК,2012)
- •Атипичные проявления на ЭКГ(ЕОК, 2012)
- •Антитромбоцитарная терапия при ОКС с подъемом ST при реваскуляризации
- •Новые показания к тикагрелору
- •Целесообразность фибринолитической терапии
- •Условия проведения тромболитической терапии
- •Результаты КАГ при догоспитальном и госпитальном тромболизисе
- •Догоспитальный тромболизис - возможность прервать развитие ОИМ
- •Противопоказания к фибринолитикам (1)
- •Противопоказания к фибринолитикам (2)
- •НФГ и фибринолитическая терапия ИМ c ST
- •Недостатки фибринолитической терапии при ОИМ
- •Рекомендации по проведению ЧКВ у пациентов с
- •Инвазивная реканализация (ESC/EACTS, 2010; ESC, 2012)
- •ФАРМАКОИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ ИМ с ST
- •ЭКГ в 12-ти отведениях
- •Антикоагулянтная терапия при реваскуляризации ОКС с подъемом ST
- •Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии
- •Выбор метода реваскуляризации
- •Показания к проведению ургентного ЧКВ
- •Показания к отсроченному вмешательству по реваскуляризации миокарда (Interval – PCI)
- •Профилактика геморрагических осложнений
- •Противопоказания к гепарину
- •Предупреждение желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина
- •Устранение симптомов, и профилактика осложнений
- •Лечение ОКС. Обезболивание
- •Лечение ОКС. Кислород
- •Лечение ОКС. Бета-адреноблокаторы
- •Бета-адреноблокаторы при ИМ с ST
- •Бета-адреноблокаторы при инфаркте миокарда
- •Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда
- •ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда титрование доз
- •ИАПФ при инфаркте миокарда
- •Нитраты при острых коронарных синдромах
- •Что не следует рутинно использовать при обострении КБС?
- •Продолжительность ДПАТ
- •Программа долгосрочного наблюдения основывается на регулярной оценке имеющихся индивидуальных факторов риска и должна
- •БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
- •БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда
C первых суток |
Длительно |
Передний ИМ, ФВ <40%, |
Во всех |
Во всех |
застой в легких |
случаях |
случаях |
Если нет противопоказаний:
•сист. АД <100 или >30 мм Hg ниже исходного
•значимая почечная недостаточность
•двусторонний стеноз почечных артерий
•аллергия или непереносимость
•беременность
Класс I |
Класс II a |
Класс I |
доказанность высокая |
доказанность высокая |
доказанность высокая |
Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org
ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда титрование доз
Исследование |
Начало |
Препарат |
Режим |
ISIS-4 |
<24 ч |
Каптоприл |
• первоначально 6,25 мг |
|
|
|
• через 2 часа 12,5 мг |
|
|
|
• через 10-12 часов 25 мг |
|
|
|
• затем 50 мг 2 р/сут |
CCS-1 |
<36 ч |
Каптоприл |
• первоначально 6,25 мг |
|
|
|
• через 2 часа 12,5 мг |
|
|
|
• затем 12,5 мг 3 р/сут |
SMILE |
<24 ч |
Зофеноприл |
• первоначально 7,5 мг |
|
|
|
• через 12 ч 7,5 мг |
|
|
|
• затем удвоение дозы |
|
|
|
каждые 12 часов до 30 мг 2 |
|
|
|
р/сут |
N Engl J Med 1995; 332: 80-5. Circulation 1998; 97: 2202-12
ИАПФ при инфаркте миокарда
Возможности снижения смертности и частоты осложнений
Спервых суток на 4-6 нед
С3-16-х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ:
• преходящая или сохраняющаяся СН
• ФВ <40%,
• индекс сократимости ≤1,2
>1-3 месяцев после ИМ и не менее 4-5 лет у больных умеренного и высокого риска при отсутствии СН
и известной ФВ <40%
• Каптоприл
•Зофеноприл
•Каптоприл
•Рамиприл
•Эналаприл
•Рамиприл
• Периндоприл
50 мг 2 р/сут
30 мг 2 р/сут
50 мг 3 р/сут
5 мг 2 р/сут
20 мг 2 р/сут
10 мг 1 р/сут
8 мг 1 р/сут
Целевая доза
Нитраты при острых коронарных синдромах
Всем |
для устранения симптомов |
в первые |
• ишемия миокарда |
24-48 ч |
• острый застой в легких |
(и дольше ?) |
• необходимость контроля АД |
Нет противопоказаний
•сист. АД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
•ЧСС <50 и >100
•подозрение на ИМ правого желудочка
•<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила
Класс IIb |
• п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут |
целесообразность |
• в/в инфузия (5-200 мкг/мин; среднего АД |
малоочевидна |
на 10% у нормотоников, до 30% при |
|
гипертензии) |
|
• затем внутрь при сохранении ишемии |
Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org
Что не следует рутинно использовать при обострении КБС?
•лидокаин для профилактики желудочковых аритмий
•соли магния
•глюкозо-калиевую смесь с инсулином (“поляризующая” смесь)
•блокаторы кальциевых каналов
•в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии)
Продолжительность ДПАТ
После ЧКВ
1 месяц – после установки металлического стента по поводу стабильной стенокардии; 6 месяцев – после установки элютинг-стента у пациентов всех субпопуляций;
1 год – у всех пациентов после перенесенного ОКС, независимо от применяемого у них вмешательства по реваскуляризации миокарда
После АКШ
Пожизненно – аспирин 75-325 мг При непереносимости - клопидогрел
Программа долгосрочного наблюдения основывается на регулярной оценке имеющихся индивидуальных факторов риска и должна включать:
Полное клиническое и объективное обследование пациента |
I |
C |
Электрокардиографию |
I |
B |
Лабораторное обследование |
I |
B |
Определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1c) |
I |
A |
Оценка уровня физической активности (по данным анамнеза и нагрузочным тестам) |
I |
B |
Эхокардиография (непосредственно перед выполнением АКШ и после него) |
I |
C |
Эхокардиографию следует проводить непосредственно перед выполнением ЧКВ и после него |
IIa |
C |
При предоставлении консультаций относительно применяемых физических нагрузок |
I |
A |
необходимо предусмотреть ежедневное выполнение аэробных нагрузок умеренной |
|
|
интенсивности в течение не менее 30-60 минут в день |
|
|
Применение диеты и проведение тщательного контроля за массой тела необходимо, чтобы |
I |
B |
достичь и поддерживать следующие целевые значения показателей: индекс массы тела < 25 |
|
|
кг/м2; окружность талии – < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин |
|
|
Рекомендован следующий целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛ- |
I |
A |
ЛПНП) < 100 мг/дл (2.5 ммоль/л) |
|
|
У пациентов высокого риска рекомендовано достижение следующего целевого уровня |
I |
B |
холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛ-ЛПНП) < 70 мг/дл (2.0 ммоль/л) |
|
|
Рекомендовано внести такие изменения в образ жизни пациента и применять |
I |
A |
фармакотерапевтические средства, с достижением целевого уровня АД < 130/80 мм рт. ст. |
|
|
В ходе каждого визита пациента следует оценивать его отношение к табакокурению; настаивать |
I |
B |
на том, чтобы пациент бросил курить; также следует советовать ему избегать пассивного |
|
|
курения |
|
|
Показано проведение психологического скрининга на наличие стресса |
I |
C |