Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
6 курс / Кардиология / Острый коронарный синдром.ppt
Скачиваний:
2
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
2.33 Mб
Скачать

Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда

C первых суток

Длительно

Передний ИМ, ФВ <40%,

Во всех

Во всех

застой в легких

случаях

случаях

Если нет противопоказаний:

сист. АД <100 или >30 мм Hg ниже исходного

значимая почечная недостаточность

двусторонний стеноз почечных артерий

аллергия или непереносимость

беременность

Класс I

Класс II a

Класс I

доказанность высокая

доказанность высокая

доказанность высокая

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда титрование доз

Исследование

Начало

Препарат

Режим

ISIS-4

<24 ч

Каптоприл

• первоначально 6,25 мг

 

 

 

• через 2 часа 12,5 мг

 

 

 

• через 10-12 часов 25 мг

 

 

 

• затем 50 мг 2 р/сут

CCS-1

<36 ч

Каптоприл

• первоначально 6,25 мг

 

 

 

• через 2 часа 12,5 мг

 

 

 

• затем 12,5 мг 3 р/сут

SMILE

<24 ч

Зофеноприл

• первоначально 7,5 мг

 

 

 

• через 12 ч 7,5 мг

 

 

 

• затем удвоение дозы

 

 

 

каждые 12 часов до 30 мг 2

 

 

 

р/сут

N Engl J Med 1995; 332: 80-5. Circulation 1998; 97: 2202-12

ИАПФ при инфаркте миокарда

Возможности снижения смертности и частоты осложнений

Спервых суток на 4-6 нед

С3-16-х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ:

• преходящая или сохраняющаяся СН

• ФВ <40%,

• индекс сократимости ≤1,2

>1-3 месяцев после ИМ и не менее 4-5 лет у больных умеренного и высокого риска при отсутствии СН

и известной ФВ <40%

• Каптоприл

Зофеноприл

Каптоприл

Рамиприл

Эналаприл

Рамиприл

• Периндоприл

50 мг 2 р/сут

30 мг 2 р/сут

50 мг 3 р/сут

5 мг 2 р/сут

20 мг 2 р/сут

10 мг 1 р/сут

8 мг 1 р/сут

Целевая доза

Нитраты при острых коронарных синдромах

Всем

для устранения симптомов

в первые

• ишемия миокарда

24-48 ч

• острый застой в легких

(и дольше ?)

• необходимость контроля АД

Нет противопоказаний

сист. АД <90 или >30 мм Hg ниже исходного

ЧСС <50 и >100

подозрение на ИМ правого желудочка

<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила

Класс IIb

• п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут

целесообразность

• в/в инфузия (5-200 мкг/мин; среднего АД

малоочевидна

на 10% у нормотоников, до 30% при

 

гипертензии)

 

• затем внутрь при сохранении ишемии

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org

Что не следует рутинно использовать при обострении КБС?

лидокаин для профилактики желудочковых аритмий

соли магния

глюкозо-калиевую смесь с инсулином (“поляризующая” смесь)

блокаторы кальциевых каналов

в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии)

Продолжительность ДПАТ

После ЧКВ

1 месяц – после установки металлического стента по поводу стабильной стенокардии; 6 месяцев – после установки элютинг-стента у пациентов всех субпопуляций;

1 год – у всех пациентов после перенесенного ОКС, независимо от применяемого у них вмешательства по реваскуляризации миокарда

После АКШ

Пожизненно – аспирин 75-325 мг При непереносимости - клопидогрел

Программа долгосрочного наблюдения основывается на регулярной оценке имеющихся индивидуальных факторов риска и должна включать:

Полное клиническое и объективное обследование пациента

I

C

Электрокардиографию

I

B

Лабораторное обследование

I

B

Определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1c)

I

A

Оценка уровня физической активности (по данным анамнеза и нагрузочным тестам)

I

B

Эхокардиография (непосредственно перед выполнением АКШ и после него)

I

C

Эхокардиографию следует проводить непосредственно перед выполнением ЧКВ и после него

IIa

C

При предоставлении консультаций относительно применяемых физических нагрузок

I

A

необходимо предусмотреть ежедневное выполнение аэробных нагрузок умеренной

 

 

интенсивности в течение не менее 30-60 минут в день

 

 

Применение диеты и проведение тщательного контроля за массой тела необходимо, чтобы

I

B

достичь и поддерживать следующие целевые значения показателей: индекс массы тела < 25

 

 

кг/м2; окружность талии – < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин

 

 

Рекомендован следующий целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛ-

I

A

ЛПНП) < 100 мг/дл (2.5 ммоль/л)

 

 

У пациентов высокого риска рекомендовано достижение следующего целевого уровня

I

B

холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛ-ЛПНП) < 70 мг/дл (2.0 ммоль/л)

 

 

Рекомендовано внести такие изменения в образ жизни пациента и применять

I

A

фармакотерапевтические средства, с достижением целевого уровня АД < 130/80 мм рт. ст.

 

 

В ходе каждого визита пациента следует оценивать его отношение к табакокурению; настаивать

I

B

на том, чтобы пациент бросил курить; также следует советовать ему избегать пассивного

 

 

курения

 

 

Показано проведение психологического скрининга на наличие стресса

I

C

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !