Эноксапарин при ЧКВ в ранние сроки ОКС без ST
Использовать тот гепарин с которого начато лечение
Время после последней п/к инъекции эноксапарина 1 мг/кг
<8 ч |
8-12 ч |
ЧКВ без дополнительного |
В/в эноксапарин 0,3 мг/кг |
гепарина |
перед процедурой |
www.acc.org
Гепарины при ОКС без ST на ЭКГ
24-48 ч от боли
•п/к фондапаринукс
•п/к иъекции НМГ
•в/в инфузия НФГ
наблюдение 6-12 часов
Высокий риск |
Нет признаков высокого риска |
тромботических осложнений |
тромботических осложнений |
• ST |
• нет ST |
• сердечный тропонин |
• нормальный тропонин |
• … |
(двукратно с интервалом >6 часов) |
Введение от 2 до 8 суток |
Отмена гепарина |
(по решению врача) |
|
..
Какой гепарин предпочесть при ОКС без ST?
Фондапаринукс предпочтительнее эноксапарина и нефракционированного гепарина из за более благоприятного профиля эффективности / безопасности как при инвазивном, так и неинвазивном подходах
Класс I В Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010.
Класс I А Рекомендации ЕОК по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2011 года.
• у больных с риском от |
• приемлемо при ЧКВ , но |
среднего до высокого по |
непосредственно перед ангиопластикой |
шкале рисков GRACE |
требуется введение гепарина 85 МЕ/кг |
|
под контролем АВС (I В) |
• при риске кровотечений |
• не описаны случаи тромбоцитопении |
• с низким риском |
• наиболее очевидно при |
|
медикаментозном лечении в ранние |
|
сроки заболевания |
Принципы проведения антикоагулянтной терапии в момент катетеризации
•ESC/EACTS, 2010 - «Золотое правило» – продолжать начатую терапию и не переключаться с одного антитромбинового препарата на другой (за исключением случаев добавления НФГ к фондапаринуксу)
•ESC, 2011 - Переход на другой антикоагулянт во время стентирования категорически не рекомендуется (за исключением бивалирудина)
•Избегать одновременного назначения НФГ и НМГ
•Прекратить прием антитромбиновых средств после выполнения ЧКВ ((IIа С), за исключением некоторых клинических случаев (возникновение тромботического осложнения).
Низкий риск при ОКС БП ST
•нет повторных эпизодов ишемии
•нет повышенияй тропонина
•нет изменений ЭКГ
Консервативная
стратегия
Аспирин 150-300 мг разжевать (в/в, в свечах) Бета-адреноблокаторы, нитраты при показаниях
•фондапаринукс или НМГ
•Аспирин 75-100, клопидогрел 75 (12 месяцев), бета-адреноблокатор
•до выписки (I А) фондапаринукс / эноксапарин
перед выпиской стрест-тест, при выявлении стресс-индуцированная ишемии миокарда
плановая КАГ
Особенности ведения больных острым коронарным синдромом со стойкими ST на ЭКГ
пожилой возраст
СН по Kiillip II класс и более Гипотензия Тахикардия Передний ИМ
с 90% достоверностью определяют 30- дневную смертность.
(3 сосудистое поражение, длительный период ишемии или снижение кровотока по TIMI)
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗНЫХ ТИПОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА (2007) Тип 1
Спонтанный ИМ образуется в результате ишемии, вызванной первичными коронарными
событиями, например эрозия или разрыв / рассечение бляшки
Тип 2
Вторичный ИМ, образующийся из-за ишемии миокарда, вызванной либо возросшей потребностью в кислороде, либо сниженным уровнем снабжения кислородом, например спазмом венечной артерии, эмболией венечной артерии, анемией, аритмией, артериальной гипертонией
или гипотонией
Тип 3
ВСС, включающая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, и сопровождающуюся, по-видимому, новым подъемом сегмента ST или БЛНПГ, а также наличием свежего тромба в венечной артерии, доказанным результатами ангиографии и/или аутопсии. Однако смерть наступает до того, как появляется возможность собрать образцы
крови, или в то время, когда биохимические маркеры в крови еще не появились
Тип 4а
ИМ, ассоциированный с ЧКВ
Тип 4b
ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, подтвержденный результатами ангиографии или
аутопсии
Тип 5
ИМ, ассоциированный с АКШ
•Большая часть больничной летальности приходится на первые 24-48 час, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период
•Восстановление перфузии в течение первых 4-6 часов ОИМ способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и глобальной сократимости ЛЖ, снижению частоты больничных осложнений (СН, ТЭЛА, аритмий) и летальности
•Восстановление перфузии в течение 1-2 часов ОИМ особенно благоприятно
•Своевременная диагностика ИМ СП ST является ключевым фактором успешного лечения.
Рекомендации по проведению реперфузии у пациентов с |
Класс |
Уровень |
острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST |
|
|
(2010) |
|
|
Создание системы оказания неотложной помощи, предусматривающей |
I |
A |
диагностику на догоспитальном этапе и последующую срочную |
|
|
транспортировку в ближайшее лечебное учреждение, в котором имеются |
|
|
условия для проведения первичных ЧКВ |
|
|
Центры, в которых имеются условия для проведения первичного ЧКВ, 24 |
I |
A |
ч в сутки/7дней в неделю должны быть готовы начать выполнение |
|
|
первичного ЧКВ как можно раньше (в течение 60 мин от момента |
|
|
первичного обращения пациента) |
|
|
В ситуациях, когда требуется проведение фибринолизиса, он должен |
IIа |
A |
быть начат еще на догоспитальном этапе соответствующим образом |
|
|
оборудованной бригадой неотложной помощи, при этом должна быть |
|
|
введена полная доза препарата |
|
|
ЧКВ (первичное, неотложное или после введения фибринолитика) |
IIа |
В |
должно быть проведено исключительно на инфаркт-обуславливающем |
|
|
стенозе, за исключением ситуаций, когда у больного развился |
|
|
кардиогенный шок. |
|
|
В лечебных учреждениях, в которых имеются возможности для |
III |
А |
проведения первичного ЧКВ, следует избегать промежуточное |
|
|
поступления больных в отделение реанимации или блок интенсивного |
|
|
лечения |
|
|
Не рекомендуется проведение внутриаортальной баллонной |
III |
В |
контрпульсации у пациентов без гемодинамических нарушений |
|
|
АЛГОРИТМ ОИМ СП ST
Симптомы
Дверь
больницы
Доставка больного в Ангиографическую лабораторию при обоснованном диагнозе ОИМ СП ST, минуя приемное отделение/ОРИТ
подтверждение ИМ по ЭКГ, Эхо КГ, тропонин/МВ КФК ) не должно задерживать проведение
ургентной КАГ !
М |
Обследование |
||
а |
|||
|
|
||
к |
|
|
|
с |
|
|
|
и |
|
|
|
м |
|
|
|
у |
|
|
|
м |
|
||
|
2 |
Решение |
|
|
0 |
||
|
м |
Начало лечения |
|
|
и |
||
|
н |
|
|
Первичное ЧКВ
При неуспешном ТЛТ – неотложное ЧКВ
При успешном ТЛТ - ЧКВ (3-24
ч)фармакоинвазивная стратегия
При КШ – ВБКП и ЧКВ
Срочно 03 (диагностика, устранение боли, стратификация раннего риска 
развития острых осложнений, лечение - острая СН, КШ, ЖТ/ФЖ)
Догоспитальный тромболизис, если транспортировка займет более 30 мин от первого контакта с медицинским персоналом ПКМП Транспортировка в Центр с ангиографической установкой